11.腰椎椎間板ヘルニアの特殊な検査方法とは？
腰椎椎間板ヘルニアの特殊な検査方法としては.
(1) Positive straight leg raise testがあります。 患者は仰臥位で両下肢をまっすぐにし.検者は片手で患者の膝を持って膝関節をまっすぐにし.もう一方の手で足首を持ち.下肢に放散痛が出るまでゆっくりと上げ.この時の下肢とベッド面の角度を直下挙上角度として記録します。 直下型挙上角度は.健常者では通常80度前後で.放散痛はありません。 直下型挙上試験は.このことを前提に.すなわち.検者が患者の下肢を最大まで上げ.その後10度程度下げ.患者が注意を払わないときに.突然足を背屈させ.下肢に放散痛が生じれば陽性とすることができるのである。
この検査の根拠は.下肢を挙上すると坐骨神経が引き伸ばされ.腰椎椎間板ヘルニアによる神経根への刺激が強まるからです。
ストレートレッグレイズテストでは.0～20度の下肢挙上では脊柱管内の神経根は移動しないため.この範囲での制限はNコード筋の痙攣によるものがほとんどである。 下肢の挙上角度が30度を超えると.神経根が引き伸ばされたり.下方に移動したりし.最も引き伸ばされるのは腰部5神経根で.次いで腰部4神経根となります。 仰角が60度を超えると.腰部5神経根は最大に引き伸ばされ.脊柱管内を下方に移動することがあります。 腰部5と腰部4の神経根を引っ張る力が大きいため.腰部5から仙骨1.腰部4から5の椎間板ヘルニアの患者では.ストレートレッグレイズテストはほとんど陽性となる。
さらに重症の腰椎椎間板ヘルニアでは.患側のストレートレッグレイズテストが陽性になるだけではなく.健側のストレートレッグレイズテストが陽性になることがあります。 これは.健側の下肢を挙げることで神経根が硬膜嚢に引っ掛かり.それに伴ってヘルニアの反対側の神経根との相対位置が変化して痛みを誘発させるためと考えられます。
直線脚上げ強化テストは.直線脚上げ制限の神経原性または筋肉性の原因を区別するために使用することができます。
このテストは.制限が腸脛靭帯.Nコード筋.または後膝包の緊張によるものであれば.通常は陰性となります。
両側の直下型挙上テストが陽性であれば.中心突出の可能性を示唆し.ほとんどの患者は直下型挙上強化テストが陽性である。
いくつかの注意点があります。
①健側を先に検査し.健側を比較の基準とすること.健側より低い挙上角度での痛みは陽性とすること。 下肢挙上角度の正常範囲は60～120度であり.スポーツ選手や女性では腰椎椎間板ヘルニアがあっても直下脚挙上角度が90度以上となる人もいるので.このような人は痛みの有無で評価する必要がある。
(2)この検査は腰仙病変や仙腸関節病変でも陽性となることがあります。
(2)仰臥位ジャークテスト（ジャークテスト.息止めテストともいう）が陽性であること。 仰臥位で両手を体の横に置き.後頭部と両踵をツボにして.腹部を上に持ち上げ.腰部痛と患部下肢からの放散痛が感じられれば陽性とすることができる。 痛みが引き出せない場合は.上記の姿勢を保ったまま.顔が紅潮して患肢が放散痛を感じるまで30秒間深く息を吸い込んだり.腹部を持ち上げたまま強く咳をして患肢が放散痛を感じたりします。 いずれも患肢の痛みを誘発しない場合は.腹部を起こした状態で両手で頸静脈を圧迫してもよく.患肢に痛みがあれば.やはり陽性となります。 この検査の原理は.腹腔内圧を高めることによって脊柱管内の圧力を高め.病気の神経根を刺激し.腰痛や患部下肢の痛みを誘発するものである。
（3）頸部屈曲テスト（Linder’s sign）。
また.頚部屈曲検査（リンダー徴候）は.患者を仰向けにして手足を自然に平らにし.検者は片手を患者の後頭部.もう片手を患者の胸部に当てます。 頸部をゆっくりと屈曲させ.腰部痛と下肢の放散痛が誘発されれば陽性と判断する。
