喘息治療薬は.大きく分けて「コントロール薬」と「リリーフ薬」の2種類があり.以下に説明します。
喘息コントロール薬：主に抗炎症作用により喘息の臨床的コントロールを行う薬剤で.長期的かつ連日使用が必要な薬剤です。 主に吸入グルココルチコイド.ロイコトリエン調節薬.長時間作用型吸入β2作動薬.テオフィリン.クロモグラニン.長時間作用型経口β2作動薬.全身性グルココルチコイド.経口抗アレルギー薬などである。
(i) 吸入グルココルチコイド
1.グルココルチコイドは強力な抗炎症作用と免疫抑制作用を持ち.現在.喘息のコントロールに最も有効な薬剤である。 喘息に対するグルココルチコイドの効果は.主に気管支喘息患者における炎症細胞の活性化.サイトカインや炎症メディエーターの動員・放出の抑制.気道粘膜の炎症性浮腫の改善.気道リモデリングのプロセスの遅延に現れる気管支粘膜の炎症反応の抑制である。 さらに.グルココルチコイドは.気道平滑筋のβ2-アドレナリン受容体を上昇させる作用がある。
2.一般的に使用されているICS
ICSの長期吸入により.喘息症状の緩和.QOLの向上.肺機能の改善.喘息発作の減少.不可逆的な気道の変化の防止.ひいては死亡率の減少が期待できます。 主によく使われるICSは.ジプロピオン酸ベクロメタゾン（バイコドン.BDP）.ブデソニド（プラミペックス.BUD）.プロピオン酸フルチカゾン（コ・コドンFP）です。 親油性やグルココルチコイド受容体結合親和性などの薬理学的特性が異なることに加え.吸入デバイスも異なるため.ICSの治療効果に直接影響します。
3.吸入グルココルチコイドの主な副作用
(1) 局所的な副作用：主に口腔咽頭のカンジダ感染症.嗄声など。
(2)全身性の副作用：主に副腎皮質機能抑制作用.骨密度低下作用.白内障.緑内障などがあげられる。 ブデソニドとフルチカゾンは.治療用量では副作用が起こりにくく.ブデソニド1日400ugまたはその相当量以下の用量では全身性の副作用は起こりません。 現在の研究では.ICSが結核感染を含む肺感染症のリスクを増加させるという証拠はなく.活動性の結核はICS治療の禁忌ではありません。
(ii) ロイコトリエン修飾剤
ロイコトリエン調節薬は.1989年から現在までの研究で成功した唯一の新しいクラスの抗炎症メディエーターであり.2006年にGINAが軽度の持続性喘息の第一選択薬として.低用量ICSに代わるロイコトリエン調節薬を推奨しています。 しかし.シングルメディエーターモジュレーターは.β2-アゴニストやグルココルチコイドに比べて.臨床の場では喘息を鎮める効果がはるかに低いのである。 臨床でよく使用されるロイコトリエン調節薬には2種類あります。
1.ザルスト（Zileuton.商品名アンコール）：成人および12歳以上（12歳を含む）の小児.開始用量20mg.1日2回。
2.モンテルカスト（商品名スネルカスト）：成人及び15歳以上（15歳を含む）の小児には1日1錠（10mg）.6歳以上14歳未満の小児には1日1錠（4mg）。
(iii) 長時間作用型吸入β2アゴニスト(LABA)
1. β2-受容体は.分子量約46,500 Da（ダルトン）の413アミノ酸ポリペプチドからなる糖タンパク質であり.Gタンパク質共役型受容体の一種である。β2-受容体は呼吸器系（気道平滑筋.気道上皮.血管とその内皮.肺胞Ⅱ型細胞.肺組織内のコリン作動性神経.知覚神経等）に広く分布している。 気道におけるβ2-受容体の分布密度は.気道の等級が上がるにつれて高くなり.小気道では大気道よりも密度が高く.肺胞領域で最も高くなる。 β2-アゴニストがβ2-受容体に結合することによる主な作用（気管支平滑筋の弛緩.繊毛運動と粘液クリアランスの促進.滲出物の減少.気道浮腫の軽減.炎症細胞メディエーターの抑制など）は喘鳴の緩和と解消に寄与し.強力かつ迅速で確実な効能を発揮するものです。 効果は強力かつ迅速で.確実な効能を発揮します。
2.分類
β2-アゴニストは.その薬理作用と臨床応用により.4つのカテゴリーに分類される。
最初のグループは.吸入ホルモテロールのように.作用発現が早く.作用時間が長い（12時間以上）ものです。
第二のグループは.吸入サルメテロール.経口バンブテロールなど.作用発現が遅く.作用時間が長いものです。
第3のグループは.例えば経口テルブタリン.サルブタモールのように.作用の発現が遅く.持続時間が短いものです。
