21.腰椎椎間板ヘルニア患者のCTフィルムには.どのような病変徴候が見られるか？
一般的な病変徴候はおおよそ以下の通りです。
(1) 腰椎椎間板膨隆：椎体の縁を越えて低密度の軟部組織の影が円形に存在する。 その後縁は正中直線か軽度の後傾であるが.神経根の硬膜嚢を圧迫することはない。
(2)髄核の後方または後内方突出：椎体の後縁を越えてすぐ内側または後方に不規則な形態を持つ中密度影の塊で.底面は椎間板と連続し.突出部の石灰化が見えることもあります。
(3) 椎弓内の遊離体：椎間板に付着していない椎弓内に中密度の影の塊が見られることがあります。 この塊は.椎間板がヘルニアや骨折して.脊柱管内で遊離体を形成している可能性があります。
(4) 硬膜嚢や神経根の圧迫・変位：椎間板と硬膜嚢の間の脂肪層が失われ.硬膜嚢は圧迫されて平らになり.神経根は失われたり変位したりする。
(5) その他の徴候：腰部脊柱管の狭窄.靭帯肥大.外側伏在窩の狭窄.関節隆起の変性など.様々な徴候が見られる。
22.腰椎椎間板ヘルニア患者のMRI画像の特徴とは？
腰椎椎間板ヘルニアの患者さんでは.髄核の脱水や変性によりMR信号が減弱しています。 髄核の大きさや形態.信号強度は矢状断面図に明確に反映されます。 正常な状態では.髄核の後縁は対応する髄核の縁を超えず.信号強度は均一であるべきである。 椎間板が変性してヘルニアになると.MR信号が弱くなる。 信号強度が低いほど.椎間板の変性が進んでいることを意味します。 軽度の変性では.髄核のMR信号強度は低下し.椎間板は前方または後方に均一に膨隆するが.一般に椎体の後縁を越えず.縁は滑らかである。 変性が進むと.矢状面で髄核のMR信号がさらに低下し.椎間腔が狭くなり.椎間板が椎体後縁を越えて後方へ突出する。 患者さんによっては.矢状面画像で.脊椎後方の脂肪白線が圧迫により途切れているのが確認できることもあります。
MRI画像の高解像度化により.腰椎椎間板ヘルニアの確定画像化率は大幅に向上しています。 現在.一部の病院では.経験豊富な医師が臨床検査とMRI画像を頼りに.腰椎椎間板ヘルニアの患者さんの手術方針を正確に決定し.手術前に再度脊柱管撮影をすることによる患者さんの苦痛を回避することができます。 しかし.腰仙角が明らかでない場合や.腰仙化.仙腰化がある場合は.定位に難があり.やはり腰椎平滑フィルムやCTフィルムと合わせて慎重に分析する必要があります。
23.腰椎椎間板ヘルニアに対する特殊な画像診断とはどのようなものですか？
特殊撮影は.X線診断でまだはっきりしない場合に行う慎重な方法です。 CTやMRIがまだなかった時代には.確定診断の主な方法として使われていました。 現在でも.CTやMRIが普及していないときは.この病気の画像診断の主な方法としている一次病院もあります。
特殊撮影は.この病気の診断においてより正確で.CTに近いものです。 よく使われる画像診断法は.脊髄造影.椎間板造影.静脈造影.硬膜外造影などです。
24.腰椎椎間板ヘルニア患者におけるミエログラフィーの特徴を教えてください。
ミエログラフィーは.一般的に90％以上の高い正確性を持っており.腰椎椎間板ヘルニアの診断検査が疑われる場合に選択される方法である。
ミエログラフィーの方法には.ヨードオイル撮影法.ヨード水撮影法.空気（酸素）撮影法があります。
(1)ヨード油撮影：脊髄のヨード油撮影は.一般的に外科的治療を必要とする腰椎椎間板ヘルニアの患者さんに.椎間板ヘルニアの部位や病態の種類を特定する目的で行われ.その精度はかなり高いです。
手順は以下の通りです。患者はX線撮影台の上に横向きに寝て.患側を下にして両手を膝に乗せます。 通常の消毒とタオル敷きの後.腰椎3～腰椎4間または腰椎4～腰椎5間のクモ膜下腔に腰椎穿刺を行い.ヨード油性の造影剤を約6ml注入する。その後腰椎穿刺針を抜き.傷口に滅菌ドレッシングを被せる。 患者を仰臥位とし.透視検査を行う。 透視検査で充填欠損が認められた場合は.速やかにフィルムを撮影する。 フィルムは正面と側面の両方で撮影し.側面の位置は水平であるべきである。
造影剤が流れてしまい.正確な結果が得られないことがあるので.撮影中の患者の寝返りは最小限にすることが重要である。
撮影時によく見られる造影パターンは.硬膜嚢の圧痕（多くは半円状）で片側の椎間板ヘルニアを示すもの.硬膜嚢の中央部の圧痕で片側でコントラストが停滞（または片側に造影剤が流れ込む）し.腰部中央椎間板ヘルニアを示すもの.片側でコントラストが薄れ低密度で.これはおそらく.腰椎椎間板ヘルニアのためと思われるもの.などがあげられる。 この徴候は.おそらく脊椎を占める膨隆した椎間板に起因するものである。
結論から言うと.画像診断の結果は人によって異なるため.一定の法則を念頭に置きつつ.個々の症例に即して慎重に分析する必要があります。
一般的な画像パターンは4種類あり.
