鼻漏は一般的な臨床症状の一つで.鼻の病気や全身疾患によって引き起こされることがあります。鼻漏はほとんどが片側性ですが.まれに両側性鼻漏を起こすことがあります。出血量は様々で.軽症の場合は鼻水に血が混じる程度から重症の場合は出血性ショックとなり.鼻漏を繰り返すと貧血になることもあります。
原因
鼻漏の原因は様々で.鼻腔の病気によって起こるものと.鼻周囲や全身の病気によって誘発されるものがあります。
局所的な原因
(1)鼻腔内の傷害
(1)機械的外傷：外傷や鼻を掘るなど.鼻出血の原因としてよく知られているものです。
②空気的外傷：高高度飛行中や潜水中。
③放射線損傷：鼻粘膜のうっ血や浮腫が起こり.鼻出血も起こることがあります。
②鼻中隔逸脱症：主に骨稜や骨棘（瞬間隆起）付近や鼻中隔逸脱症の凸面付近に起こり.ここは粘膜が薄く.空気の流れの方向が変わるため.粘膜が乾燥し.血管が破れて出血する。鼻中隔穿孔の患者さんでは.穿孔端の粘膜の乾燥.びらん.乾燥が原因で.鼻出血が再発することがあります。
（3）鼻腔内の炎症。
①鼻の非特異的炎症：急性鼻副鼻腔炎.乾燥性鼻炎.萎縮性鼻炎などが鼻出血を起こしやすく.出血量は通常多くないです。
（2）特異的鼻炎：結核.ループス.梅毒.ハンセン病.ジフテリアなどの特異的感染症は.粘膜侵食.潰瘍.肉芽.鼻中隔穿孔などにより鼻出血を起こすことがあります。
（4）鼻腔・副鼻腔・上咽頭腫瘍：鼻出血を起こしやすいのは.鼻中隔血管腫.上咽頭線維血管腫瘍.出血性鼻ポリープ.鼻腔・副鼻腔の悪性腫瘍などです。少量の鼻出血や鼻水に血が混じるのは.悪性腫瘍の主な初期症状の一つです。
（5）鼻腔異物：小児に多く.ほとんどが片側の鼻出血です。鼻腔異物が長時間鼻腔内に留まるため.鼻粘膜が侵食され.出血することがあります。
全身的な原因
（1）出血性疾患や血液疾患（比較的まれ）。
（1）血管壁の構造・機能の欠陥疾患：遺伝性出血性毛細血管拡張症.ビタミンC欠乏症.アレルギー性紫斑病.薬剤性血管性紫斑病.感染性血管性紫斑病.血管偽血症など。
② 血小板数または機能障害性疾患：原発性血小板減少性紫斑病.種々の原因による二次性血小板減少症など。
③凝固因子障害：各種血友病.ビタミンK欠乏症など。
（4）血液自身の抗凝固作用が強すぎる：抗凝固剤の不適切な使用.血液循環中に抗フィブリノーゲンなどの抗凝固物質が存在する.あるいはびまん性血管内凝固などの線溶が過剰または促進されているなど。
（2）急性熱性感染症：喉頭蓋炎.インフルエンザ.出血熱.猩紅熱.マラリア.麻疹.腸チフスなど。多くは高熱.血管の毒性損傷.鼻粘膜のうっ血.腫脹.乾燥により.毛細血管が破裂して出血する。一般に出血量は少なく.ほとんどが発熱期に起こり.出血部位は鼻腔の前部に多く見られます。
（3）心血管系疾患。
①高血圧と動脈硬化：高血圧と動脈硬化は中高年の鼻漏の重要な原因であり.血管硬化がその病理的基盤となっています。特に便秘や無理な力.感情の高ぶりなどで血圧が上昇すると.鼻の血管が破れ.鼻血が出ることがあります。また.くしゃみ.咳.激しい鼻呼吸.鼻のマッサージなども.鼻出血を再発させ.コントロールしにくくする要因です。
（2）静脈圧の上昇：肺気腫.肺性心疾患.僧帽弁狭窄症.頸部または縦隔占拠病変などの疾患は上大静脈の高血圧を引き起こすことができ.これらの患者の鼻腔と鼻咽頭静脈はしばしば怒ってうっ滞.患者が激しく咳をしたり他のトリガーは.血管が破裂して出血し.出血部位は主に分布領域から後鼻孔鼻咽頭静脈に位置しています。
（4）その他の全身疾患：妊娠.閉経前.更年期は.毛細血管の脆弱性の増加に関連していると思われる鼻漏を引き起こす可能性があります。重篤な肝疾患の患者さんは.肝臓による凝固因子の合成障害により.鼻出血を起こすことがあります。また.尿毒症も鼻出血の原因となることがあります。鼻出血は.リウマチ熱の初期症状のひとつとなることがあります。