第4のカテゴリーは.吸入のテルブタリンやサルブタモールのように.作用の発現は速いが作用時間が短いものである。
3.LABAの特徴
(1) 単独での使用は推奨されない.喘息の気道炎症を抑制しない.運動誘発性気管支痙攣の予防に使用できる.速効型吸入β2アゴニスト（SABA）に比べて予防期間が長い。
(2) ICSとの併用がより良い：適量のICSだけでは喘息コントロールが得られない場合.LABAの併用は.症状スコアの改善.夜間喘息発作の軽減.肺機能の改善.SABA投与量の軽減.急性発作回数の軽減に最適な治療法である。
(3)低用量ICSとの併用により.ほとんどの患者がICS単独よりも早くコントロールできるようになった。
(4）ホルモテロールとブデソニドの配合剤は.緊急薬としても維持薬としても使用でき.急性発作を防ぐために必要に応じて投与され.低用量で喘息コントロールが改善されます。
4.一般的に使用されているLABA
(1)サルメテロール：親油性長時間作用型β2アゴニスト.単独での使用は推奨されないが.吸入副腎皮質ホルモンとの併用で.吸入量：1回50ug.1日2～4回投与。
(2) ホルモテロール：速効性長時間作用型β2アゴニスト.吸入用量：1日12ug以上.最大54ugまで.必要に応じて塗布可能。 経口投与の場合.最小投与量は80ugとする。
5.副作用
β2アゴニストで起こる副作用は用量に関係し.主に経口および静脈内投与時に過剰なβ2アゴニストの刺激に起因し.吸入療法では必要量が少なく.全身への影響も著しく少ないです。
(1）筋振戦：最も一般的なもので.骨格筋のβ2受容体の刺激により発生する。
(2) 頻脈.動悸：末梢血管床のβ2受容体が薬物作用を受けて末梢血管拡張を起こし.二次的な反射的心臓興奮を生じるか.心房β2受容体の直接刺激.あるいは心筋β1受容体の興奮による可能性がある。
(3) 代謝作用：全身への高用量投与により.遊離脂肪.インスリン.グルコース.ピルビン酸及び乳酸の増加が起こる可能性がある。
(4) 低カリウム血症：特に静脈内投与では.β受容体が刺激され.カリウムが骨格筋に入り.カリウムが再分配されます。
(iv) テオフィリン
1.テオフィリンの基本構造はメチルキサンチンであり.気道平滑筋に直接弛緩作用を及ぼす。 そのメカニズムは.テオフィリンがホスホジエステラーゼ阻害.細胞内cAMPおよびcGMPレベル増加.プロテイナーゼAおよびGをそれぞれ活性化して大気道平滑筋を拡張する能力を有することに関連していると考えられている。
(1）内因性のアドレナリンやノルアドレナリンの放出を促進し.平滑筋を弛緩させる。
(2) カルシウムの内向流の抑制と外向流の促進により.細胞内遊離カルシウム濃度を低下させ.平滑筋を弛緩させる。
(3)マスト細胞膜を保護し.炎症メディエーターの放出を抑制する。
(4) アデノシン受容体拮抗薬として作用し.アデノシンの気管支収縮作用に拮抗する。 テオフィリンには.抗炎症作用.気道繊毛運動促進作用.リンパ球の免疫調節作用のほか.強心.利尿.冠動脈拡張.呼吸中枢.呼吸筋興奮作用があることが実験的に明らかにされています。
2.治療効果
(1) 気管支拡張作用.少量適用時の抗炎症作用.追加治療として.テオフィリンは長時間作用型吸入β2アゴニストほど有効ではないこと。
(2) テオフィリンの長期管理薬としての有効性に関するデータは不足しており.徐放性テオフィリンの第一選択薬としての役割は限定的であることが示唆されている。
(3) ICS単独療法でコントロールが得られない患者には.アドオン療法が有効であり.これらの喘息患者は.徐放性フィリンの中止と関連してコントロールが悪くなる。
3.テオフィリン系薬剤の一般的な使用方法
テオフィリンは製剤により.一般的なテオフィリン.テオフィリン徐放性.テオフィリン徐放性の3種類に分類されます。
一般的なテオフィリンは主にアミノフィリン.ドキソルビシン.ジヒドロキシプロピルテオフィリン（喘息.グリセロールテオフィリン）.テオフィリン化合物製剤などがある。
テオフィリン徐放剤としては.テオフィリン（Theovent.米国シェリング・プラウ社）250～500mg.1日.シュフルメット（広州星華製薬）100～200mg.1日などがあります。