①腰椎外側椎間板ヘルニアの場合.硬膜嚢は凹んでへこみ.ルートカフ影は隆起しているか消失しています。
②正中ヘルニアの場合.硬膜嚢は内側に圧迫され.両側から遠位へ.または脊柱管が完全に閉塞している場合は片側へ流れる細い造影線が見られる。 造影剤が一平面上に停滞する。
③線維輪の破裂が不完全な椎間板の突出：局所像がベール状またはビーズ状である。 (iv）神経根の鬱血や水腫を引き起こす突出で.糸状の馬尾影を伴う。
評価：実施しやすく.再現性があり.安価である。 頭痛以外の反応はない。 また.吸収されにくいため.治療後の長期観察にも使用できる。
（2）ヨード水造影：脊髄ヨード油造影の主な合併症が今のところ完全に解消されていないため.現在では腰部分節レベル脊髄造影の造影剤としてはヨード水が主に使用されています。 主な利点は.
満足できる造影：水溶性ヨード造影剤の比重は脳脊髄液に近いため.くも膜下腔の神経根と根尖を満たし.脊髄.馬尾.神経根.根尖の形態と経過を明確に示すことができ.診断の正しさを向上させることができる。
②正確な位置確認：ヨード造影剤は粘度が低いため.狭窄部を通過して脊柱管の全景を映し出すことができ.正確な位置確認と多区域病変の検出.臨床治療法の選択が容易になる。
吸収が早い：ヨード水性造影剤は完全に吸収されるため.造影剤を抜く必要がなく.ヨードオイル撮影後に起こりうるクモ膜炎を回避することができます。
ヨード造影剤の最大の欠点は.脊髄と神経の両方に刺激を与えることです。 初期の段階では.痛みを防ぐために腰椎麻酔でこの検査を行うこともあります。 造影後に頭痛や吐き気.坐骨神経痛の増強などの副作用を経験した患者さんも少なからずいらっしゃいます。 ヨード造影剤は常に更新されているため.これらの合併症は減少し続けている。
造影パターン：①中心型突出：硬膜嚢を圧迫する。 (ii）外側型突出：神経鞘腔の圧迫.または硬膜嚢の圧迫。
評価：ヨード油撮影よりも鮮明に撮影でき.造影剤によって圧迫部位がより明確にわかるため.脊髄や神経根の充填が完全である。 しかし.副作用が多く.撮影時間が短く.費用も高くなります。
（3）空気造影；空気造影とは.造影剤としてろ過した空気や酸素を使用し.腰椎穿刺後にクモ膜下腔に注入し.ガスの低密度影を利用して脊柱管の状態を示す方法です。 陰性造影剤とも呼ばれる。
空気造影は刺激が少なく.吸収されやすく.安価であるという利点がありますが.描出の鮮明さが悪く.脊柱管が完全に閉塞していない場合には病変部位の特定が困難なため.現在では好ましい撮影方法とは言えません。
手順は以下の通りです。腰椎穿刺が成功した後.約10mlの脳脊髄液が放出され.同量の空気が注入されます。 患者をうつ伏せにし.腰仙部のクモ膜下腔は軽いので空気を注入する。 この時点でX線撮影を行い.正面像と側面像で観察する。 腰椎椎間板ヘルニア患者のオルソパントモグラフでは.気柱前面の欠損がしばしば確認できる
画像パターン：腰椎椎間板ヘルニア部位では.密度の低下した気柱の充填欠損が見られ.気柱は大きく後方に変位または中断して顕在化する。
評価：長所は反応が少ない.アレルギーがない.後遺症がない.医薬品を使用しない.短所はヨウ素のように造影剤がはっきりしない.頭蓋内圧亢進症の人には使用しないことです。 現在.中国ではあまり使われていない。
25.腰椎椎間板ヘルニア患者における脊髄静脈造影の特徴について教えてください。
