胆嚢ポリープ状病変は.胆嚢増大病変とも呼ばれ.胆嚢粘膜の限局性増大様病変の総称である。病態により.胆嚢癌.胆嚢腺癌.胆嚢腺筋症.コレステロールポリープに分類される。臨床的には.コレステロールポリープ.良性の非コレステロールポリープ様病変.ポリープ型早期胆嚢癌の3種類に分類される。
1.コレステロールポリープ
コレステロールポリープは.コレステロール脂質代謝異常により胆嚢壁の固有層にコレステロールが沈着し.胆嚢腔内に膨隆して正常粘膜上皮に覆われて形成されたものである。超音波検査では.ポリープの多くは直径10個以下の多発性で.多くは胆嚢底部に位置し.強いエコー源性を持ち.体位を調整すると胆嚢腔内に先端が小さくぶら下がった大きな振り子のような状態になります。コレステロールの粘膜沈着が広範囲に及ぶ場合は.線維組織の過形成により胆嚢壁が肥厚し.周辺臓器に密着して剥離が困難となる。
コレステロールポリープの患者の多くは臨床症状がなく.胆嚢の機能も良好であるため.定期的な経過観察のみでよい。また.これまでのところ.癌の報告はありません。
2.良性非コレステロールポリポイド病変
全体の約36％を占め.以下のような病変がある。
上皮成分の増殖に由来する腺腫で.胆嚢粘膜の腺腫性過形成により形成される腫瘤である。より一般的で.多くは先端が尖った孤束状の乳頭状であることが特徴である。組織学的分類としては.乳頭腫.管状腺腫.混合腺腫がある。超音波検査では：いずれも中程度のエコーがあり.縁は滑らかでなく.先端は広く.孤立性で.直径10以上.多くは胆嚢底部に存在する。腺腫は明らかに悪性の可能性があり.前癌病変と認識される。腺腫様過形成→中等度から重度の腺腫様異形成→癌という経過をたどり.癌化率は10％程度とされている。最近の研究では.胆嚢の腺腫や癌の発生は.結石や慢性炎症による胆嚢粘膜への長期間の刺激や損傷.上皮細胞の不均一な増殖が関係しているとされている。超音波検査で以下のような所見がある場合は.癌の可能性を強く疑わなければならない。
直径が10以上である。
孤立性である。
胆嚢頚部にある。
中等度から低度のエコー強度である。
胆嚢結石を伴う。癌が疑われたら.できるだけ早く根治的な胆嚢摘出術を行う必要がある。
胆嚢腺筋腫症として知られる腺筋脂肪腫の病因は不明である。最近の報告や胆嚢の組織学的研究によると.成人の胆嚢内狭窄の形成は.胚性胆嚢の出芽が不完全なためか.あるいは胆嚢の運動障害に関連して.胆嚢内の圧力が高まり.粘膜が筋層などの粘膜下層に進展し.ヘルニアを起こしてRoche-Archis sinus ( RAS )を形成するのではないかと考えられている。RASの病態は.胆嚢粘膜の過形成の増加.筋の過形成による胆嚢壁の肥厚.胆嚢壁の神経線維の異常過形成.胚性胆嚢の不完全な出芽の結果であると現在広く信じられている。Ro-Archis sinusesは漿膜表面にまで達し.数も多く.胆汁の停滞や二次的炎症が結石を形成し.それを埋め込んでいることが多い。病変の位置と発生段階により.以下の病型に分けられる：びまん型.分節型.限定型。
(1)びまん型
病変部は頚部から基部にかけて上皮・筋の過形成があり.RASは胆嚢全体に及んでいる。胆管造影では.多数のビーズ状あるいはレース状の半透明な点に囲まれた胆嚢壁の不規則な肥厚を認め.RASが大きく結石が埋まっている場合は.固定した嚢胞壁の充填欠損を認めることがある。コレステロール沈着.腺腫様過形成.神経腫症が併存することが多いため.症例によっては胆嚢機能の濃縮や充血を認め.持続する疼痛や消化不良などの臨床症状を呈することがある。
(2) 分節型
初期には患部である嚢胞壁が円周方向に狭窄し.幅は3を超えない。この時.先天性胆嚢中隔の部位に発生し.周囲の胆嚢壁に広がることが多く.円周性腺管過形成とも呼ばれる。胆管造影：胆嚢内に1-2個の環状狭窄を認め.胆嚢を2-3個の連なった空洞に分け.狭窄部位により膀胱管と漏斗部.漏斗部と中間部.中間部と基部の間にRASを認める。進行期では.病変はまだ膀胱壁の一部に留まっているが.その範囲は大きくなり.病変部の膀胱壁は肥厚し狭窄して典型的なRASを形成し.漏斗部に位置する近位型.遠位基部に位置する遠位型.胆嚢本体に位置する中間型.遠位の肥厚が著しく胆嚢収縮時に内腔が完全に分離される中遠位型（多く見られる）に分類される。
(3) 制限型
病変は胆嚢底部に存在するが.過形成は底部だけでなく.3段階に分かれ.第1期の過形成は隔壁の外側で発育不良.第2期の発育は著しく.第3期の過形成はチャネルを完全に閉塞し.限局した乳頭状塊を示す.画像上では。RASと胆嚢内腔.充填欠損やクレーターの変化を示す。
腺筋腫は以前は悪性化の傾向がないとされていたが.近年の研究により.まだ癌.特に神経膠腫の可能性があることが分かってきた。 mcは前癌病変として肯定する。
炎症性ポリープは.直接的な炎症による肉芽腫で.上皮成分のないものと上皮成分のあるものに分けられ.中程度の品質で.直径5程度の単一または複数の広義の結節で.周囲の膀胱壁に明らかな炎症性変化が認められます。病理学的特徴は主に間葉系細胞の浸潤であり.癌は報告されていない。
腺腫様過形成は過形成ポリープとも呼ばれ.非尖端.単発または多発で.直径は5程度です。 病態は腸管上皮化生に似た表面の過形成で.平滑筋束や陥入細胞が見えることが特徴的です。
その他の稀な病変：平滑筋腫瘍.脂肪腫.線維腫.血管腫.神経線維腫.線維脂肪腫.線維性黄色肉芽腫症.肝膵組織異形成など。
3.ポリープ型早期胆嚢がん
胆嚢ポリープ様病変の約10％を占め.乳頭型と結節型に分けられる。一般に直径は20を超えず.腺癌が85％程度と多くなっています。原因は一般に.胆嚢結石の慢性感染による長期的な刺激が関係していると考えられています。胆嚢がん患者の約80％は胆嚢結石を伴っているため.胆石症患者.特に臨床症状が明らかな高齢者では.できるだけ早期に胆嚢切除を行う必要がある。胆嚢の良性ポリープ様病変が胆嚢の機能に影響を及ぼす場合.患者の臨床症状は胆石症に類似していることが多く.その多くは胆嚢の慢性炎症を伴っているため.胆嚢切除術の適応となることが多い。
胆嚢の悪性ポリープ様病変に対しては.術前の超音波検査が非常に重要であり.近年開発された超音波内視鏡も胆嚢癌の診断に非常に有用である。病変が12mm以上の場合は.悪性腫瘍の可能性を強く疑い.開腹根治的胆嚢摘出術を行い.胆嚢管上下の緩い結合組織と肝層の線維性組織を一緒に摘出する必要がある。