テオフィリン徐放性プロテオ（シェリング・プラウ社.上海）.成人および17歳以上.400～800mg/日.9～16歳.200mg/日。
4.副作用
主にカフェイン様反応（例：軽度の好中球刺激）.血中濃度に関係する。 吐き気や胃のむかつきなどの軽い反応。 より重篤で持続性のある有害反応は.通常血中濃度20mg/L以上で見られ.吐き気.嘔吐.頭痛.下痢.過敏症.不眠症などがあります。35mg/L以上では.高血糖.低血圧.心不整脈.痙攣.脳障害などが生じる可能性があります。
(v) トリプトファン
クロモグリク酸ナトリウム.ネドロミドナトリウムなどを含み.臨床的に最もよく使用されているのはクロモグリク酸ナトリウムである。 喘息に対する臨床効果は.主に気道の抗炎症.気管支痙攣の予防と抑制の2つの側面で現れる。 クロモグリク酸ナトリウムの長期定期吸入は.グルココルチコイドの吸入量を減らし.グルココルチコイドの抗炎症作用を一部代替することができます。 臨床応用では.主に軽度の持続性喘息や運動誘発性気管支痙攣に有効であるが.低用量ICSほどの効果はない。
(vi) 長時間作用型経口β2-アゴニスト
追加的な気管支拡張作用を必要とする場合など.少数のケースにのみ適用され.単独での治療は有害な場合があるため.ICSとの併用が必要です。 一般的に使用される主な薬剤は以下の2つです。
(1) バンブテロール（バンベック.ヘルシア製）：テルブタリン前駆体であり.長時間作用型の経口β2アゴニストです。 経口：成人.1回10～20mgを1日1回投与。
(2) プロカテロール：中・長時間作用型の経口β2アゴニストです。 経口：成人.1回50ug.1日1～2回；6歳以上の小児.1回25ug.1日1～2回；6歳未満の小児.1回1.25ug/Kg.1日1～2回。
経口長時間作用型β2-アゴニストには.吸入型に比べて.主に心血管系刺激（頻脈）.不安.骨格筋の震えなどの副作用があり.5歳以下の小児には使用しないことになっています。
(vii) 全身性グルココルチコイド
ICSとLABAの併用などの喘息治療薬は.ほとんどの喘息患者さんで症状をコントロールすることができますが.それでもICSや他の治療法で臨床的コントロールができない「難治性」の患者さんもいらっしゃいます。GINA2006で推奨されている治療の第5段階は.喘息症状をコントロールするための経口ホルモンの投与です。 しかし.全身性グルココルチコステロイドの長期使用は重大な副作用を伴うため.長期使用が必要な場合は.全身性の副作用を最小限に抑えるように注意する必要があります。
主な薬剤としては.コルチゾン.ヒドロコルチゾン.プレドニゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロンなどが一般的に使用されます。 主な副作用は.骨粗鬆症.動脈性高血圧.糖尿病.視床下部下垂体副腎軸抑制.肥満.白内障.緑内障.皮膚が薄くなり皮膚縞や易皮下出血.筋力低下などです。 喘息が急性増悪した場合は.重症度に応じてプレドニン1日40～50mgを5～10日間経口投与します。 喘息がコントロールできるようになったら.ホルモン剤を中止または徐々に減らし.ICS代替療法を行うことが可能です。
(viii) 経口抗アレルギー剤
主な薬剤は.トリノスタット.レビフィラスト.タザレスト.ペロミス.オザグレル.CEIATRODAST.アムロジピン.イソブチリドなどです。 これらの薬剤の主な作用機序は.肥満細胞の活性化を抑制すること.アレルギー性炎症メディエーターの合成を阻害すること.あるいは炎症メディエーターの拮抗薬として作用することである。 これらの薬剤が長期的な喘息コントロールに推奨されるには.その相対的な有効性をさらに調査する必要があり.その治療効果も限られた鎮静効果にとどまるようです。 主な副作用は鎮静作用で.その他の副作用は報告されていない。
第二に.喘息緩和薬：気管支平滑筋の痙攣や臨床症状を速やかに緩和するために.必要に応じて使用される薬物です。 即効性吸入β2-アゴニスト（SABA）.全身性グルココルチコイド.抗コリン剤.テオフィリン.短時間作用型経口β2-アゴニストなどである。
(速効性吸入β2-アゴニスト（SABA)
主に喘息の急性増悪時の気管支痙攣の緩和や運動誘発性気管支収縮の予防に使用され.必要最小限の用量と使用回数で必要に応じて投与される。 短期間の経口グルココルチコイドは.β2-アゴニストに十分な速さで反応せず.それを十分に長く維持できない急性増悪の患者に適応されるかもしれない。
