睡眠障害は脳卒中患者によく見られる合併症で.日中の眠気.不眠症.アレルギー性睡眠.エピソード睡眠障害.概日リズム障害.睡眠関連運動障害.睡眠時無呼吸症候群などが含まれます。 脳卒中後の睡眠障害の発症には.神経生物学的要因や心理社会的要因など.さまざまな要因が関係しています。 本稿では.脳卒中後の睡眠の構造的変化.睡眠障害の症状.その疫学.その病態生理学的メカニズムについて概説する。
睡眠障害はあらゆる年齢層で発症し.患者のQOLに影響を与える。 国際睡眠障害分類第3版（ICSD-3）では.睡眠障害を不眠症.睡眠関連呼吸障害.中枢性過眠症.睡眠覚醒型概日リズム障害.異所性睡眠.睡眠関連運動障害.その他睡眠障害の8つに分類しています。 近年.睡眠障害と脳血管障害の相互関係が注目され.研究が進んでいます。
脳卒中急性期の睡眠呼吸障害は一般的であり.脳卒中の予後に影響を与える。 脳卒中後の非呼吸関連睡眠障害日中の眠気.不眠症.異質睡眠.エピソード睡眠病.概日リズム障害.睡眠関連運動障害などは.臨床医からあまり注目されていません。 非呼吸関連睡眠障害.特に日中の眠気や不眠症は.脳卒中からの神経学的回復にも影響を与え.患者のQOLを低下させることを示唆する研究結果が増えています。
脳卒中患者の睡眠構造
1.脳卒中急性期の睡眠構造
脳卒中患者の睡眠構造特性に関するメタ分析では.睡眠効率の低下.総睡眠時間の減少.入眠後の覚醒時間の増加.N1睡眠の増加.N2睡眠と徐波睡眠の減少.速眼運動（REM）睡眠には変化が見られなかった。 また.別の研究では.レム潜時は脳卒中後3ヶ月の機能的転帰と正の相関があり.予後不良者では予後良好者と比較してレム潜時が有意に低いことが示された。 視床下部脳卒中急性期の患者は.睡眠効率の低下.睡眠潜時の増加.N2睡眠と徐波睡眠の減少によって証明されるように.睡眠構造が乱れている。
脳卒中急性期の患者における睡眠構造の変化は.多くの要因に影響される：第一に.神経組織の損傷（睡眠覚醒サイクルの生成と維持に関連する構造への直接的損傷）および水腫.第二に.脳卒中後の手足の動きや痛みの制限.第三に.一定の光や騒音など病院内の環境要因。
正常な睡眠構造の生成と維持は.体内の恒常性の維持や学習・記憶の定着（運動技能の習得を含む）に重要な役割を果たし.脳卒中急性期後の運動能力の回復に重要な役割を果たす。 動物実験では.睡眠が神経の温存と回復に有効な治療法であることが確認されています。
2.脳卒中急性期後の睡眠構造
ほとんどの研究で.脳卒中急性期後に患者さんの睡眠構造障害が改善することが示されています。 脳卒中リハビリテーション病棟の患者96名を対象としたポリソムノグラフィー研究では.脳卒中歴のない対照群と比較して.総就床時間.総睡眠時間.睡眠効率.レム睡眠と非急速眼球運動（NREM）睡眠の割合に有意差はなかったが.患者の方が睡眠潜時は長かった。 脳卒中患者20名を調査した別の研究では.総睡眠時間や睡眠効率は正常であったにもかかわらず.45％の患者で睡眠潜時が長くなっていることが示されました。 大脳半球の脳卒中後5～24ヶ月の患者において.ポリソムノグラフィーのパラメータは正常なコントロールと有意な差はなかった。
しかし.くも膜下出血患者の34%は重度の睡眠障害を有していた。 このうち重度の睡眠障害を有する患者20名を対象としたポリソムノグラフィー研究では.75%の患者が断片的な睡眠.35%が睡眠潜時の増加.55%が睡眠効率の低下を示し.患者のQOLに影響を与えた。
脳卒中後の睡眠障害
1.日中の眠気
眠気とは.日中の睡眠に対する必要性の増加や過度の眠気を指します。 200人の急性脳卒中患者を対象とした研究では.脳卒中患者の49.5％が少なくとも中程度の日中の眠気を有していることがわかりました。 脳卒中後の傾眠のある患者さんの予後は悪くなります。
