41.腰椎椎間板ヘルニアの患者に腰部腹巻を使用する場合.どのようなことに注意すればよいのでしょうか？
腰椎椎間板ヘルニアの治療には腰部腹帯が広く使われていますが.その装着と使用は任意ではありません。 患者が強力な牽引や長期のベッド治療を受けた後.治療効果を定着させるため.医師の指示に従い腰回りの装着を厳密に行う必要があります。 病状が緩和され.症状が消失したら.腰回りの装着に依存することなく.そのうちに外して.自分の腰背筋の運動を強化し.自分の筋力で腰椎の支持と保護を強化しなければならない。 腰回りから離れないと症状が悪化し.腰椎椎間板ヘルニアの治療には有益ではありません。
(2)腰回りの仕様は患者の体型に合わせ.一般的には肋骨下弓まで.下腸骨稜まで.後側は過度に凸にせず.前側はあまり強く縛らず.腰椎の良い生理的湾曲を維持することが大切である。 腰部装具のサイズが合わないと.装着時に不快感を感じるだけでなく.本来の目的を果たせません。 つまり.腰帯は医師の指導のもとで選択・装着し.有効に活用すべきものなのです。
42.腰椎椎間板ヘルニアの薬物療法にはどのようなものがありますか？
腰椎椎間板ヘルニアの治療には.次のような西洋薬が臨床でよく使われています。
(1)アセチルサリチル酸（アスピリン）は.様々な神経痛や関節痛に穏やかに作用する鎮痛薬として最もよく使われています。 アスピリンは現在.様々な腸溶性製剤が販売されており.胃への刺激も少なくなっています。 この薬は.大量に長期使用することは禁止されていますが.比較的安全です。 胃潰瘍のある患者には注意して使用する。
（2）消炎鎮痛剤.イブプロフェン.抗炎症剤などの非ステロイド性鎮痛剤は.鎮痛作用.抗炎症作用.抗リウマチ作用がアスピリンより強く.また.抗炎症作用.抗リウマチ作用もあります。 頭痛.吐き気.嘔吐.皮疹.胃腸反応などの副作用があり.また血液像や肝腎機能にも一定の影響を及ぼします。 副作用を軽減するために.消炎鎮痛坐剤.イブプロフェンの腸溶性徐放剤フェンビットなど.新しい剤形の薬も登場しています。
(3)筋肉痛の緩和にはクロベタゾンなどの中枢性筋弛緩剤が有効である。
(4) 急性期の腰椎椎間板ヘルニアでは.脊髄神経根が明らかに水腫化しており.激しい痛みと二次的なクモ膜癒着まで引き起こすため.神経根水腫を取り除くために利尿剤や脱水剤を補いながら.ステロイド剤を経口投与するか.静かに指示することができる。
(5)ビタミンB1などの神経栄養剤も.配合処方によってはよく使われます。
43.腰椎椎間板ヘルニアは高気圧酸素で治療できるのか？
高気圧酸素治療は.血液中の酸素の分散と組織中の酸素拡散距離を改善し.酸素貯蔵量を増やし.それに伴って組織中の酸素張力を増加させ.局所循環を改善させることができます。 また.高気圧酸素は.血管収縮.組織の血流低下.血管透過性の低下.突出した圧迫による浮腫の除去.滲出液の吸収を起こすため.神経根や椎間板周囲組織の侵害受容器の刺激を緩和し.疼痛緩和をもたらす。
同時に.高気圧酸素の効果で好気性代謝が高まり.解糖が減少し.乳酸含量が減少し.三リン酸の産生が増加するので.椎間板への栄養供給が改善し.損傷した神経の回復を促進することができるのです。 一方.病期が長いと.突出した椎間板が神経根を長時間圧迫するため.神経線維の変性や周囲の癒着が起こり.高気圧酸素の拡散.貯蔵.酸素代謝に影響を及ぼすことがある。 そのため.病気の経過が短い人に比べて治療効果が低いのです。