よく使われる薬には.サルブタモール.テルブタリン.ホルモテロールなどがあります。
(1) サルブタモール：エアゾール吸入：成人.1回0.1～0.2mg.必要に応じて塗布.ネブライザー吸入：成人.1回2.0ml.必要に応じて塗布.主に重度の発作時に使用する。
(2) テルブタリン：成人：1回0.25～0.50mgを必要に応じて投与する。
(3) ホルモテロール：即効性があり.症状緩和薬として使用され.ICS患者に対する従来のコントロール療法との併用に限られる。 一般的に使用される吸入量は.少なくとも12ugであり.1日に最大54ugまで投与することができる。
(ii) 全身性グルココルチコイド
通常.緩和剤とは考えられていませんが.喘息の急性増悪の治療.喘息増悪の進行防止.救急受診や入院の減少.早期再発の防止.死亡率の減少に重要な役割を担っています。 急性発作の重症度に応じて.プレドニゾン40-50mg/d（またはそれに相当する量のメチルプレドニゾロン）を5-10日間経口投与することができる。
(iii) 抗コリン剤
M1コリン受容体は副交感神経節の神経伝達を抑制し.気道を弛緩させることができるが.その効果は弱い。 M2コリン受容体はコリン作動性節後線維や交感神経終末に存在し.抑制性フィードバック受容体である。 M2コリン受容体は.節後線維からのアセチルコリン放出と交感神経線維からのノルエピネフリン放出を抑制する。
M3コリン作動性受容体は.興奮すると気道平滑筋の収縮.気道口径の縮小.粘液分泌の促進および血管拡張を引き起こします。 選択的M3コリン受容体遮断薬は.気道平滑筋を弛緩させ.粘膜分泌や血管滲出を抑えるなど.大きな喘息鎮静効果を発揮することができます。 抗コリン薬の気管支拡張作用は速効性β2-アゴニストに比べて弱い。
2.一般的に使用される抗コリン薬臭化イプラトロピウム（Atrovent）は.M1.M2.M3コリン受容体にアトロピンN-イソプロピル置換誘導体は.水溶性.脂溶性.生体バリアを透過することは困難で.ブロックするために.M2コリン受容体は.受容体の抑制フィードバック制御をキャンセルし.コリン作動性の節後線維は過度のアセチルコリンを放出させることができますブロックされることができます。 これは.M3コリン受容体の遮断に部分的に拮抗します。 イソプロテレノールは経口では吸収されにくく.現在.4種類の吸入用製剤が販売されています。
定量噴霧式吸入器（MDI）.1回20ugまたは40ug.1本200回噴霧。
イプラトロピウム臭化物ネブライザー液 ②1本20ml.1mlあたり25ugのイプラトロピウム臭化物。
(コンビベント定量エアゾール.10ml.200シリンジ 1回にイプラトロピウム臭化物21ug.サルブタモール硫酸塩120ugを1～2シリンジずつ.1日3～6回投与する。
コルベットエアゾール液 1 本 2.5ml （イプラトロピウム臭化物 0.5mg 及びサルブタモール 2.5mg 含有）.1 回 1~2.5ml を 1 日 2~4 回使用する。
3.副作用：稀にしか発生しない。 少数の患者さんには.口の渇きや苦味.時には乾いた咳や喉の不快感を感じることがあります。 アトロピンアレルギーは禁止されている。妊娠初期には注意して使用する。緑内障の患者にはネブライザー吸入を慎重に操作すること。
(iv) テオフィリン
テオフィリンは.主に喘息症状の緩和に用いられる短時間作用型の薬剤です。 SABAの適量投与が行われた急性喘息発作に対しては気管支拡張作用がない場合がありますが.呼吸駆動の改善には有効な場合があります。 短時間作用型テオフィリンは.長期間の徐放型テオフィリン投与中の患者には再投与しないこと。
よく使われるのは.アミノフィリン（Aminophylin）.ドキソフィリン（Doxofylline）です。
(v) 短時間作用型経口β2-アゴニスト
副作用の発生率が高いため.あまり使用されず.主に吸入剤を適用できない少数の人に適応されます。 一般的に使用される薬剤は以下の通りです。
(1) サルブタモール：成人：1回2～4mg.1日3～4回.小児：1回0.1～0.15mg/kg.1日2～3回。
(2) テルブタリン：成人：1.25～2.5mg.1日2～3回投与する。