現在.脳卒中後の傾眠の発症メカニズムには2つあります。1つは脳卒中の部位に関連するもので.網様体上行系が人の覚醒状態を維持し.これらの部位への損傷が.両側の視床.中脳.上殿.中央殿髄の部位に網様上行繊維が集中しているために傾眠を引き起こすことが考えられます。 皮質または皮質下梗塞（視床を除く）が網様体上行性賦活系を侵すことは少ないが.大きな梗塞による脳浮腫が上脳幹に影響を与え.傾眠を引き起こすことがある。 視床下部梗塞による過眠はより重篤で集中力や記憶力の低下を伴う。 過眠は梗塞後12ヶ月で改善することもあるが.認知機能障害は持続している。
クモ膜下出血に脳室ドレナージ手術を併用した後交連動脈瘤破裂患者を対象に.拡散テンソル線維束画像を用いた追跡調査では.損傷した網状上作動系が回復する一方で.患者の傾眠の症状が改善されました。 もう一つは.睡眠時無呼吸症候群の二次的なもので.夜間低換気症候群の患者さんでは.頻繁に目が覚めるために日中の眠気が増したり.睡眠中に低酸素状態になり.朝の目覚め時に自意識や意識が残ってしまうことがあります。
2.エピソード睡眠障害
エピソード睡眠障害は.局所的な病変やびまん性の損傷を伴う脳卒中後に生じることがあります。 脳卒中後のエピソード睡眠病患者の損傷した脳領域は視床下部と中脳であり.これらの損傷部位は患者の臨床症状と脳脊髄液の食欲ペプチドレベルの減少を説明する。 また.大脳皮質の腹側を損傷した場合も.エピソード睡眠病と同様の臨床症状を引き起こすが.患者の食欲ペプチドレベルは低下しない。
3.不眠症
不眠症は.入眠困難.睡眠維持困難.早期覚醒と定義され.日中の疲労.集中力低下.イライラを引き起こすことがあります。 脳卒中後3-4ヶ月の不眠症の発生率は.中国では57.9%.脳卒中前に不眠症があったのは55.6%.脳卒中後に新たに発症した不眠症は44.4%と報告されています。海外では.脳卒中後3-4ヶ月に不眠の訴えがあった患者さんの56.7%.精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）-4で診断基準に合致するのは37.5%.脳卒中に至る前の不眠が 38.6 症状や不眠は.18.1％が脳卒中による二次的なものであり.脳卒中後の障害の程度に応じて不眠の発生率が高くなる。
脳卒中後の不眠症は.脳卒中の併存疾患と関連することが多く.睡眠時無呼吸症候群.心不全.不安.うつ.痛み.環境因子（音.光.監視装置）など脳卒中の併存疾患は.不眠の発症にさまざまな役割を果たします。 向精神薬の使用.認知症.脳卒中の重症度も脳卒中後の不眠症の危険因子であり.前頭葉梗塞と老人性うつ病は脳卒中後3ヶ月の不眠症発症の独立した危険因子.糖尿病と老人性うつ病は日中症状を伴う不眠の独立した危険因子です。
皮質下領域.視床.視床-中脳.海綿状被蓋の脳卒中患者は.睡眠-覚醒サイクルの障害により.夜間の興奮と日中の過度の眠気を呈することがある。無気力症候群の脳卒中患者のポリソムノグラフィーでは.1ヶ月以上続く不眠を確認した。両側の頭頂中央の視床部位の患者は.脳卒中で眠気や.昏睡を起こしやすく.その睡眠構造は著しく破壊された。 また.NREMのI期の増加.III期の減少.REMの著しい減少は.両側の視床板内核の構成要素である傍核の損傷によるものと考えられ.視床-皮質活性化系の一過性の混乱を許し.意識障害に至ることがあります。
4.睡眠障害
睡眠障害とは.睡眠中の異常行動を指し.悪夢.睡眠恐怖症.睡眠歩行障害.寝言障害.錯乱覚醒.歯ぎしり.睡眠麻痺.急速眼球運動睡眠行動障害（RBD）などである。 RBDを除き.脳卒中による異形睡眠は文献上では報告されていない。 研究では.エピソード睡眠障害の他の症状を伴わない突然の虚脱を伴う海綿体損傷に続発するRBDの1例と.海綿体の正中梗塞によるRBDの2例が報告されています。 これは.側坐核近傍の構造を含むレム期の筋緊張の低下に関連する経路の損傷と関連している。
5.睡眠関連運動障害