この検査は.後頭部がベッドから離れるように首を曲げると脊髄が2cmほど上がり.硬膜や神経根に負担がかかり.すでに病んでいる神経根の緊張が増すという原理に基づいている。
(4)仰臥位で患側の股関節と膝を90度まで曲げ.坐骨神経痛が出るまで膝を徐々に伸ばしていく弓状突起テストが陽性になることがあります。 その後.膝をわずかに屈曲させると.坐骨神経痛はかなり軽減するか消失します。 この検査は.椎間板ヘルニアによる腰痛と筋肉性の腰痛の鑑別に使用されます。 別名.リカンベントボウストリングテストとも呼ばれる。
(5)健側のストレートレッグレイズテストが陽性であれば.健側の肢を受動的にストレートレッグで上げたときに患側の坐骨神経分布域に疼痛がある場合。 中心性ヘルニアや.椎間板ヘルニアが神経根の腋窩にある場合などが考えられる。
大腿神経牽引試験（Ely）陽性は.腰椎椎間板ヘルニアの高位にある場合に多くみられます。 また.大腰筋.仙腸関節.腰椎の病変がある場合にも陽性となることがあります。 また.大腰筋や仙腸関節.腰椎に病変がある場合にも陽性となることがある。方法は.患者をうつ伏せに寝かせ.検者が片手で骨盤を押し.もう片方の手で下肢を持ち上げ.膝を曲げ.股関節を過伸展させるというものである。
（7）ナフジガー徴候は.頸静脈圧迫テストとも呼ばれる。 その方法は.患者を立位または座位.横位にし.検者が両側の頸静脈を手で圧迫するか.血圧計のゴムカプセルを首に巻き.5.3～8.0Pa（40～60mmHg）に加圧し.頭蓋内圧を上昇させ.さらに脳脊髄液圧の上昇と硬膜嚢の拡張を引き起こすため.神経根を外側に押して圧迫が悪化して患肢の痛みや痺れといった症状が起こるものです。 この症状は.上から下へ.あるいは下から上へと進行します。 特に腰椎4～5番の椎間板ヘルニアの検査に適しています。
12.腰椎椎間板ヘルニアに対する筋電図の意義は何ですか？
導電性電極には.表面電極と針電極の2種類があります。 表面電極は深さ方向の筋肉全体の活動に対する合成電位を導き出すことができますが.単一の筋肉の電位を区別することはできません。 針電極は検査する筋肉に挿入することで個々の筋肉の活動電位を導き出すことができるため.こちらの方法が一般的である。
腰椎椎間板ヘルニアの患者を検査する場合.通常は前脛骨筋.長腓骨筋.腓腹筋.長趾伸筋.時には大腿四頭筋を両側から調べます。 例えば.腰椎4番から腰椎5番の椎間板ヘルニアは.そのほとんどが腰椎5番の神経根に影響を与え.その神経根に支配されている前脛骨筋.長趾伸筋.長腓骨筋に筋電図上の異常電位が認められることが多い。 腰椎5番と仙骨1番の椎間板ヘルニアの場合.仙骨1番神経根がほとんど影響を受け.腓腹筋の異常電位に反映されるが.大腿四頭筋や前脛骨筋には反映されない。 大腿四頭筋に異常電位が見られる場合は.腰部4神経根の関与を示し.腰部3から腰部4の椎間板ヘルニアの可能性を示すことが多いようです。
筋電位の異常があるということは.神経根の圧迫があるということであり.圧迫因子の解除が間に合わなければ.神経根が変化する可能性があるので注意が必要である。
13.腰椎椎間板ヘルニア患者に対する超音波診断の意義は何でしょうか？
1990年代以降.椎間板ヘルニアにおける非侵襲的な検査手段としての超音波の価値は.国内外の学者からますます注目されています。 超音波は腰部脊柱管の直径を測定するために使用され.その大きさは神経症状の生成に関与している。 脊柱管容積の測定には.現在MRIとCTが最も適している。 脊髄造影法では断面積が著しく小さい三葉状脊柱管をうまく示すことができません。 超音波診断では.腰椎の正中線の1cm横に探触子を当てて判断します。 超音波プローブは15度の交差角で保持されます。 腰椎1から腰椎5まで同じ傾斜面で縦方向に移動させます。 椎体板の後方反射.前方反射.後方反射からエコーが得られる。 異なるエコーの間隔は.反射面からの距離に関連している。