病態生理
鼻腔は血管が豊富であり.鼻漏は上記のすべての病因によって起こりうる。翼口蓋動脈.前中隔動脈.後中隔動脈.上唇動脈枝および口蓋大動脈の枝は前鼻中隔の下で吻合し.Little部位と呼ばれる網状動脈叢を形成し.これが最もよく見られる鼻出血の部位である。鼻静脈は鼻腔内で吻合して網状静脈叢を形成し.前鼻中隔の下にあるKirschner叢.下鼻道側壁の奥で上咽頭付近にあるWu叢は.いずれも鼻出血の好発部位である。
臨床症状
ほとんどの鼻出血は片側性ですが.両側性の場合もあります。間欠的な出血を繰り返す場合と.連続的な出血を繰り返す場合があります。出血量はさまざまで.軽いものでは鼻水が数滴.数ミリリットル.重いものでは数十.数百ミリリットルにもなり.出血性ショックに至ります。出血を繰り返すと.貧血になることもあります。少量の出血であれば.自力または自己圧迫で止血することもあります。
出血の多くは鼻中隔の下部の出血しやすい部位（Little’s area）で起こり.時にはジェット出血や脈打つ小動脈のような出血が見られることもあります。中高年の鼻出血は.高血圧や動脈硬化が関係していることが多く.出血部位は鼻腔の後方で.呉鼻から上咽頭静脈叢の下垂体後端付近と鼻中隔の後方の動脈に多くみられます。この部位からの出血は一般に激しく.なかなか止まらず.出血は急速に咽頭へ流れ込み.口から吐き出されることが多い。
局所的な疾患による鼻出血は.ほとんどが片方の鼻腔に起こりますが.全身的な疾患によるものは.両鼻腔に交互に.あるいは同時に出血することがあります。
診断方法
1.詳しい病歴と出血状況を聞き.鼻腔や隣接組織からの出血であることを確認し.喀血や嘔吐を除外する。
2.出血部位を判断し.前鼻鏡.経鼻内視鏡および/またはCT.MRI検査と組み合わせて.出現部位を決定する。
3.出血量が多く.血液疾患が疑われる患者には.血液ルーチン検査が必須です。抗凝固剤を使用している患者や凝固機能異常が疑われる患者には.凝固機能のチェックが必要です。
4.出血量を推定し.患者の現在の循環器系の状態や出血性ショックの有無を評価し.必要に応じて関連部署に相談する。出血量は.それぞれの出血状況やエピソード数.患者の血圧.脈拍.全身状態.検査項目などから総合的に判断する。出血量が500mlになると.めまい.口渇.脱力感.顔面蒼白などの症状が現れ.500~1000mlになると発汗.血圧低下.脈拍が速く弱くなり.収縮期血圧が80mmHg以下になると.血液量が約1/4失われたことになる。
5.全身疾患を診る。全身疾患を診る。
鑑別診断
喀血：喉頭.気管.気管支.肺から出血した後.口から喀血するもので.一般的に肺結核.気管支拡張症.肺癌.肺膿瘍.心臓病による肺うっ血が原因です。患者の過去の病歴.身体的徴候.補助的な検査に基づいて特定することができます。
血を吐くこと。吐血は.上部消化管出血の主な症状の一つです。大量の血を吐くと.口や鼻腔から血が噴出することがあり.消化器疾患の他の症状を伴うことが多く.一般検査で陽性反応が見られることもあり.特定することができます。
治療法
鼻漏は緊急事態であり.治療はまずバイタルサインを維持し.できるだけ早く止血し.原因を治療する必要があります。
一般的な治療：まず.緊張や恐怖を感じている患者や家族を慰めて落ち着かせ.精神的な要因で血圧が上昇して出血を悪化させないようにし.時間内に血圧や脈拍を測定し.必要に応じて水分補給をしてバイタルサインを安定させる。患者がショック状態にある場合は.ショックに対する応急処置を行う。病歴をとる際には.鼻腔のどちらから出血するか.出血の速さや量.過去に鼻出血を繰り返したことがあるか.今回の出血のきっかけはあるか.他に随伴症状はあるか.などを聞いておく。