睡眠障害国際分類第3版では.睡眠関連運動障害として8つのカテゴリーを挙げており.そのうち2つは脳卒中に関連するレストレスレッグス症候群（RLS）と周期性四肢運動（PLMs）である。 PLMは.睡眠ポリグラフでモニターされた睡眠中の前脛骨筋の4回以上の反復収縮で.0.5～10秒持続し.5～90秒ごとに発生すると定義されています。 80%から90%の患者において.PLMはRLSと併存しています。
唯一の前向き研究では.脳卒中後1ヶ月のRLS有病率は12.4％であった。 脳卒中後RLS患者の脳梗塞部位は.大脳皮質.視床.内嚢.基底核領域.橈骨冠であり.75％の患者は両側症状を呈し.片側症状の患者では病巣と反対側の肢に影響があった。 Schuilingらは.くも膜下出血患者の25％がRLSまたはPLMを有していることを示しました。Ruppertらは.RLSを最初の症状とする右腹内側脳橋梗塞の患者を初めて報告しました。 Ruppertらは.RLSを初発症状とする患者で.皮質脊髄路.脳橋核.先小脳線維に関与し.睡眠ポリグラフで診断された片側PLMsの1例を報告している。
今回の研究では.運動や睡眠覚醒サイクルと密接に関連する基底核.脳幹.外側視床などの皮質下構造に損傷を受けた患者に.脳卒中によるPLMやRLSを見出し.基底核経路の皮質抑制がないことから.脳卒中後のPLMやRLSのメカニズムが説明されました。
6.睡眠呼吸障害
睡眠呼吸障害には.閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）.中枢性睡眠時無呼吸症候群.睡眠時低換気症候群があります。 呼吸異常は脳卒中の急性期に多く.脳卒中以前から存在する場合もあれば.脳卒中の部位によって誘発される場合もあります。 呼吸異常は意識障害のある患者でより多くみられます。 脳卒中患者における睡眠呼吸障害の有病率は62％で.睡眠呼吸障害は心血管疾患や脳血管疾患の危険因子となり.その合併症や死亡率を増加させます。 脳血管障害の発生は睡眠時無呼吸症候群の重症度に影響し.5年間にわたり悪化させる。
OSASを合併した虚血性脳卒中患者は.死亡率が著しく上昇し.持続陽圧換気療法（CPAP）による治療は.これらの患者の死亡リスクを低下させます。 2014年米国脳卒中・一過性虚血発作二次予防ガイドラインでは.虚血性脳卒中/一過性虚血発作（TIA）の患者に対して睡眠検査を推奨し.虚血性脳卒中/TIA患者に対して 虚血性脳卒中/TIAの既往歴があり.睡眠時無呼吸症候群を有する患者には.臨床予後を改善するためにCPAPを行うことができる（クラスIIb勧告.クラスB証拠）。 梗塞部位が呼吸に関連する筋肉（上気道.肋間筋.横隔膜）を含む限り.大脳半球または脳幹のどちらの梗塞でも.呼吸に変化をもたらす可能性がある。 前頭葉.基底核.内嚢の脳梗塞では呼吸不全になることがあり.脳幹梗塞では神経原性過呼吸（中脳または脳橋）.深吸気呼吸.Beale呼吸.中枢性睡眠時無呼吸.低換気（延髄および上延髄）など複数の呼吸形態になることがある。
脳卒中は.脳幹呼吸中枢や口腔咽頭筋の障害により睡眠時無呼吸症候群を悪化させますが.ほとんどの患者さんでは.脳卒中以前から睡眠時無呼吸症候群が発生しています。 脳卒中患者161名の追跡調査では.2/3以上の患者が急性期に10呼吸/h以上の無呼吸低呼吸指数（AHI）を有しており.3ヶ月後にはAHIと中枢性無呼吸指数（CAI）がともに急性期に比べて有意に低下したが.閉塞性無呼吸指数は変化しなかった。
まとめ：結論として.脳卒中後の睡眠障害はよくあることです。 脳卒中以前から睡眠障害があり.脳卒中後に悪化する場合もあれば.脳卒中後に初めて発症する場合もある。 脳卒中後の睡眠障害は.脳損傷部位に起因する場合もあれば.脳卒中後の感情状態.環境.その他の心理社会的要因に関係する場合もある。 日中の眠気.不眠症.睡眠時無呼吸症候群が脳卒中患者の神経機能の回復や生活の質に影響を及ぼすという研究証拠はかなりある。 臨床医は.脳卒中後の睡眠障害の種類を早期に特定し.脳卒中後の睡眠障害の原因を積極的に探り.脳卒中の予後を改善し.患者のQOLを高めるために適切に介入する必要があります。