耳鼻咽喉科の患者さんがクリニックを訪れる理由として多いのが.鼻血です。鼻血は攻撃的で止まらないため.再発しやすく.生活に大きな不便をきたすため.救急外来を受診する患者さんも少なくありません。次にいつ出血が起こるかわからないため.常にパニック状態に陥っている患者さんも少なくありません。特にリーダーとして働いている患者さんは.会議で発言することも多く.大事な場面で鼻血が出ると非常に恥ずかしい思いをします。また.学校に通っているお子さんも.授業中に出血すると.話を聞くのに支障をきたすことがあります。鼻血を出す子どもの割合は比較的多いので.鼻血に対する正しい理解と知識を持ち.万が一出た場合は遅滞なく治療を受けることが必要です。時には.鼻血が何らかの重大な病気のサインであることもあるので.真剣に考えなければならない。
それでは.一般的な鼻血の原因にはどのようなものがあるのでしょうか。教科書に載っている分類によると.大きく分けて2種類の原因があるようです。
I. 局所的な原因
1.外傷：最も多い。鼻副鼻腔の外傷や手術による鼻粘膜.血管の損傷.鼻を深く掘りすぎる.無理に鼻をかむ.空気圧の損傷.鼻カニューレも原因となります。
2.解剖学的異常：鼻中隔偏位は鼻の空気の流れに変化をもたらし.出血は偏位の凸側またはその近辺に起こることがあります。出血点が逸脱の後方にある場合.発見が容易ではなく.コントロールが難しいため.経鼻内視鏡検査に頼ることが多い。さまざまな原因で生じた鼻中隔穿孔は.その縁が侵食されドライクラストを形成するため.鼻出血を起こしやすいのです。
3.炎症性疾患。鼻腔や副鼻腔の様々な特異的.非特異的な感染症により.鼻粘膜のうっ血.乾燥.びらん.痂皮形成により.細菌の増殖.肉芽組織形成.血管の増加.脆弱化が起こり出血することがあります。
4.異物：小児や知的障害者に多く.鋭利な異物や化学物質などにより出血することがあります。また.異物周辺の炎症性変化や肉芽組織の形成により出血することもあります。
5.腫瘍。鼻腔.副鼻腔.上咽頭にできる良性・悪性の腫瘍が鼻出血の原因となります。早期の悪性腫瘍は.ほとんどが少量の出血を繰り返す症状として現れます。
6.動脈瘤。内頚動脈の硬膜外洞や海綿静脈洞にできた動脈瘤が破裂すると.致命的な鼻出血を起こすことがあります。この状況は比較的まれです。
全身的な原因
1.心血管系疾患：高血圧症.動脈硬化症.うっ血性心不全.肺性心疾患など。
2.血液成分の異常：白血病.再閉塞.血友病.多血症.人工心臓弁手術後.DIC.尿毒症.肝臓疾患.ビタミン不足.ヘパリン.アスピリン.ワルファリン.ポリオビル.クマリンなどの使用による凝固因子や血小板の質.量の異常などです。
3.遺伝性出血性毛細血管拡張症。血管壁に収縮成分がないため.出血後に自力で止血することが困難です。
4.その他：アルコール依存症.腸チフス.出血熱.百日咳.猩紅熱.鼻ジフテリア.マラリア.麻疹.インフルエンザ.リウマチ熱などの熱性感染症.毒性薬剤（重金属など）.内分泌障害（思春期の女性の月経時.また更年期や妊娠後期の鼻出血など）などがあげられる。
鼻漏の治療法
まず.原因と出血部位を特定する必要があり.原因の特定が一度で困難な場合は.できるだけ出血部位を見つけることが必要です。しかし.出血量が多い場合には止血が困難なことも多く.まずは止血のための救急栓が必要です。鼻漏は耳鼻咽喉科の救急疾患であり.受診時には患者さんや付き添いのご家族が非常に緊張していることが多いようです。医師として冷静に.心理的な治療で患者さんやご家族を慰めながら.鼻腔を診察して出血箇所を特定し.治療を行うことが必要です。診察は出血が基本的にコントロールされた後で構いませんので.出血の頻度と期間.過去に鼻出血の既往があるかどうか.促進因子はあるか.出血量はどうか.出血は鼻から先に出るのか口から吐き出すのか.などを聞いておくとよいでしょう。肝疾患.高血圧.糖尿病.心肺疾患.鼻や頭部・顔面の外傷手術歴の有無.家族歴の有無.抗凝固剤の長期使用の有無.有害物質への長期暴露歴の有無など。臨床観察によると.鼻出血の90％は鼻腔の前側.特に多くの血管が集まって網目状になっているプラウ部とも呼ばれる鼻中隔の下端から生じます。残りの10％は鼻中隔の後端や中下鼻腔からで.これには経鼻内視鏡や光ファイバー式鼻咽頭鏡の使用が必要になることが多いです。