出血箇所を見つける（重要なステップ）：特定の状況に応じて.鼻腔の局所的および一般的な検査を行います。鼻腔の診察時に鼻腔内の血栓を取り除き.1％エフェドリンとジカインを塗布して鼻腔粘膜を十分に収縮・麻酔し.正確に止血するために.できるだけ出血部位を探します。可能であれば.経鼻内視鏡下で出血部位を見つけ.止血治療を実施するのがベストです。
鼻腔内止血の方法
出血の優先順位.出血部位.出血量.病因によって.さまざまな止血方法が選択されます。
(1)指圧法。出血している鼻腔に空豆大の綿球を約1～37.5pxの深さで挿入し.鼻の脇腹を両側から指でつまんだり.鼻の出血側を鼻中隔に向かって約10～15分押したり.額や首の後ろに冷湿布をしながら上唇を指で横方向に押したりする方法である。この方法は.出血量が少なく.鼻腔の前部に出血がある患者さんに適しており.自宅で鼻出血がある患者さんは.この方法をとることができます。
（2）局所止血剤。鼻腔前部の軽い出血に適用され.この方法は簡単で使いやすく.患者さんの苦痛も少ないです。出血部には.綿状のタブレットに1％エフェドリン.1‰エピネフリン.トロンビン.雲南白玉粉などを浸し.鼻腔内に1～37.5px程度の深さで数分～数時間栓をして止血することが可能です。
（3）焼灼法：一般的に使用されるのは化学的焼灼と物理的焼灼（電気焼灼.レーザー焼灼.マイクロ波焼灼などを含む）である。鼻中隔の前下方にある出血は.鼻粘膜の十分な収縮と麻酔の後.出血部位がはっきりと見えるので.30～50％の硝酸銀または30％のトリクロロ酢酸に少し浸したロール綿で出血部位を焼灼し.局所的に白い膜が形成されるまで数分間出血部位に押し当てることができます。
（4）前鼻孔充填：前鼻の活動的な出血が激しい.または出血部位が明確でない場合に適用することができます。ワセリンオイルガーゼ前鼻孔充填は伝統的な止血方法で.ほとんどの鼻出血患者は充填後に出血を止めることができますが.少数の患者は充填を繰り返したり.さらに後鼻孔充填を必要とします。ワセリンオイルガーゼ前鼻孔タンポナーデは痛みが強く.再発しやすいため.多くの改良された方法などがあります。
①止血スリーブ充填：油や軟膏を塗った指スリーブを鼻腔に入れ.そのスリーブにガーゼストリップを充填する方法.この方法はガーゼストリップを充填・除去する際の痛みが少ないです。
②気嚢・水嚢圧迫止血法：ゴム膜でできた様々な形の止血用気嚢を鼻出血部位に置き.スリーブを膨らませたり水を入れたりして出血部を圧迫する方法です。
③その他の充填材による止血法：膨張スポンジ.止血スポンジ.ゼラチンスポンジ.アルギン酸カルシウム繊維など.鼻粘膜の拡散性・少量の出血に適し.止血効果がよく.痛みが少ないという利点がある。
（5）経鼻内視鏡的止血法。近年.経鼻内視鏡で出血部位を探り.電気凝固止血を行う方法が顕著な成果を上げ.広く普及しており.その効率は最大で90％以上とされています。石油ゼリーのガーゼ充填に比べ.鼻粘膜へのダメージが大幅に軽減され.患者さんの苦痛も少なくなります。
止血後の特別な処置が不要で.入院の必要もなく.合併症もほとんどありません。現在.当科では経鼻内視鏡的鼻腔止血術を長年行っており.止血効果は顕著で.患者さんの苦痛も少ないです。
(6)後鼻孔閉塞。前鼻孔を塞いでも出血が止まらず.咽頭へ逆流したり.反対側の鼻腔から噴出する場合は.後鼻孔を塞ぐ方法を選択する必要があります。
①後鼻孔充填：手術がより複雑で.患者がより苦しむ.通常は観察のために入院する必要があり.感染を防ぐために十分な抗生物質を与え.毎日軟口蓋と前鼻孔の発赤と腫れを確認し.患者の呼吸と食事を観察する必要がある.通常は3〜7日間充填することができます。
②気嚢または水嚢充填法：後鼻孔充填に通気管付き気嚢（フォーリーチューブ）を使用すると.患者の痛みを大幅に軽減できるだけでなく.合併症の発生を大幅に減少させることができます。患者はどのような姿勢でも取ることができ.操作が簡単で.止血が早く.患者の体へのダメージが少なく.治療効果が良い。