診断方法として.椎骨静脈造影は脊髄造影と同等の精度を持ち.他の血管造影よりも優れているため.より望ましい椎骨内検査方法であると言えます。
椎骨静脈系は.脊柱管内の内静脈群と脊柱管外の外静脈群に分けられる。 この2つの静脈群は複数の側副交通路で結ばれている。 椎体内静脈は.脊柱管と硬膜の間に位置し.硬膜外静脈叢を形成している。 縦方向の静脈は4群ある。 2つのグループは硬膜の前方に位置し.前内椎静脈として知られている。 2つのグループは硬膜の後方にあり.後内部椎骨静脈と呼ばれる。 椎体内静脈は椎体外静脈と椎体間静脈でつながっている。 椎間静脈は神経根に随伴して椎間孔から外に出て.腰部上行静脈で終止している。 静脈叢の血液は.それを遮る弁がない（椎骨静脈には弁がない）ため.互いに連絡することができます。 通常.椎骨静脈の血液は下大静脈に流れ込むので.腰部に圧力がかかると.血液は仙骨神経叢に逆流することができます。 これにより.椎骨静脈が充満し.椎骨静脈の可視化の条件が整うのです。
患者を仰臥位にし.大腿静脈に針を刺し.総腸骨静脈にカテーテルを挿入し.通常は患側から挿入しますが.左右の判断がつかない場合は.左上腰静脈の方が大きいので左大腿静脈を挿入し.造影剤を注入後.両側の充填が見られることが多いようです。 カテーテル挿入後.バルーンで腹部を加圧し.下大静脈を圧迫して血液の逆流を抑えます。 60％コンレイを約30ml採血し.1秒間に2～5mlの速度で注入し.X線写真を撮影して観察する。
腰椎椎間板ヘルニアの患者さんのレントゲン写真では.椎弓管内の前内側椎間静脈がヘルニア物質の圧迫により.前後左右に変位していることがあります。 椎間静脈や前内椎静脈の完全な閉塞が見られることもある。 一般的な画像としては.前内椎静脈の片側または両側の閉塞.椎間静脈の内側セグメントの未開示.閉塞または菲薄化.前内椎静脈の菲薄化と希薄化.および豊富な側副血行が挙げられる。 椎間静脈造影は.手技が単純で行いやすく.術後反応も少なく.重篤な後遺症もないという利点がある。 術中に薬剤を直接脊柱管に注入しないため.脊髄への副作用がなく.くも膜炎を起こすこともない。 また.脊柱管に感染焦点があっても脊髄静脈造影を行うことが可能であり.他の画像診断法と比較して優れている。
脊髄造影法に比べ.くも膜を刺激せず.脊髄や神経根を傷つけず.くも膜炎や穿刺後頭痛などの後遺症がない。
ミエログラフィーに比べ.静脈内撮影は手技中の患者の痛みが少なく.造影剤の流出による脊柱管内膜の刺激もありません。 また.1～2個の椎間板にとどまらず.より広範囲に撮影することができます。 また.術者がX線下で手術をする必要がなく.被曝量も少ないため.より安全性が高い。
椎間板静脈造影は.より侵襲の少ない検査で.検査する脊柱管の長さの範囲が広く.副作用も少ないです。 安価である。 画質が高く.放射線科のX線撮影装置には一定の条件があります
26.脊髄造影とは何ですか？
ミエログラフィーとは.椎間板の破裂やヘルニアなどの病的変化を.髄核に直接造影剤を注入することで診断する方法です。
この方法は.まず骨髄穿刺を行うことで行われます。 これは通常.経硬膜穿刺と経硬膜外穿刺によって行われる。 経硬膜穿刺法は.穿刺針が硬膜外腔から椎間板に入るため.クモ膜を傷つけないので侵襲が少ないという利点があるが.経硬膜法より難易度が高い。