出血部位を発見した次のステップは.いかにしてそれ以上の出血を避けるかである。初回の出血の場合.通常は前鼻孔に止血ガーゼを詰めることで問題が解決します。経験豊富な外科医であれば.ガーゼを鼻腔内に入れ.出血箇所を押さえるのにそれほど力は必要ありません。経験の浅い方は.乱暴な動きで痛みを感じ.結局うまく止血できないことがあります。しかし.再発した出血に対しては.この方法では完治しないことが多く.止血のための小手術が必要です。よく使われる方法は.焼灼術です。これには.化学焼灼.電気焼灼.レーザー焼灼.高周波焼灼.マイクロ波焼灼などがあります。術前に2％ブピバカインによる粘膜表面麻酔が必要である。一般的に使用される化学薬品は30～50％の硝酸銀または30％のトリクロロ酢酸である。出血部位を焼灼する前にその周辺を焼灼しておかないと.焼灼だけで出血することがある。この方法は.活発な出血にはほとんど効果がない。電気焼灼は焼灼深度のコントロールが難しく.粘膜潰瘍や鼻中隔穿孔の発生率が高く.痛みを伴うので.現在は控えめに使用されている。マイクロ波やレーザーはコントロールがしやすく.成績も良いので.近年多くの病院で広く使われています。近年の新技術はやはり—低温プラズマ高周波焼灼止血法で.完全な止血効果があり.操作も便利で.外来診療で行うことができる。長期抗凝固薬や血液成分の異常による鼻血も含まれます。高周波技術は粘膜への外傷が比較的少なく.回復が早いため.鼻出血の治療法として好まれています。この治療法では.しばしば止血スポンジによる鼻腔充填で傷口を圧迫し.抗生物質と抗生物質軟膏を適切に使用する必要があります。私はこれまで100例以上の様々な原因による鼻出血をこの方法で治療してきましたが.いずれも再発することなく完治させることができました。
下鼻道後段からの出血や中鼻道後端からの出血など.上記の方法でも鼻出血が完全に治らない患者さんも少なからずおり.他の止血法も検討する必要があります。適切な前鼻孔栓塞を行っても出血が続くものについては.出血部位が鼻腔後端からの可能性がある場合.後鼻孔栓塞を検討する必要があります。後鼻孔タンポナーデは.前鼻孔タンポナーデよりも患者さんにとって苦痛が大きいです。これは.前鼻孔を充血させながら.ガーゼ球を鼻咽頭に導入して鼻咽頭を充血させるからです。一般的な後鼻出血の場合.止血はより完全です。患者は手術後.鼻咽頭の異物感が大きく.食事に違和感を感じることがあります。一般的に.充填は48時間以上継続する必要があります。
まれに.上記の閉塞方法がすべて失敗し.出血が止まらない場合は.血管結紮術や動脈塞栓術を検討することがあります。ただし.手術前に出血源を正確に特定する必要があります。経鼻内視鏡手術の普及に伴い.経鼻内視鏡下で翼口蓋動脈の電気凝固を行うことも.一部の出血を伴う患者さんには非常に有効です。また.合併症も比較的まれです。動脈塞栓術は一般に推奨されず.効果は高いのですが.片麻痺.失語症.血液供給部の組織壊死などの重篤な合併症がコストに見合うものでないことが多いです。一方.血管結紮術は合併症の数が多くなります。そのため.現在では塞栓術や結紮術が臨床で用いられることはほとんどありません。全身疾患による鼻出血の場合は.全身疾患を同時に治療し.問題を根本的に解決する必要があります。腫瘍による鼻出血の場合は.腫瘍を切除する必要があります。また.40歳以上の成人の鼻血の場合.特に広東省など上咽頭癌の発生率が高い地域では.上咽頭癌を除外する必要があります。早期発見は良い治療効果につながる。
結論として.鼻出血が繰り返し起こる場合.特に成人の患者さんでは.やはり病院で念入りに検査し.大きな病気を排除する必要があります。小児では.プラウズ部からの鼻出血が主であり.親が過度に神経質になる必要はないことがほとんどです。ほとんどの鼻出血は簡単な手術や保存療法でより満足のいく治療が可能です。