その結果.腰椎椎間板ヘルニアの患者の多くは.脊柱管の斜め矢状径の値が無症状の患者より小さく.最も狭い管径は腰椎5番であることがわかりました。 腰椎5番の管径が1.4cm以下だと.腰椎椎間板摘出の失敗率が高いと考えられ.その理由は脊椎狭窄と関係していることがわかりました。 このように.腰椎椎間板ヘルニアの超音波診断は直接の診断ではないが.その治療方針.特に外科的アプローチの選択の指針になることは明らかである。
14.腰椎椎間板ヘルニア患者における2次元カラードップラー画像の意義は何でしょうか？
正常な腰椎椎間板の超音波画像は.腹部中央縦断面に沿って椎体と椎間が描出されます。 椎体は.前方には極めて強い弧状の光帯.後方には広く大きな影があり.椎体の後方部分とそれに続く組織はよく見えず.椎体と椎体の隙間は椎間板エコーとして.段階的に整然と描出されます。 腹部正中線に沿った横断面では.椎体断面は表面的に湾曲した強いエコー帯を示すのみで.後方では減衰し.構造物の描出は乏しい。
椎間板の横断面では.椎間板前縁は前縦靭帯と椎間板前縁の界面で強いエコーの帯状で.縁は明瞭で規則正しく.後面はより均一な低エコーで円形または楕円形.中心部は髄核.周辺部は中次元の環状の均一でやや低エコーであり.椎間板の中心部では低エコーである。 椎間板の後面は脊柱管で.その縁には硬膜嚢前壁.後縦靭帯.硬膜嚢後壁.ligamentum flavumからなる丸く強いエコーのハローがある。
暈の形は円形か楕円形で.縁は滑らかで整っており.制限的な凹みや突出がない。
Haloの中には脊髄があり.無響であるが.時折小さな点の反射がある。 同じ椎間腔の正常な高さ（＝腰椎椎間板の厚さ）は.仰臥位と立位で著しく異なる。 仰臥位では平均約14mmとやや厚く.座位と立位では約11mmと薄くなり.立位では椎間距離は平均約2～4mm狭くなる。 腰椎椎間板の厚さは部位によって若干の違いがある。
腰椎椎間板ヘルニアの超音波検査では.主に膨隆と突出が認められます。 膨隆は環状膨隆と限定膨隆があり.中央の膨隆と両側.右より左の膨隆があり.膨隆は大きくても小さくても.滑らかでそのままの包囲が見られる。 円周方向の膨らみは神経を圧迫しないことが多く.症状が出ることはない。
腰椎椎間板ヘルニアは.突出と脱出があり.より著しい限定変位と大きな動きが現れます。 低エコーの髄核は.境界がはっきりしたまま.薄いやや低エコーの線維性リングに包まれて.周辺組織を圧迫し.髄核は長期間の繰り返しにより線維化.機械化することがあります。 その後の脊髄の圧迫は.強いエコー源性のハローの円形曲率が失われ.その前後径が著しく減少し.通常8mm以下（正常値は13mm以上）.重症例では三日月状になり.脊柱管横断面の左右で非対称となり.縁が不揃いで圧迫が限定されます。
椎間距離が小さく.座位と仰臥位で変化が乏しい場合は.椎間板変性と椎間板弾性の低下が認められます。 腰椎椎間板ヘルニア患者の検出では.椎間板周囲の血管経路が音響ビームに対してほぼ垂直であり.さらに椎間板がプローブから遠いため.椎間板ヘルニアへの血液供給を理解することはより困難である。 しかし.性能の良い超音波には.椎間板の状態を示すことができる広帯域プローブや可変周波数プローブがあり.画像が鮮明になり.偽陽性や偽陰性を回避することができるようになりました。 機器の性能が上がれば.腰椎椎間板ヘルニアへの血液供給の詳細な調査も可能になる。
カラー超音波はガスや骨の影響を受けやすいという欠点がありますが.超音波の視野は自由に確保でき.体位をいつでも変えることができ.伏臥位と立位で椎間板の厚さを測定して椎間板の弾性機能を推測することができます。 腰椎椎間板ヘルニアの超音波検査は.低コスト.簡便性.再現性.リアルタイム性.切断面の任意性等から.診断やリハビリテーションにおいて独自の価値を持つため.その成果がますます評価されている。Engelによれば.腰椎椎間板ヘルニアの診断における超音波の感度は89%である。 感度は89％.特異度は100％である。