（7） 動脈塞栓術。デジタルシルエットアンギオグラフィ（DSA）技術を通じて.出血部位を特定し.その部位の血管を塞栓することができる。方法は.大腿動脈穿刺からカテーテルを挿入し.動脈幹に選択的に入れ.撮影を行い.外頸動脈の分岐を観察します。
動脈塞栓術は.制御不能な原発性鼻出血.外傷性鼻出血.内頚動脈-海綿静脈洞瘻.内頚動脈破裂.鼻咽頭線維血管出血に使用することができます。この方法は.出血部位と原因を直接示すことができ.止血効果も早く.治療時間も短縮されます。出血量の多い重症例では.デジタルシルエット血管造影による塞栓術が有効な救援策となります。しかし.鼻血に対する動脈塞栓術は.一定の設備と条件を必要とし.技術的な要求も高く.患者さんの負担も大きくなります。また.アレルギー体質の方.重度の動脈硬化症の方.肝・腎不全の方には禁忌とされており.適応を厳密に管理する必要があります。
(8)血管結紮術。現在.一般的に使用頻度は低く.重度の鼻漏に使用されることがほとんどです。
(9)鼻中隔手術：鼻中隔の前方下部にある小血管が拡張して起こる再発性鼻出血に対して.鼻中隔粘膜切開術が適用されます。局所麻酔のもと.鼻中隔の粘膜を引っ掻いて拡張した小血管網を破壊し.鼻出血の再発を予防する効果を発揮します。レーザーや高周波も拡張した小血管網を破壊するために使用することができます。鼻中隔偏位による鼻出血には.鼻中隔矯正術が有効です。
(10)その他の手術。鼻腔や副鼻腔の腫瘍による鼻出血では.腫瘍の性質や状況に応じて.まず止血するか.手術で腫瘍を取り除くか.放射線治療を行うか.頸部血管を結紮して止血します。
全身的な治療法
鼻出血の原因はさまざまであり.出血の程度もさまざまです。鼻出血の治療と管理は.鼻出血を止めるだけでなく.状態に応じて必要な全身の基本治療と特別治療を行うこと.すなわち止血期間中に原疾患の治療を積極的に行うことが大切です。
（1）出血の原因を突き止め.病因治療を行う。
(2)鼻出血の患者はすべて出血の有無を評価する必要があり.特に診察時に活発に出血している患者に対しては重要である。
(3)高齢者や出血量の多い患者では.出血性貧血.ショック.心筋障害の有無に注意し.速やかに治療すること。また.出血量の多い患者には.血液型検査や血液製剤の検査を行い.出血量に応じた水分補給や輸血などの治療を行うこと。高齢者の場合は.血栓症を防ぐため.血圧を急激に下げないようにする必要があります。
（4）鼻や後鼻孔の閉塞は酸素分圧を下げ.二酸化炭素分圧を上げるので.高齢者は心臓.肺.脳の働きに注意し.必要に応じて酸素を投与する必要があります。
（5）トロンビン.アミノグリコール酸.フェノルスルホンアミドなどの全身性止血剤の適切な適用。
(6)感情的緊張を有する患者には.適切な鎮静剤を適用することができる。
予防法
鼻漏を予防するために.以下の対策を講じる必要があります。
1. 室内は静かで清潔に保ち.温度は適温にする。部屋の空気は新鮮に保ち.窓をきちんと開けて換気し.温度は18～20℃に保つ。空気が乾燥しすぎると鼻血を誘発するため.空気湿度は60％以上にする必要があります。
2.高齢者はゆっくりと動き.咳を止めるために鼻をかまないようにすること。
3.食事は消化の良い柔らかいものを食べ.野菜や果物を多く食べ.辛いものや刺激の強い食事は避け.腸の動きをスムーズにし.便秘は下剤を飲めば良い。
4.老人性鼻炎の患者は.主に高血圧.冠状動脈性心臓病.気管支炎などを伴っています。
4.老人性鼻漏の患者は.主に高血圧.冠状動脈性心臓病.気管支炎などを伴う。
5.鼻漏の子供のために子供が鼻を掘る.鼻をこする.異物や粘膜の損傷につながる可能性があります他の悪い習慣を好奇心で配置を修正する必要があります。