これらの穿刺アプローチの中から一つを選択し.22ゲージ針（約12cm）で線維輪を貫通させる。 針先が線維輪を貫通するときにゴムのような感触があり.針を再び刺すと抵抗が減るので注意する。 穿刺位置が正しいことを確認したら.針芯を抜いて27ゲージ針に交換し.22ゲージ針をバレルに入れて線維輪に穿刺し.X線撮影をして穿刺針の位置を決定する。 位置が良ければ造影剤（一般的にはパントパミンやビンブラスチンナトリウム）0.5～1.5mlを50％注入する。 椎間板は線維輪が破裂していない場合0.5ml程度は入るので.正常な椎間板に注入できる造影剤の量は1mlを超えないことが多く.抵抗も非常に大きい.線維輪破裂の場合.注入時の抵抗は少なく.造影剤の注入を1.5mlしても多くの場合 やはり大したことはない。 ただし.造影剤を注入しすぎると.脊柱管に漏れて痛みや描出が混乱することがあるので.注意が必要です。 正常な髄核は楕円形で.撮影終了時に腰椎を動かしても穿刺した針路から漏れることはない。 椎間板ヘルニアの場合.異常が明らかになる。
（1）後方突出と組み合わせた完全な形状の変性.変性影に葉状多枝を伴うスプリット変性など。 髄核像は椎間空間全体を占め.椎体縁を越えることもある。 椎間腔は狭くなり.椎体の前縁と後縁には程度の差こそあれ過形成様の変化が見られる。 しかし.造影像は正常よりやや大きい程度である。 これは椎間板の退行変性を示しているが.線維輪は健在である。
（2）後外側破裂像：椎間隙は基本的に正常か軽度狭窄しており.椎体の前縁と後縁に過形成様の変化を認めることがある。 髄核像は線維性環状組織の後方から椎体後縁を越えて広がり.硬膜外腔に漏出して硬膜外像を形成していることがある。 これは.椎間板の線維輪が後方外側に破裂していることを示します。
(3)前方破裂：髄核が前縦靭帯の下に流れているのが見えることがある。 臨床ではあまり見られない像です。 線維輪の前方破裂を示す。
（4）軟骨板の破裂：骨髄像では.椎体の内部に造影剤が流れ込み.楕円形の半透明な部分が形成されます。 これは.髄核が軟骨板を破って椎体内部に入り.ヒューム結節を形成していることを示します。 椎間板ヘルニアで最も多いタイプです。 この時点では.環状線維は無傷です。 1970年代以前は.脊髄造影.静脈造影.エピデュログラフィと並んで最もよく使われる特殊画像法で.いずれもほぼ同等の精度を有していました。 しかし.今日では.技術の急速な発展とCTやMRI技術などの高度な検査の影響により.脊髄造影の範囲は大きく狭められています。 主な欠点は以下の通りです。
（1）手術が煩雑であること。
(1)手術が複雑である。
(2)感染の可能性がある。 椎間板は無血組織であるため.感染に対する抵抗力が弱く.穿刺時の無菌状態が悪く.椎間腔の感染が起こった場合.コントロールが困難である。
（3）疼痛症状の増悪。 造影剤を注入した場合.もともとあった椎間板ヘルニアの症状を引き起こし.悪化させることがあります。
また.造影剤が環椎に注入された場合.環椎内の知覚神経を刺激し.腰の中央部に痛みを生じさせることがあります。
27.硬膜外造影剤とは何ですか？
硬膜外造影とは.硬膜外腔に造影剤を注入し.硬膜外周囲の変化を示す画像診断の方法です。 硬膜外腔が造影剤で満たされるため.椎間板ヘルニアに伴う椎間腔の充填欠損の程度や.くも膜下腔の占拠病変の程度が画像として明らかになる。 造影剤が硬膜外にあるため.クモ膜に影響を与えず.造影後クモ膜炎などの後遺症もないため.比較的安全な画像診断法である。