検査姿勢：基本的に仰臥位.痛みが強く横になれない場合は仰臥位で行う。
検査の準備：8～12時間絶食し.腸と尿を空にし.腸内にガスがあるときは.撮影効果に影響を与える腸内ガスや内容物による超音波の干渉を防ぐために.日常的に腸の準備をする。
撮影方法：まず.縦方向に撮影して各椎体や椎体周辺の状況を把握し.特に各椎体間の状況に注意し.うつ伏せの状態で椎体間の距離を測定します。 上部腰椎椎間を走査する場合.プローブは身体の長軸に対して垂直にする。 下部椎間を走査する場合は.超音波断面が椎間と平行になるようにプローブの遠位側を頭側にわずかに傾けるが.この手法は腰椎の生理的湾曲によって決定されるものである。
横断面は各椎骨腔で上から下.または下から上に行われ.横断面を行う場合は.椎間板のリアルタイムの動的画像を得るために.椎骨腔を横切る小さな角度の扇形の横断スキャンが行われる。 その後.患者を座位または立位にさせ.荷重条件下での椎骨腔の上下径を測定する。 最後に.椎間板とその周囲への血液供給を観察します。 状態や症状の重さにもよりますが.2～3ヶ月に1回.特殊な症例や重症の場合は2週間に1回程度見直すこともあります。 これは.椎間板ヘルニアがどの程度回復したかを確認するためです。
腰椎椎間板ヘルニアの部位の判定方法：臍の高さの椎骨腔をL3～4椎骨腔.扁平前上腸骨稜のラインをL4～5椎骨腔とし.判定・位置決めをする。
15.腰椎椎間板ヘルニアに対するアイソトープ検査の意義は何でしょうか？
骨のアイソトープ検査は腰椎椎間板ヘルニアの診断には使えないことが証明されています。 しかし.椎間板炎.強直性脊椎炎.二次性骨腫瘍など.腰椎椎間板ヘルニアと症状が似ている他の病気の鑑別診断には適しています。 画像診断が受けられない患者さんには.パルプスキャンでも狭窄部や閉塞部の情報を得ることができますが.画像診断ほど正確な位置特定はできません。
16.腰椎椎間板ヘルニアの診断に腰部遠赤外線サーモグラフィは有用か？
答えはイエスです。 医療用遠赤外線サーモグラフィーの主な撮影原理は.人体から放射される赤外線を受信し.体表面の温度を正確に把握し.各点の温度を2次元の温度場.すなわちサーモグラムとして表現することができます。 温度分解能は0.05℃.空間分解能は1.5ミリラジアン以上であり.体表温度の変化やその分布特性に敏感であることが特徴です。
体内の病変により体表温度が変化した場合.遠赤外線サーモグラフィはそれをサーモグラムに反映させることができます。 腰椎椎間板ヘルニアの場合.病変部に相当する体表面に温度変化が見られ.遠赤外線サーモグラフィに反映させることができる。
腰椎椎間板ヘルニアの遠赤外線サーモグラムの特徴は.腰仙部に菱形や鉾形の異常熱帯があり.一様な赤色のシート状に見えることがあり.主にL4-5とL5-S1で顕著で.熱帯が拡大し.赤色の熱帯の中に暗赤色の熱帯が現れることがあり.主に患側に偏っていることである。 原因は.椎間板ヘルニアによる神経根や周辺組織の無菌的炎症.炎症物質の局所浸潤.微小血管の拡張.血流量の増加.局所温度の上昇により.対応するセグメントの皮膚部の温度が上昇すると考えられています。 また.炎症物質の局所刺激や神経根の圧迫による痛みにより.局所の筋緊張や痙攣.代謝の亢進が起こり.体表温度が上昇することもある。 腰椎椎間板ヘルニアの遠赤外線サーモグラフィーによる症状は.腰椎椎間板ヘルニアの解剖学的特徴に対応しています。 温熱域が広く.局所温度が高いほど.椎間板ヘルニアによる炎症性変化が激しいため.神経根への影響の度合いも高くなります。
