流産の問題は.母親になる人にとって常に大きな関心事であり.流産後に安静にしていなければならないのか.プロゲステロンの検査は必要なのか.プロゲステロンを使って赤ちゃんを生かすことができるのか.流産後に安静が必要なのか.など最も不安や戸惑いがあるようです。 ここでは.この問題についてお話しします。
1.流産とは何ですか？
流産とは.妊娠28週以前に何らかの理由で妊娠が終了することをいい.妊娠12週以前の終了を早期流産.妊娠12週以降28週未満の終了を後期流産と呼びます。 流産はさらに.自然流産と誘発流産に分けられる。 機械的に.あるいは薬物によって妊娠を終了させるものを誘発性流産.自然に流産するものを自然流産と呼びます。 ここでは.主に自然流産について述べています。
2.流産の発生率はどのくらいですか？
妊娠のプロセスは.精子と卵子の成熟から.何十億もの精子が激しい競争の末に卵子と結合して受精卵を形成し.受精卵が着床して発育するまで.非常に複雑かつ繊細で.そのどれもが妊娠中の異常につながる可能性があるのです。 臨床妊娠における流産率は妊娠可能な年齢の女性で約15％.生化学的妊娠を含めると総胚喪失率は60％から70％と高くなります。
形成された受精卵のうち.正常に発育して生まれるのは全体の1/3程度で.大半は自然淘汰されることが明らかになっているのです。 生化学的妊娠とは.受精卵がまだ細胞の段階にあり.胚が形成される前に.女性が気づかないうちに流産が起こり.全く兆候がない場合もある.妊娠のごく初期の段階を指します。 妊娠は.実は試行錯誤.自然淘汰.自然消去の繰り返しなのです。
3.流産はなぜ起こるのですか？
流産の心配をするお母さんは多く.その心配を軽減するためにも流産の原因を理解することが大切です。 自然流産の主な原因は胚の染色体異常で.その割合は約50％.その他の原因は生殖器の解剖学的異常.自己免疫因子.感染因子.内分泌因子.原因不明の因子（血栓傾向などを含む）などの母体因子ですが.黄体機能不全によるプロゲステロンの量不足による流産の割合は非常に少なく.さらに環境因子もあるといわれています。 また.環境要因もあり.現代社会では環境汚染が至る所に存在し.霞が関も頻発しており.食べるもの.吸う空気.触れる有害物質も避けて通れない。
初期の流産のほとんどは.胚の発生における遺伝的問題.すなわち胚に特定の酵素が存在しない.あるいは発生中の重要な器官に異常があるなどの深刻な問題を引き起こしていることが明らかになっています。 重大な問題を抱えた胚の場合.発生の停止は最初から起こるのではなく.発生過程のどこかの時点で起こり.その時点は確定できないので.ある検査で正常に発生していることがわかれば.将来も大丈夫とは言い切れないのです）。
このような初期流産のほとんどは.自然の優劣であり.悪い子.不健康な子を排除した結果であることがわかっていますので.特に残念に思ったり.心配したりする必要はありません。 受精卵に問題が起こる原因については.非常に多くの原因があり.それらを調べることは容易ではありませんので.通常.流産の原因を特定するための詳細な検査を行う必要はありませんし.行うこともできません。
また.自然流産が3回以上ある習慣性流産という状態もありますが.自然流産が2回連続すると.すぐに心配になるはずです。 この場合.原因をよく探す必要があります。 医師は.染色体.内分泌.免疫機能.生殖管の形態などの観点から多胎流産の原因を探すことがありますが.やや複雑で長いプロセスを経て.必ずしも原因を見つけることができない場合があります。
4.流産後.赤ちゃんを生かすためにプロゲステロンの使用は必要ですか？
妊娠初期に膣からの出血で病院を訪れ.医師から早産流産と診断されて赤ちゃんを守るためにプロゲステロンを投与されるお母さんもいます。 最も権威のあるエビデンスに基づく医療を見てみましょう。 2013年に発表された流産予防のためのプロゲステロン（＝プロゲステロン）に関する最新のコクランレビューでは.プロゲステロンの塗布（筋肉内または経口）は流産予防に効果がない.3回以上の連続した自然流産に対しては.経験的プロゲステロン補充が有効かもしれないが.これは多施設研究の大規模サンプルによってさらに確認する必要があると結論付けています。 をさらに確認する。
また.WHOのホームページで詳しく紹介されているように.世界保健機関は胎児保存のためにプロゲステロンを推奨していません。 プロゲステロンは流産のほとんどのケース.特に初産では効果がないことが明らかであり.推奨されません。 個人的には.胎児保存のためにプロゲステロンに強く依存している妊婦は少数派であり.そのような女性にプロゲステロンを適度に投与すれば.心理的な不安が解消され.妊娠の結果には影響しないのではないかと考えています。 しかし.妊娠初期に手術で黄体を摘出した患者さんやプロゲステロン値が低下した患者さん.黄体機能不全が確認された患者さん.体外受精で妊娠した患者さんなど.少数のケースではプロゲステロンの補充が必要となります。