（1）経仙骨裂孔穿刺：患者を仰臥位にさせ.皮膚を日常的に消毒し.局所麻酔後.16ゲージ硬膜外針で仙骨靭帯を体幹に対して45度で穿刺し.25度に変えて仙骨管にゆっくりと侵入させる。 クモ膜下腔は仙骨第2平面で終端しているので.穿刺針はクモ膜下腔に侵入しないようにこの平面より先に挿入しない。 針芯を抜き.脳脊髄液の流出を観察し.腰仙骨間硬膜外麻酔カテーテルを挿入して.穿刺針を抜去する。 造影剤を注入する前に0.5%プロカインを80～120ml注入し.脊髄麻酔の有無を観察して硬膜貫通損傷を除外することができます。 造影剤の注入は.硬膜の損傷がないことを確認した後に行う。
(2)後硬膜撮影のための経腰椎穿刺：患側を下にして側臥位とし.頭部を少しパッドで固定する。 方法は硬膜外麻酔と同じで.腰椎3,4腔から穿刺する。 針先が硬膜外腔に入ったことを確認後.ゆっくりと造影剤を注入し.穿刺針を抜いてX線撮影を行います。
（3）経腰椎穿刺硬膜前画像法：患者を側臥位にし.22ゲージの穿刺針で腰椎4と腰椎5の棘間（きょくかん）を貫通させる。 針先がクモ膜後壁を破ってクモ膜下腔に入ると脳脊髄液の流れがあり.そのまま前方に穿刺し.針先が前硬膜腔を突き抜けると.脳脊髄液の流れはなくなる。 X線撮影により針先が椎体後縁にあることを確認する。0.5%プロカインを2ml注入し.抵抗がなければ造影剤を2ml注入し.再度X線撮影して造影剤がくも膜下腔に流出していないことを確認する。4ml注入して穿刺針を引き抜く。
エピデュログラフィーでは.硬膜嚢の範囲外の脊柱管の大きさや椎間板ヘルニアがわかる。 腰椎椎間板ヘルニアの診断に高い精度を発揮しますが.脊柱管の硬膜外腔には脂肪や緩い結合組織.静脈叢が一定量存在し.脊柱管の輪郭像の表示に影響を及ぼします。 フィルムを読み取る際には.正面と側面の分析を組み合わせることが必要です。
エピデュログラフィー：腰椎椎間板ヘルニア.脊柱管狭窄症.硬膜外腫瘍などの診断に用いることができ.その後の治療効果を評価するための客観的根拠としても利用できます。 診断の正答率は100％と報告されています。
画像パターン：(i)正像では.中心部の充填欠損.末梢部の充填欠損.神経根の輪郭の中断が見られる。 (ii) 側面図：大きな後部硬膜のくぼみを持つ椎間板の後面.前部造影内の充填欠損.後部造影内の小窩狭小径を示す。
評価：簡単で安全な手術.副作用が少ない.診断精度が高い.後遺症がない.大きく鮮明に描出される。
28.神経根管造影の意義は何ですか？
神経根管造影は.損傷した神経根鞘に造影剤を注入し.神経根の病変の状態を示すことで.直接検査する方法である。
施術は.患者さんをうつ伏せにし.日常的に皮膚を整え.腰部に柔らかい枕を当てて行われます。 腰部5神経根の血管造影を例にとって説明します。 滅菌後.20ゲージ針を正中線に対して45度の角度で刺入し.針先が横突起の下縁を通過して椎間孔に入るようにする。 穿刺針が病気の神経根に触れると.突然鋭い痛みが生じます。 痛みの部位が患者さんの普段の痛みの部位と一致すれば.穿刺の位置は正確です。
レントゲン撮影を行い.造影剤がうまくいくと.神経根に沿って直線的に移動し.筋状の影として映ります。
椎間板ヘルニアの患者さんでは.神経根が曲がったり途切れたりするなどの変化が生じます。 また.弓部や外側伏高で造影剤の停滞が見られることもあります
29.腰椎椎間板ヘルニア患者における脳脊髄液検査の臨床的意義は何でしょうか？
脳脊髄液の検査とその運動学的検査であるクエーカーテストは.炎症の有無や脊髄のクモ膜下腔の閉塞の程度を推定することができ.椎間板ヘルニアと臨床症状が酷似している椎間板内腫瘍があるため.神経症状の大きい腰椎椎間板ヘルニアの患者に必要であると言われています。