椎間板が外側に突出すると末梢神経を圧迫しますが.高気圧酸素は末梢神経の再生を促進します。 組織培養の研究において.酸素は細胞治療や分裂に必要であり.組織が損傷するとある程度の低酸素状態になり.細胞活動が制限されることが多いことがわかっています。 高気圧酸素下では.組織液の酸素含有量が増加し.細胞の酸素利用が促進され.細胞の遊走活性が高まる。 高気圧酸素下では.神経の再生速度が加速されるだけでなく.軸索の再生量も増加し.末梢神経の再生に良い促進効果があり.神経機能の回復を促進することが実験で証明されています。
44.漢方ではどのように症状を把握し.治療するのでしょうか？
(1)瘀血証：血液循環を活性化し.瘀血を解消し.気を動かし.痛みを和らげることです。
(2)寒湿証：経絡・経穴を温め.寒湿を散じる。処方としては.当帰10g.桑10g.ゲンチアナ10g.黄柏15g.アンジェリカ10g.槐15g.独活15g.精進黄柏.レーマンニア15g.甘草5g.水で煎じ.毎日1服用とします。
(3)湿熱証：熱を清めるには.湿を追い出すのがよい。 二苓散に風味を加えた処方：Atractylodes macrocephala 10g, Phellodendron Bark 10g, Duzhong 15g, Chuan Niu Kne 10g, Coix Seed 15g, Dioscorea Z 10g, Glycrrhiza Glabra 5g.煎じたものを水.毎日1服用とした。
（4）肝腎虚証：陽虚の場合.腎陽を温める治療となる。 四物湯・沢瀉丸：Radix Rehmanniae 25g, Radix Angelicae Sinensis 10g, Radix Paeoniae Alba 15g, Chuanxiong Ligustici 10g, Jujube Peel 10g, Huai Shan 15g, Chuan Niu Knee 15g, Tortoise Board 6g, Salviae Miltiorrhizae 15g, Wei Ling Xian, Licorice 5g, 水で薄めて1日1回服用します。
45.仙骨療法とはどのようなものですか？
仙骨療法は.仙骨点滴療法とも呼ばれ.腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療法として知られています。
また.仙骨療法は硬膜外腔から仙骨管に薬剤を注入し.椎間板ヘルニアと圧迫された神経根に直接作用して.主に局所無菌性炎症と神経根水腫による症状を緩和させます。
仙骨治療の通常の処方は.化合物ダンセン注射液6ml.2％リドカイン3ml.ビタミンB12 500μg.ガランタミン5mg.デキサメタゾン30mgを0.9％生理食塩水150mlで調製する。
「仙骨裂孔」とは.仙骨の正中線に沿って.あるいは仙骨稜に沿って下方に.三角あるいは円形の凹みを感じることができるもので.患者を側臥位にさせ.仙骨結合部にある仙骨裂孔のことです。
長針を皮膚面に対して45度の角度で刺入し.刺入に対する抵抗が突然なくなり.はっきりとした突破感があれば.仙骨孔が刺入されたことを意味します。 吸引を繰り返し.返り血や空気注入の抵抗がなくなったら.針に輸液チューブを取り付け.1分間に30～40滴の速度で薬を滴下することができます。
治療後は仰向けで安静にし.48時間はシャワーも禁止です。 仙骨点滴療法後は循環障害が起こることがあるので.重度の貧血.高血圧.心臓の代償機能が低下している人には仙骨療法は勧められない。
46.腰椎椎間板ヘルニアに対する硬膜外閉鎖療法とはどのようなものですか？
硬膜外ホルモン閉鎖療法は.腰椎椎間板ヘルニアの治療法として.広く臨床で用いられている方法です。 安全性.確実性.操作性.確実性に優れ.急性発症から慢性発症まで対応可能です。 硬膜外腔は脊柱管内の潜在的な隙間であり.31対の脊髄神経がこの空間を通過するだけでなく.硬膜や神経根鞘の表面.後縦靭帯やフラバン靭帯の内面には.神経線維とその末端が豊富に存在しています。
