79 歳の女性が，頸部と両肩に新たに発症した痛みを訴え，巨細胞性動脈炎の既往があり，プレドニゾン 7.5 mg を毎日投与していた． 患者は11カ月前に後頭部圧迫痛と複視を感じるようになり，赤血球沈降速度が78mm/h，側頭動脈生検で肉芽腫性動脈炎が認められた。プレドニン60mg/日の投与6日後に複視が消失し，グルココルチコイドを徐々に減らすことで頭痛や視覚症状の悪化は見られなくなった． この患者さんにはどのような対処をすればよいのでしょうか？
クリニカルクエスチョン
巨細胞性動脈炎は.外側の栄養血管が発達した壁を持つ大・中サイズの動脈によく見られる炎症性血管病変である。 通常.頸動脈の末梢枝（側頭動脈.後頭動脈など）.眼動脈.椎骨動脈.遠位鎖骨下動脈.腋窩動脈.胸部大動脈などの血管層が侵されることがあります。 血管炎は内腔の閉塞を引き起こし.虚血性視神経症などの虚血性合併症を引き起こし.虚血性視神経症の患者さんの10-15%は視力を失うと言われています。 また.大動脈炎は.動脈の巻き込みや動脈瘤を合併することがあります。
リウマチ性多発筋痛症は.主に首.肩.上腕.骨盤にある特定の筋肉群に痛みやこわばりを生じ.症状は朝方に顕著で.筋痛の原因は不明です。 画像診断では.滑液包や関節包の炎症に加え.痛みを感じる筋肉の組織間液にサイトカインが高発現していることが確認されました。 急性期反応物質の血中濃度が有意に上昇することから.筋肉痛は体内の強い炎症反応と関連していることが示唆されます。
クリニカルポイント
免疫介在性疾患である巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛症は.現在.50歳以上の患者さんに発症する慢性疾患と考えられています。
可能であれば.組織学的病変により巨細胞性動脈炎の診断を確定する必要があります。
巨細胞性動脈炎.リウマチ性多発筋痛ともにグルココルチコイドが標準治療薬で.巨細胞性動脈炎にはより大量のホルモンが使用されます。
巨細胞性動脈炎やリウマチ性多発筋痛の患者さんは.グルココルチコイドを漸減するとリバウンドすることが多く.ホルモン療法は10〜20％増量しないと効果がないことが多い。
虚血性視神経症を伴う動脈炎は.失明に至ることもあるため.緊急に診断し.大量のグルココルチコイドの投与を開始する必要があります。
巨細胞性動脈炎の患者さんの1/4は.大動脈と大動脈の主要な分枝に病変があります。 大血管病変は.コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴画像法（MRI）によって確定診断が可能である。
巨細胞性動脈炎やリウマチ性多発筋痛は.通常.生命予後を短くすることはありませんが.グルココルチコイド療法はしばしば副作用を伴います。 特に骨粗鬆症やカリニ肺炎の予防に留意し.患者の全身状態を注意深く観察すること。
病態生理の特徴
大血管炎の分子生物学的研究により.血管壁の樹状細胞が病的な反応のカスケードを引き起こし.T細胞やマクロファージを動員して肉芽腫性浸潤を形成することが示されている。 IL12-Th1-INFγ軸とIL6-Th17-IL17/IL21軸の2つの主要な免疫反応経路が同定されており.後者はグルココルチコイドによって効果的に抑制される。
動脈壁に放出されたエフェクターサイトカインは.内皮細胞.血管平滑筋細胞.線維芽細胞を標的とする炎症性細胞を活性化し.血管内腔の閉塞性内膜肥厚を引き起こす。 そして.タンパク質加水分解酵素（メタロプロテアーゼなど）と血管新生促進因子（血管内皮増殖因子.血小板増殖因子など）が協働して血管壁のリモデリングを促進し.それに対応した特徴的な画像表示と関連する臨床症状を引き起こします。
評価と管理
巨細胞性動脈炎は.病歴.臨床評価.臨床検査.画像診断を組み合わせて診断し.組織学的検査で診断を確定する必要があります。 巨細胞性動脈炎を合併していない限り.リウマチ性多発筋痛症は特徴的な臨床症状や検査所見がないため.比較的診断が困難です。
ラボラトリーテスト
巨細胞性動脈炎やリウマチ性多発筋痛症では.一般的に赤血球沈降速度（ESR）やCRP値が著しく上昇し.血小板増加や貧血と同様の症状を呈します。 炎症マーカーの検出は.病気の診断や長期的なモニタリングに有用ですが.これらのマーカーの値の上昇を.免疫抑制療法を行うための唯一の指標として使用すべきではありません。
現在.巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛症に特異性の高い生物学的マーカーは同定されていない。 インターロイキン6（IL6.CRP産物の主な誘導物質）のレベルは.未治療の患者で特徴的に上昇し.治療後に急速に抑制されます。
また.慢性疾患の患者さんでは.IL6値が通常より高くなる傾向があります。 しかし.臨床的判断の指針としてIL6値がCRPより優れていることを示す証拠はなく.ルーチン検査でのIL6検査は推奨されない。
臨床的に必要であれば.他のリウマチ性疾患を除外するために自己抗体（抗好中球細胞質抗体［ANCA］や抗環状シトルリン化ペプチド抗体など）を検査し.モノクローナル・ガモパチーを特定するために血清電気泳動法を用いることができる。 原因不明の発熱を確認するために.血液培養を行うことが推奨されます。
イメージング
巨細胞性動脈炎の患者さんでは.大血管炎が起こります。 生検で巨細胞性動脈炎が確認された患者さんでは.大動脈とその主要分枝の磁気共鳴血管撮影（MRA）またはコンピュータ断層撮影（CTA）が.動脈の病変（狭窄.狭窄.動脈瘤の存在を含む）の評価と疾患の進行の監視に有用です（図1）。
MRAやCTAは.生検で確認できない巨細胞性動脈炎が疑われる患者や.末梢虚血性疾患の臨床症状を持つ患者の大血管病変の検出にも用いることができる。