患肢の遠赤外線サーモグラムは.通常.低体温域があり.時には健側より温度が低いこともあります。これは.患側の神経根が圧迫され.対応する肢に供給する血管の収縮に影響を与え.肢への血液灌流が減少したためと考えられています。 しかし.少数の患者では.両下肢の大腿骨後部の皮膚温度の上昇が認められ.これは疼痛刺激により局所皮膚の血管拡張と代謝の亢進が起こるためと考えられる。 下肢の遠赤外線サーモグラフィの解析は.患者ごとに行う必要があり.関節炎や退行性関節変性症など.皮膚温度変化に影響を与える他の要因も考慮する必要があります。 また.腰椎椎間板ヘルニアにおける異常熱部位の分布を可視化し.異常熱部位の温度変化を定量化することが可能です。 熱画像上で温度の高い方から低い方へと対応する色は.濃い赤.赤.薄い赤.黄.緑.薄い青.濃い青.黒の順で表示されます。 腰仙部や両下肢の熱帯の範囲を分析し.異常熱帯の中心部の温度とその周辺部との差を測定します。
17.腰痛患者に対する末梢神経誘発電位検査と分節性体性感覚誘発電位検査の役割とは何でしょうか？
末梢神経誘発電位と分節性体性感覚誘発電位は.どちらも体性感覚誘発電位の一種です。 刺激後に中枢神経系から発生する生体電気活動を記録することで.神経の損傷や修復を判断する方法です。
末梢神経誘発電位検査は.運動神経の伝導時間や速度.感覚神経の活動電位や伝導速度を測定することで実現できる。 腰椎椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症などによる脊髄神経根の圧迫に対しては.定期的に検査を行い.その結果を分析することで.損傷した神経が回復の兆しを見せているかどうかを判断することができるのです。 これは.手術を希望しない腰椎椎間板ヘルニアの患者さんに対して.保存的治療の効果を観察するための手段です。 また.軽症だが再発を繰り返している患者さんにとっては.より貴重な指標となる。
分節性体性感覚誘発電位は.感覚神経線維に支配された皮膚の感覚分布を刺激することによって誘発され.神経損傷の局在を知る上で貴重なものである。 腰痛患者の場合.腰椎4番.腰椎5番.仙骨1番の神経根に特異的な皮膚神経支配領域を刺激することで.臨床診断の一助とすることができる。
18.腰椎椎間板ヘルニア患者の腰椎のオルソパントモグラムには.どのような病態が反映されるのでしょうか？
正常な腰椎の整形外科写真では.椎骨は側弯せずにきれいに並び.棘突起は基本的に直線で.椎骨は無傷で損傷もなく.椎骨の隙間は同じ幅で.滑膜関節はきれいに並び.関節隙は明瞭です。 椎骨の移動.二分脊椎などの病的変化もない。 腰椎両側の大腰筋は.内側から外側へ斜めに走る三角形の影を示し.左右対称である。 腸骨翼は左右均等で.骨盤は左右対称である。
腰椎椎間板ヘルニア患者の腰椎のオルソパントモグラフでは.以下のような兆候が見られる。
（1）腰椎側弯：側弯は腰椎4.5椎間板ヘルニアで最もよく見られ.側弯の方向は患側にも健側にも凸の場合がある。 一般に側弯は.ヘルニアによって神経根が圧迫されることによって起こる代償性変化と考えられています。 神経根の内側に髄核ヘルニアがある場合.腰部は健常側へ曲がり.神経根の外側に髄核ヘルニアがある場合.腰部は患部側へ曲がります。 腰椎5番.仙骨1番の椎間板ヘルニアの場合.側湾は目立たないことが多い。
（2）椎間腔の左右不均等な広がり：側弯の凸側の椎間腔が広がっている。 これも代償反応であり.ヘルニア占拠によるものではない。 この徴候は.腰椎椎間板ヘルニアの診断において特に意味を持たない。
(3)骨盤の傾き：急性腰椎椎間板ヘルニアの患者によく見られる保護姿勢である。
X線像は年齢や病気の経過.先天的な要因など様々な要因によって患者ごとに異なり.棘突起.特に第5腰椎棘突起の発達に伴う歪みが多く見られます。 腰椎椎間板ヘルニアの診断に特に臨床的な意義はありません。 また.腰椎仙骨化.仙骨腰化.潜在性二分脊椎.腰椎3横突起肥大など.腰椎の先天性発育異常の一部は.X線透視写真でより鮮明に映し出されることがあります。