椎間板ヘルニアなどの病的な刺激により硬膜外腔に無菌性の炎症が起こり.その刺激に反応して神経終末がインパルスを伝導し.痛覚が生じることがあるのです。 硬膜外腔にホルモン剤や麻酔薬を注入することで.血液循環を改善し.うっ血や水腫などの炎症反応を除去するとともに.神経終末の興奮を抑制し.痛みの悪循環を遮断することができます。 また.閉鎖時に十分な量の薬剤を注入することで.椎間孔に沿って広がるように液圧が生じ.神経根が椎間板ヘルニアの組織を剥がして圧迫を解除できることを確認する報告もあります。
つまり.硬膜外閉鎖がうまくいけば.腰椎椎間板ヘルニアの臨床症状の原因である化学的刺激と機械的圧迫の両方が緩和される可能性があるということです。 もちろん.大きなヘルニアによる神経根の圧迫がより強い場合は.症状を引き起こす刺激性の圧迫因子を取り除くことができないため.閉鎖療法で良好な結果を得ることは困難です。 硬膜外閉鎖療法は複雑なものではありませんが.十分かつ慎重に準備する必要があります。 患者は患肢を下にして側臥位とし.穿刺面は通常隆起部の上2隙を選択する。
まず.閉じた穿刺点にマウンドを作り.針先を徐々に深く刺し込んでいき.針先が靭帯を越えるときにはっきりとした突破感を感じ.吸引バックやガス注入試験で確認した後に硬膜外腔をゆっくりと注入していけばよい。 従来の中央後方穿刺アプローチが失敗した場合は.側方穿刺や仙骨管操作も行うことができる。 一般的に使用される閉鎖液は.ホルモン剤にプロカインやリドカインなどの麻酔薬を加え.生理食塩水で希釈したものが多い。 プロカインが閉鎖に使用される場合.アレルギー反応を防ぐため.定期的に皮膚テストを行う必要があります。
47.経皮的化学髄肪織炎とはどういう意味ですか？
1964年にSmithがパパイン（chymopapain）の注射による経皮的椎間板穿刺で腰椎椎間板ヘルニアの治療に成功したという最初の報告の後.Sussmanは1968年にコラゲナーゼ（colla-genase）を適用し.1981年に動物実験に基づいて椎間板組織の溶解を行うようになりました。 この手技の成功例は29例と報告されている。 プロテアーゼの加水分解作用を利用して髄核組織を溶解し.水分を放出させ.最終的に萎縮させることにより.椎間板内の圧力を低下させ.神経根の圧迫を緩和させるというのが本法の基本原理である。
一連の臨床研究の結果.パパインとコラゲナーゼの両核溶解技術は.より確実な効果があることが証明されています。 改善率は70％から80％です。 経皮的椎間板核溶解術の主な利点は.硬膜外腔に入らないため.従来の椎間板手術に伴う硬膜外瘢痕が生じず.治療費も少なくて済むという点です。 死亡率は0.02％とむしろ低い。 しかし.0.5%の患者がパパインに対するアレルギー反応を起こし.脊髄麻痺の発生率はわずか0.03%で.多くの場合.酵素を脊柱管に誤注入してしまうことが原因となっています。 コラゲナーゼは現在.パパインよりもアレルギー反応が低く.より頻繁に使用されており.コンドロイチナーゼは新しい薬剤である。
椎間板ヘルニアの病歴が2ヶ月以上あること。
(2)体系的な保存療法に反応しない場合。
(3)手術の適応があるが.手術に適さない場合。
(4)手術療法の効果が不十分であった場合。
(1)パパイヤレンネットやコラーゲンにアレルギーがある場合。
(2)過去に本酵素による治療を受けたことがあり.再注入によりアレルギー反応が出る可能性がある場合。
(3) 腰椎椎間板ヘルニアに脊柱管狭窄症または外側伏在狭窄症を合併している場合。
