腎臓病が進行し続ける病態を.今日の腎臓内科医の国際社会は「3高説」として理解し続けています。 いわゆる「トリプルハイ」とは.ある一定数の腎臓ユニットが破壊されると.身体の正常なニーズを維持するために.残った「健康な」腎臓ユニットの代謝性廃棄物排泄負荷が増加する状態のことである。 その結果.糸球体毛細血管の代償的な「過灌流.過圧.過濾過」（糸球体における「トリプルハイ」）が起こる。 すべての腎臓病治療の核心は.この「トリプルハイ」現象を変え.腎臓の「ワーキングライフ」を遅らせることです。 食事や生活リズムを整えることに加え.腎臓の負担を軽減する薬もあります。 このことを理解していただくために.ある記事をお勧めしたいと思います。 よく質問される方がいらっしゃいますが.「先生こんにちは！ 私は腎炎で.尿に少し蛋白が出ていますが.血圧は高くないのに.なぜ降圧剤を出すのですか？ 間違った薬を処方したのでしょうか？ なぜ腎臓内科医は.高血圧でない患者さんに降圧剤を出すことが多いのでしょうか？ 1.血圧を下げるために使うのは「降圧剤」だけではありません。 降圧剤にはたくさんの種類がありますが.その中でも非常に特殊で.腎臓病の患者さんには.血圧を下げる機能だけでなく.尿蛋白を減らして.腎臓の機能の役割を保護する機能もあります。 このクラスの薬が.今日お話しする主人公.プリロセックとサルタンという降圧剤です。 このタイプの薬の代表を2つ選ぶために.腎臓のラインでは.医師がこの2つではなく.「プリリジー」または「サタン」の名前が付いたすべての薬がこのタイプに属している可能性があります。 このタイプの薬の説明書にも.「軽度から中等度の高血圧症に適応する」としか書かれていません。 しかし.尿蛋白を低下させ.腎臓の機能を保護するという強力な働きもあることは.記載されていません。 腎臓病患者さんならご存知のように.尿蛋白は腎臓の機能低下に極めて重要な因子です。 この尿たんぱくという悪者が腎臓に害を及ぼすのを食い止めるために.医師は高血圧の有無にかかわらず.これらの薬を患者に投与することが多い。 2.依存性はあるのか？ 患者さんの多くが薬を飲むことを怖がる理由のひとつは.薬に「依存」してやめられなくなることを恐れているからです！ そして.このような理由から薬の服用を拒み.結果的に腎臓の機能に取り返しのつかないダメージを与えてしまうのです。 したがって.ここで説明することが重要です。 プリリジーやサルタンは.依存を引き起こすことはありません。 しかし.生涯にわたって薬を飲み続けなければならない患者さんがいるのは事実で.それは何のためか。 薬物依存ではなく.病態そのものがそれを必要としているからです。 慢性腎臓病の患者さんの中には.薬でコントロールしないと下がらない尿蛋白が持続している方が多くいらっしゃいます。 今お話したように.尿蛋白の持続は腎機能を損なう元凶であり.いつも心配している潜血の何倍もの害があるかは不明です。 したがって.尿たんぱくをコントロールするために.この種の薬を一生飲み続けなければならない患者さんが一定割合存在することになります。 24時間尿蛋白を1g未満にすることができれば.腎機能はうまくいけば長く安定した状態を保つことができます。 人によっては.24時間尿蛋白を0.3g未満に安定してコントロールできれば.腎臓への影響も少なくて済みます。 しかし.これほど長期にわたって薬を服用することで.体に副作用が出ないかという懸念もありますね。 3.プリロセックやサルタンを長期間.あるいは生涯にわたって服用した場合の副作用はどのようなものがあるのでしょうか？ これらは降圧剤ですから.まず心配されるのは低血圧にならないかということです。 これらの薬は.投与量が多いほど尿蛋白の低下効果が高いので.通常は血圧が耐えられる範囲と尿蛋白の量で.医師が投与量を決定します。 通常.腎臓病の患者さんは.尿たんぱくの減少を良好にするために.より高い用量を使用することになります。 したがって.医師からこの種の薬を処方されたら.忘れずに血圧を測定する必要があります！ また.血圧を測る頻度が低すぎるし.病院に行っても緊張して血圧の実情に対応できない人も多いので.経過観察のたびに医師や看護師が血圧を測ってくれるのをあてにしないこと。 一番いいのは.自宅に自分で血圧計を買って.何もないときに測って.高いのか低いのかがわかるようにすることです！ 腎臓病患者の血圧は130/80mmHg以下がベストですが.90/60mmHg以下はNGです。 下痢や脱水などの場合.血圧が下がりすぎて腎臓への血流不足を誘発する恐れがあるので.プリロセックやサルタンなどの降圧剤の使用を中止する必要があります。 第二の問題は.血中クレアチニンの増加を引き起こすことですが.血中クレアチニンの増加が20％程度の範囲であれば許容範囲です。 薬の使用による腎機能の悪化ではなく.そのような薬が腎臓の血流動態に影響を与えるために起こるクレアチニンの変化なのです。 したがって.クレアチニンが以前より少し高くなったとしても.その上昇が持続しない限り.薬を中止する必要はありませんので.神経質になる必要はありません。 3つ目の問題は.血中カリウムが高くなることですが.これはほとんどの患者さんで起こるものではなく.一部の患者さん.特に腎不全の患者さんだけが使用時に気をつける必要があります。 血中カリウムをモニターしている限り.この副作用を心配する必要はないでしょう。 以上の3点が.この種の薬を使用する際に起こりやすい副作用で.心配する必要があるものです。 一般的に.この薬を長く使用しているほとんどの患者さんは.医師の指導の下.特に問題はなく.注意が必要な問題には対処できると思われます。 4.その時.プリリジーとサルタン.どちらを使うのが良いのでしょうか？ どちらもタンパク質を低下させ.腎機能を保護する役割があるので.通常はどちらを選んでもいいし.入れ替えてもいい。 研究の観点からは.プリリギークラスは「古い」.サルタンクラスは「比較的新しい」とされているので.プリリギークラスの方がサルタンクラスよりも腎臓や心臓の保護作用に関する研究エビデンスが多くなっています。 繰り返しになりますが.プリロセッククラスの薬剤は一般的にサタンクラスよりも安価であることを考えると.経済的な観点からプリロセッククラスを優先することができます。 ただし.患者さんによっては.プリロジーを服用してもサルタンを服用しないために咳が出る場合もありますので.サルタンを選択することも可能です。 5.最後に.ちょっと常識的な話です。 プリリやサルタンを使いたい場合.一方では用量の問題があり.他方では塩分コントロールの問題があります！ 尿蛋白をできるだけ減らすためには.患者さんが許容できる最大量を使用することに加え.食事の塩分コントロールも重要です。 塩分の多い食事は薬剤耐性の原因となり.プーリーやサルタンが持つ尿たんぱく低下作用を十分に発揮できない可能性があります。 したがって.薬をしっかり効かせたいのであれば.重いのをやめて軽くし.塩分も1日3g（ビール瓶のキャップ半分）程度で.6gを超えないように食べる必要があります。
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