持続性鼻出血は.経鼻内視鏡により低侵襲に治療することができます。持続性鼻出血の多くは.鼻腔の前方に位置し.鼻腔の奥にある小動脈からの出血が原因です。現在では経鼻内視鏡の技術により.正確に局所を特定し.低侵襲に止血することができます。
患者さんは.女性.67歳です。1週間前から左鼻腔からの出血を繰り返し.量も多く.なかなか止血できない状態でした。2回の前鼻孔充填.血管造影.選択的上顎動脈塞栓術で止血できず.緊急に当院に紹介された。20年前に左鼻副鼻腔腫瘍切除術と左上顎骨大転子術を施行した。15年前から高血圧の既往があった。患者は介助を受けながら入院し.極度の緊張と不安を抱えていた。
医師より。入院時.意識はあり.脱力感があり.左鼻腔にオイルガーゼが充満していた。体温37.8度.血圧150/90mmHg.ヘマトクリット9.6g/dl。副鼻腔CT：鼻腔大切除後の左副鼻腔側壁の術後変化.明らかな腫瘍再発や他の占有病変なし.外傷性病変なし
患者：20年に鼻腔腫瘍手術と放射線療法を受けて.これまで術後の定期検査は良好であった。1週間前.突然左鼻腔から大量に出血し.時には1日に6.7回出血し.いつも詰まっているのですが.原因は何ですか？
医師。鼻出血は耳鼻咽喉科で最も多い救急疾患ですが.一般的な原因は局所的要因と全身的要因に分けられ.複数の要因が併存することもあります。局所的要因としては.外傷.手術.炎症.鼻中隔偏位や穿孔.腫瘍など.全身的要因としては.循環器疾患（高血圧）.血液疾患.急性感染症.内分泌疾患.重症栄養障害.ビタミン欠乏症などです。鼻出血部位の多くは鼻中隔の下部の出血しやすい部位（Little area）であり.小児の鼻出血のほとんどは鼻腔の前方で発生します。局所的な疾患による鼻出血は.ほとんどが片方の鼻腔に限られますが.全身的な疾患（血液疾患など）による場合は.両鼻腔に交互に.あるいは同時に出血することがあります。患者さんの現在・過去の病歴と出血の特徴から.局所的な要因と全身的な要因が共存しており.出血部位は深鼻腔の小動脈が望ましいです。
患者さん。鼻の血管が切れているのですから.鼻腔を2回埋めて動脈塞栓術をしたのに.なぜ出血が止まらないのですか。
医師：。鼻出血の主な治療法は.出血箇所を見つけ.速やかに止血することです。鼻タンポナーデは最もよく使われる止血法です。前鼻出血の場合.前鼻鏡の直視下でオイルガーゼ.止血カプセル.チューメセント材を塗布し.48～72時間後に除去するとより効果的です。しかし.後鼻出血であれば.翼口蓋動脈の分枝に多く見られ.血管が太く.出血が激しく.直視しにくく.前鼻充填で盲目になり.鼻副鼻腔手術歴があり.出血側の鼻腔が大きく.充填が固定しにくく.圧迫が悪いため.充填を繰り返しても出血することがある。充填方法や内視鏡的局所止血が有効ではない場合.外傷や大血管への手術の損傷は.出血を止めるために放射線介入動脈塞栓法を選択することができますが.鼻出血による前シーブとポストシーブの動脈の内頸動脈の枝のために有効ではありません。鼻動脈塞栓術は一般的に内顎動脈の外頸動脈枝のレベルまでしか塞ぐことができず.鼻動脈血管はほとんどが交通枝を持っており.患者は鼻副鼻腔腫瘍と放射線療法の既往があるため.動脈塞栓術で末端責任血管を塞ぐことは難しく.効果は乏しい。
患者さん。地元の病院では治療が困難なため.こちらに転院して経鼻内視鏡的止血術を受けることを勧められましたが.この方法は信頼できますか。
医師の方へ 経鼻内視鏡止血術とは.麻酔薬のタンポンを鼻腔の粘膜面に貼って麻酔をかけることです。止血が正確であれば.鼻腔内を未充填のまま.あるいは部分的に少量の充填で.正確に止血でき.鼻腔粘膜の損傷も少なく.痛みも少なくなります。局所治療の後は.全身的な関連疾患（高血圧など）のコントロールと.全身的な抗炎症療法や支持療法を補助的に行い.成功率は概ね90％以上です。
予後は。手術室に入院し.鼻内視鏡的バイポーラ電気凝固法で止血した結果.出血箇所は左鼻中隔の上翼口蓋動脈後枝でした。
医師からのアドバイス：持続性鼻出血とは.前鼻孔と後鼻孔を繰り返し充血しても治らない深部鼻出血のことを指します。患者の多くは中高年で.高血圧や動脈硬化などの循環器疾患を併発していることがほとんどです。出血箇所の多くは鼻腔の深部と後端にあり.翼口蓋動脈の分枝からの出血が最も多くみられます。鼻腔の複雑な内部構造と盲目的な手術のため.従来の前鼻孔充填や後鼻孔充填では所定の位置に充填できないことが多く.長期間の充填や繰り返しの充填で患者さんは大変苦しみ.感染や局所壊死性癒着.中隔穿孔などの合併症を起こしやすくなっています。経鼻内視鏡技術の導入以来.鼻腔の深部や各鼻道まで直接入り込み.鼻腔内照明と局所拡大により.直視下で正確に位置を決め.低侵襲な治療が可能となり.患者さんの苦痛も少なく.高い効果が期待できます。