MRAやCTAの効果的な使用により.血管形成術の計画において従来の血管造影が使用されることは少なくなってきています。
18F-FDG PETCCTは.血管炎と非血管炎症性傷害を確実に区別することができず.治療中の血管炎では解像度が低いため.この検査のルーチン実施は推奨されない。
カラードップラー超音波は.側頭動脈などの表在血管の描出には使用できますが.深部血管壁の描出には限界があります。 また.高磁場強度MRIは側頭動脈炎症の高感度検出法として登場しましたが.カラー超音波もMRIも.同じく軽微な炎症性変化を高感度に検出できる側頭動脈生検に取って代わるものではありませんでした。
図
図1：巨細胞性動脈炎患者2名の大動脈弓のCTAおよびMRA画像。 図Aは.大動脈根の再建と近位下行大動脈で停止する大動脈弓の「象の鼻グラフト術」後に生検で巨大細胞動脈炎が確認された71歳の女性患者のCTA画像である。 矢印は近位下行大動脈の最大に拡張した動脈瘤を示す。 この画像は.矢状面と冠状面の連続したアキシャルマップから再フォーマットされたデータで構成されています。 図Bは生検で巨細胞性動脈炎が確認された72歳女性患者の大動脈弓とその分枝の造影MRA画像である。 矢印は鎖骨下動脈と腋窩動脈の両側狭窄病変.矢印は上腕動脈近位部の長節の閉塞を示す。 画像提供：D. Fleischmann博士（パネルA）.F. Chan博士（パネルB）.スタンフォード大学放射線医学部。
リウマチ性多発筋痛では.超音波検査やMRIにより.肩峰下滑液包炎.三角筋下滑液包炎.腱板炎.上腕二頭筋腱板炎などの診断が可能である。 末梢性滑膜炎がある場合は.関節リウマチや炎症性変形性関節症などの他の疾患と鑑別する必要があります。 現在の分類基準では.リウマチ性多発筋痛の診断に超音波所見は必要ありません。
病理学的解析
組織型別は.診断のためのゴールドスタンダードです。 しかし.生検の結果が陰性であっても.巨細胞性動脈炎の診断が除外されるわけではありません。
治療法
免疫抑制療法
巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛症はともにグルココルチコイド療法に感受性があり.この2つの疾患にはグルココルチコイドの特別な適応はありませんが.ほとんどの症例がグルココルチコイドの単独療法で良好にコントロールされています（図2参照）。
治療法
治療法
図2：巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛の治療法。
巨細胞性動脈炎の治療は病期によって異なり.新規に診断された患者さん（導入療法）.慢性期の患者さん（維持療法）.リバウンドのある患者さん（リバウンドの管理）が挙げられています。 グルココルチコイドが治療の基本であり.他の免疫抑制剤はグルココルチコイドの代替作用が弱いか.ない。 b：グルココルチコイドはリウマチ性多発筋痛の治療に低用量で投与される。
探求すべき問題
巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛の明確な診断基準はない。 特にリウマチ性多発筋痛症は.疾患特有の症状や徴候がないことが多いため.診断が難しい疾患です。 また.両疾患の治療には.最適な選択肢を決定するための無作為化試験が必要です。 そして.診断やモニタリングにおける画像診断の意義は.まだ明確になっていません。
現在.巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛症は慢性疾患と考えられています。 患者さんは.治療を受けてから2年経っても.炎症マーカーの値が異常に高いことが多いのです。 亜急性期の患者さんの管理は.長期にわたる積極的な免疫抑制療法が予後に与える影響と同様に.依然として不明な点が多くあります。
関連ガイドライン
米国リウマチ学会（ACR）とChurch Hill Conference on Vasculitisでは.巨細胞性動脈炎と他の血管炎を鑑別する基準について議論されました（表1）。 これらの基準を一般集団に適用した場合の診断特異性は明らかにされていない。
BSRは巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛の管理に関するガイドラインを作成し.EULARは大血管炎の治療に関するガイドラインを発表しています。 本稿で推奨する治療法は.これらの既存のガイドラインと概ね一致している。
テーブル
表1：ACRはAmerican College of Rheumatology.ESRはErythrocyte sedimentation rate.EULARはEuropean League Against Rheumatismを意味する。 ACR-EULARの暫定分類基準によると.リウマチ性多発筋痛症の診断は.必須基準を満たすことに加え.超音波所見基準を満たさない場合は4点以上.超音波所見基準を満たす場合は5点以上の追加基準を満たすことが条件とされています。
まとめと提言
本症例は.生検により巨細胞性動脈炎と診断され.高用量グルココルチコイド療法に感受性があり.ホルモン漸減により良好な結果が得られています。 現在.患者はリウマチ性多発筋痛の症状を呈しており.虚血性再発の存在を支持する証拠はない。 この場合.プレドニゾンを一時的に10mg/dayに増量し.筋肉痛を抑制する必要があります。
臨床症状が治まった後.臨床反応と炎症マーカー値を検査しながら.再びホルモンの漸減を試みます。 他の疾患の再発は大血管病変のリスクを高めるので.MRAやCTAで評価する必要があります。 グルココルチコイド療法による副作用の可能性を監視するため.患者を注意深く観察する必要があります。