19.腰椎椎間板ヘルニア患者の腰椎側面フィルムの病態はどのようなものか？
腰椎の側面X線写真は.腰椎椎間板ヘルニアの診断において.直交X線写真よりも重要である。 正常な側面フィルムでは.腰椎の前方生理的投影と仙骨の後方生理的投影を確認することができます。 胸椎12番の後下縁から仙骨1番の後上縁まで連続した線が.各腰椎の後縁に沿って弧状の線が引かれ.いずれもアーチを描いている。 椎間腔は前方が広く.後方が狭い楔形である。 椎間腔の幅は.腰椎5間と仙骨1間を除いて.前の椎間腔より次の椎間腔の方が広くなっている。 すなわち.腰椎4～腰椎5間が腰椎3～腰椎4間より広く.腰椎3～腰椎4間が腰椎2～腰椎3間より広くなっている。 椎間孔は上から下に向かって徐々に狭くなり.腰部5椎間孔はしばしば耳型になる程です。 下椎体の上関節突起の先端は.上椎体の下縁の高さより下にある。
腰椎椎間板ヘルニア患者の側面像では.以下のような徴候がしばしば見られる。
(1) 腰椎の生理的前凸の変化：腰椎の生理的湾曲が消失したり.重症の場合は正常な前凸に後戻りをすることがある。 これは.神経根や硬膜への圧迫を軽減するための防御反応によるものです。
（2）腰椎椎間孔の変化：腰椎椎間板ヘルニア患者の側面X線写真では.腰椎5孔と仙骨1孔を除き.次の孔が前の孔より狭く見えることがあります。 初期には椎間腔が前方に狭く後方に広く見え.中期・後期には著しく狭く見えることから.線維輪の破断と髄核の脱出が示唆される。
(3)ヘルニア部の上下2椎骨の前縁に骨軟化症：椎間板変性の結果.隣接する椎骨が異常に動くため.骨軟化症を生じ.椎間板ヘルニアの病的変化のひとつとされる。
(4) 椎間孔が小さくなる：これは.椎間板ヘルニアになった後.下側の椎体の上関節突起が上方にずれていくことに起因しています。 上関節突起が下弓状突起に入り込むと.そこを通る神経根を塞いでしまうことがあります。
(5)腰椎の隣接後縁の石灰化過形成：古い椎間板損傷やヘルニアを示唆する。 髄核の石灰化は腰椎の動きが硬くなる症状として現れることがあり.石灰化によって脊柱管の容積が減少しなければ神経根圧迫の徴候は誘発されない。
20.腰椎椎間板ヘルニアの診断において.腰部機能的X線写真の意義は何か？
機能的腰椎フィルムとは.屈曲または過伸展で撮影した側面または斜めのフィルム.または左または右屈曲で撮影した直交フィルムのことです。 特に腰痛持ちで脊椎が不安定になりがちな患者さんに有効です。
側屈・伸展フィルムは.動作中の腰椎のアライメントを確認するために使用します。 軽度の腰椎すべり症は通常の側面フィルムでは反映されませんが.機能フィルムではよく反映されることがあります。 健常者では.腰椎を前屈して撮影した側面像では.腰椎の前縁は滑らかで連続的です。 腰椎椎間板変性症患者では.曲線はより不規則で.台形の場合もある。 同じスライスで.腰椎の後縁を観察し.同じスライスで腰椎の後縁に沿って上縁から下縁まで線を引くと.腰椎の後縁に沿った線ができる。 健常者では各椎骨の後縁に沿った線は互いに滑らかにつながっており.明らかに角張った線にはなっていない。 腰椎椎間板変性症患者では.椎骨後縁の線間の角度が大きく不連続であり.特に重度の腰椎椎間板変性症を有するセグメントでは.その傾向が顕著である。
腰部側屈では主湾が消えないため.左右の側屈で撮影したオルソパントモグラフで側弯の主湾があるセグメントを明確にすることができる。 一方.代償性湾曲は腰椎の側屈によって矯正することができる。 腰椎椎間板ヘルニアによる側弯はほとんどが代償性で.特発性側弯とは性質が異なり.機能的腰椎X線写真を撮影することで鑑別することができる。