(4) 下肢のしびれや膀胱・直腸の機能障害がある場合。
(5)妊婦.糖尿病患者.14歳以下の方。
腰椎椎間板ヘルニアの治療において.髄核溶解療法は一定の効果を上げていますが.その一方で.2～3％程度とされる合併症も発生しています。
その主なものは.アレルギー反応です。
(1)アレルギー反応はこの治療法の最も重大な合併症であり.主に女性に発生する。 アレルギーの最初の症状は毛髪の運動反応で.その他.めまい.吐き気.発疹などの症状があります。 重症の場合は.気管支痙攣や低血圧を起こすこともあります。 アレルギー反応が出た場合は.1:10,000 エピネフリン 0.05-0.1m1 を直ちに静脈内投与する。反応発現中は下肢を高くして.下肢への血流を戻しやすくする。 術後はプレドニン10mgを1日3回.4日間経口投与することができます。
(2)感染症。 敗血症性椎間板炎や無菌性椎間板炎を起こすことがあります。 前者は抗炎症療法で治療可能ですが.後者は原因不明で発症し.腰痛や椎間孔の狭窄を認めます。
(3)灼熱性神経痛。 穿刺針が神経根や神経鞘を傷つけるため.薬剤が損傷部位から神経線維に浸透し.化学的刺激を与える可能性がある。
（4）二次的な椎間孔狭窄や脊柱管狭窄症。 治療後に椎間が著しく狭くなり.椎間孔が小さくなって神経根を圧迫する患者様がいらっしゃいます。 椎間孔の縮小に伴い硬膜外結合組織が形成され.局所的な脊柱管狭窄を引き起こす可能性があります。 したがって.この治療法の長期的な効果は.最近の効果ほど良くはありません。 治療によって症状が緩和された患者の中には.一定期間後に腰痛が再発する人もいます。
48.オゾン（O3）は腰椎椎間板ヘルニアを治療できるのか？
O3はフッ素に次ぐ強力な酸化作用があり.瞬時に酸化を完了し.永久に残留しない。O3の強力な酸化作用はプロテオグリカンを酸化し.電荷密度を固定して髄核の浸透圧を高く維持する性質を失わせ.髄核の浸透圧低下と水分喪失を引き起こすことが可能である。 また.O3は髄核細胞の壊死や機能低下を引き起こし.プロテオグリカンの産生能力を低下させることも分かっています。
O3治療は.一般的な腰椎椎間板の低侵襲手術の利点だけでなく.18～21Gの穿刺針で髄核を穿刺してO3を注入するため.安全で非侵襲.手術が簡単.患者の痛みが少ない.費用が少ない.手術感染の可能性を大幅に減らす.外来で行える.などの利点があります。
49.経皮的椎間板摘出術とはどういう意味ですか？
1975年に土方が腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的穿刺を初めて報告し.開腹手術と保存療法の間に新しい道を開いた。1985年Abramovitzは自動髄核切断機を設計した。 その目的は.変性した髄核やヘルニアを切断・吸引し.髄核ヘルニアが馬尾や神経根に与える圧迫を緩和・軽減することである。
治療の原理は.髄核の体積を減らすことで椎間板内の圧力を下げ.神経根の圧迫や刺激を和らげることです。 Onikでは90％以上の効率があると報告されていますが.椎間板ヘルニアに腰部脊柱管狭窄症や神経根管狭窄症が合併している場合は実施困難であり.その場合は治療成績に影響します。 経皮的椎間板摘出術の利点は.侵襲が少なく.回復が早いことである。
主な欠点は.手術が直視下ではなく.透視下で行われることと.手術中に椎間板ヘルニアの組織を取り除くことができないため.完全な除圧が難しいことです。 そのため.単純かつ急性の椎間板ヘルニアにのみ適応されます。 一般的な合併症は.椎間腔感染.腰部筋血腫.神経血管・腸管損傷.術後再発などです。