診察台に横向きに寝かせ.膝と腰を曲げて腰椎が後方に凸になるようにし.血圧計のカフを首に巻いて行われます。 穿刺部位は腰部3.腰部4または腰部4.腰部5腔を選択し.タオルの滅菌・着衣後.局所麻酔下で20～22ゲージの穿刺針でくも膜下腔に穿刺し.くも膜下腔への侵入確認後.針芯を抜いて脳脊髄液の透明性を観察し圧力測定ガラス管に接続します。
初期の脳脊髄液の清澄圧は.正常成人の側臥位で0.6～1.5kPa.小児で0.4～0.8kPaとされています。 この時.腹圧を上げると脳脊髄液圧が上昇することがあり.減圧後は脳脊髄液圧が急速に低下する。 ゲージを2.6kPaまで膨らませ.この圧力を維持する。 5秒ごとに水柱の高さを記録し.水柱が頂点まで上昇するのに要した時間を記録する。 この状態を15秒間維持した後.圧力を解放し.水柱の下降速度を観察し.最終的な水柱の高さと時間を記録する。 約3mlの脳脊髄液を放出し.生化学検査に回した後.その圧力を最終圧力とする。
30.腰椎椎間板ヘルニアはどのようなタイプに分類されるのでしょうか？
腰椎椎間板ヘルニアの髄核の位置.程度.方向.変性の程度と神経根との関係.画像検査の違いなどにより.様々なタイプ分けの方法があり.今のところ統一された基準はありません。 腰椎椎間板ヘルニアを無傷.骨膜下破裂.椎間板内破裂に分類するもの.若年性.移動性.成熟性.可逆性.不可逆性.膨隆性.ヘルニア.孤立性など.ほとんどが研究者の研究目的に関連した様々なステージングの報告がなされています。 腰椎椎間板ヘルニアの類型に関する知識は.特に非外科的治療において治療法の選択に極めて重要であり.類型を正しく適用することで治療効果の向上と偶発的な傷害の防止につながります。 一般的に.脱出した髄核の部位と方向によって.主に2つのタイプがあります。
（1）椎体タイプ：変性した髄核が下（ほとんど）または上（まれに）線維輪を通り.垂直または斜め方向に軟骨板を通って椎体中央または椎体端に侵入したヘルニアを指します。
前縁型：髄核が椎体の縁（最も多いのは隣の椎体の前上縁）を貫通し.その縁に三角形の骨瘤様の変化を生じる（臨床的には椎体縁端骨折と誤診されやすい）。 Qu Jincheng（1982）は.102人の体操選手において.髄核が前方に変位して椎体内に突出した症例を32例（31.3％）発見しています。
②下中型：髄核が軟骨板を上下に通過して椎体に入り.Schmorlの結節様変化を形成する。 剖検で15%から38%の症例に見られる。
（2）後方型：髄核が線維輪を突き破って脊柱管方向に突出する。 脱出した髄核が後縦靭帯の手前で止まるものを「脱出型椎間板」.後縦靭帯を越えて脊柱管内に到達するものを「ヘルニア型」といい.突出（脱出）物の解剖学的位置により以下の5種類に分類される：
①中心型：主に
②傍中心型：臨床症状は馬尾神経症状が主で.神経根刺激を伴うこともある。 発症率は中枢型よりやや高い。
③外側型：脊髄神経根のすぐ前方に位置し.やや偏位していることもある。
③外側型：脊髄神経の外側に位置し.多くは「脱出」の形で.同じ（内側と下側の）脊髄神経根を圧迫するだけでなく.上に移動して上側の神経根を圧迫することもあります。 2～5％程度を占めます。
最も外側型：髄核が脊柱管の前方側に移動したり.脊柱管や脊柱管の側壁に入り込むこともあり.約1％を占めます。