5.妊娠初期にプロゲステロンの検査は必要ですか？
最近では.異常がなくても妊娠初期にプロゲステロン値を日常的にチェックすることに慣れてしまい.検査結果が低いとすぐにプロゲステロンの注射や妊娠を守るためのプロゲステロンの内服を始めてしまう医師もおり.実は過剰診断・過剰治療の典型例で.プロゲステロンなどの薬剤が一部乱用されているケースもあります。 実際.プロゲステロンが妊娠を維持する効果があるのは黄体機能不全がある場合のみで.前述のように妊娠初期の流産のほとんどは.プロゲステロンの低下が原因となる子自体に問題があり.プロゲステロンの使用によって流産が防げるわけではありません。
プロゲステロン値を積極的に検査する習慣のある医師がいるのは.流産の原因のひとつに黄体機能不全があり（流産病因のごく一部を占める）.これがプロゲステロン値を低下させ.さらに流産につながることがあるからです。 間に合えば.プロゲステロンを補充して.流産を防ぐことができます。 黄体機能不全の診断には.黄体期中期の子宮内膜生検がゴールドスタンダードとされていますが.黄体機能不全の診断には連続2回の子宮内膜生検が必要なため.臨床現場ではゴールドスタンダードで診断することはほぼ不可能な状況です。 そのため.プロゲステロン値を検査して黄体機能を判断する方法が提案されていますが.この方法は以下の理由で信頼性に欠けます。
(i)正常妊娠中のプロゲステロン値は大きく変動しており.妊娠中のある時点以下のプロゲステロン値を異常と判断することはできない。
(ii) プロゲステロン値が低いと.意図的流産の原因というより.むしろ胚の発育不良の結果である可能性が高い。
(iii) 黄体機能不全と診断された患者の半数は.プロゲステロンの値が正常である。
妊娠初期には.卵巣黄体から分泌されるプロゲステロンと.胚着床後の絨毛から分泌されるプロゲステロンの2種類が存在する。 このうち.どれが原因でレベルが低くなっているのかはわかりません。 したがって.プロゲステロンの値をルーチンに測定することは.妊孕性温存の指針として推奨されない。 もちろん.プロゲステロン検査の有用性を否定するべきではありません。 HCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）検査陽性後.超音波検査で妊娠の証拠がない場合.プロゲステロン値は妊娠の予後判定に有用であり.血中プロゲステロン値は最大5ng/mLで異常妊娠を識別する100%の特異性があります。 -プロゲステロンの値が5〜20ng/mLであれば.流産や子宮外妊娠の可能性があることを示します。 しかし.プロゲステロン検査の目的は.プロゲステロンを補うことでは断じてありません。
6.流産後はベッドで安静にしていなければならないのでしょうか？
医師は妊婦を子癇前症と診断した後.一般的に安静を勧め.適切な活動を行い.これ以上身体の不調を誘発しないように無理をしないようにします。 しかし.多くの母親になる人.特に母親や義理の母親からは.絶対安静と解釈されることが多いようです。 私がネット上で見た最も奇妙なケースは.一度目の妊娠で自然流産した娘さんが.二度目の妊娠後.母親から絶対安静を強いられ.食べるのも飲むのもウンチするのも撒くのも全部ベッドの上で.半年間床に降りることも許されなかったというものです。 母親が娘をクリニックに連れてきたときには.すでにふらふらと歩いており.検査の結果.下肢の筋肉がかなり萎縮していることがわかりました。 このようなやり方は言語道断です。
科学的に言えば.ベッドレストによって流産の発生率が下がるという根拠となる医学的な証拠はないのです。 むしろ常識的に考えて.エビデンスのない安静は役に立たないと考えるべきでしょう。 もちろん.妊娠中は激しい運動を控えることが大切ですし.子癇前症の場合は絶対安静ではなく.安静が必要です。
前述のように.流産の半数近くは胚の染色体異常によるもので.この場合.何をやっても流産する運命にあり.安静はもちろん.プロゲステロンを毎日飲んでも.流産することはない。 歩いたり.くしゃみをしたりすると落ちてしまう胎児は.そのままにしておいても大丈夫なのでしょうか？ 歩くと胎児が落ちるのであれば.病院の家族計画クリニックは閉鎖して.中絶の代わりに.歩いたり.走ったりさせればいいのです。