2010年.上海で起きたセンセーショナルな「Ophthalmologygate（眼科ゲート）」事件は.アバスチンという薬を中心に.医療界の「倫理的危機」を引き起こした。 あれから半年.4月28日付のニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌（NEJM）オンライン版に掲載された論文「Ranibizumab versus bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration」が再び注目を集めている。 眼科ゲート」ストーリーの再検討を呼び起こしたのである。 アバスチンとは何か？ NEJMの論文は “Ophthalmologygate “とどのように関係し.なぜこの薬がこれほどの騒動を引き起こしたのか？ 上海の眼科ゲート：アバスチン＝偽薬？ 2010年9月10日.上海市衛生局は.上海市第一人民病院（以下「上海第一病院」）の眼科で.数日前に100人の患者が「加齢黄斑変性症」のために「アバスチン」という薬を注射され.硝子体内外用治療を受けたという報告書を発表した。 “その日の朝の時点で.合計61人の患者が入院し.全員が “眼内炎 “と診断された。 すぐにアバスチンとその注入プロセスに注目が集まったが.当初は単なる術中感染の問題と考えられていた。 しかし.驚いたことに.アバスチンの製造元であるロシュ・ファーマシューティカルズ社は.アバスチンは現在がん治療にしか適応がなく.中国では承認はされているが正式には販売されておらず.ましてや眼科患者への使用は認められていないと発表した。 案の定.ロシュ社製と表示されたアバスチンのバッチは.関係当局によって「偽薬」と認定され.何人もの人によってすり替えられた後.上海瑞安医院に販売され.市内の病院の眼科用に流れた。 この “偽薬 “という名前はたちまち騒動となった。 多くのメディアや一般市民は.「腹黒い」「利益重視」「密輸」といった言葉を投げかけて.市立第一病院の不正を攻撃した。 しかし.眼科関係者の多くはアバスチンの救済を求めている。 彼らは.これらの患者の眼内炎が薬剤そのものによるものか.調剤の過程で生じた感染症によるものかの詳細には立ち入らないが.アバスチンは加齢黄斑変性症に良好かつ安全な効果を発揮する薬剤であり.比較的安価であるため.国内外の眼科医が「違法」に使用することが多いのだと主張している。 つまり.加齢黄斑変性に対するアバスチンの使用は.長い間「公然の秘密」だったのである。 ベバシズマブとしても知られるアバスチンは.米国のバイオ医薬品大手ジェネンテック社（現在はロシュ社傘下）が2004年に発売した抗腫瘍薬である。 現在.FDAが承認しているアバスチンの適応症は腫瘍治療に限られている。 アバスチンが眼病を治療できるという「公然の秘密」を眼科医が発見したことで.ジェネンテックは眼病に特化した新薬ルセンティス（別名ラニビズマブ）を開発する気になり.2005年にFDAの承認を取得した。 ルセンティスは2005年にFDAによって承認された。 しかし.ルセンティスは眼科学会ではあまり評判がよくない。 アバスチンとルミノールでは.有効性の点でどちらが優れているのでしょうか？ もしアバスチンが多くの臨床で示されているようにルミノールと同程度の効果があるのであれば.慧日病院の行為は正当であり.もしアバスチンがルミノールほど効果がないのであれば.慧日病院は「過剰適応と不合理な使用」の両方の罪を犯すことになり.医療技術と倫理の両面から非難されることになる。 NEJM判決：アバスチン＝良い薬！ 4月28日.加齢黄斑変性に対するアバスチンとルミノールの臨床試験CATT（加齢黄斑変性治療比較試験）がついに発表された。 この臨床試験の結果は一安心である。1年間の成績では.同じ用法で両者の治療効果は同等であった。 CATT試験は.米国国立眼科研究所（NEI）と米国国立衛生研究所（NIH）が共同で主導し.多施設共同無作為化単盲検比較法により実施された。 被験者の組み入れ基準は.50歳以上であること.片眼に未治療の活動性脈絡膜新生血管が存在する加齢黄斑変性症（AMD.加齢黄斑変性症とも呼ばれる）であること.視力が20/25から20/320（電子視力計で測定）であることなどであった。 研究者らは.1,000人以上の被験者を4つのグループに分けた：28日ごとにレミングアイを定期的に注射するグループ（毎月レミングアイを注射するグループ）.28日ごとにアバスチンを定期的に注射するグループ（毎月アバスチンを注射するグループ）.活動性新生血管が存在するときのみレミングアイを注射するグループ（必要に応じてレミングアイを注射するグループ）.必要に応じてアバスチンを注射するグループ。 後者2群の被験者には.28日ごとに時間領域光相関断層計（時間領域OCT）.視力.フルオレセイン眼底検査を含む眼科的検査が行われ.新生血管が活動しているかどうかが確認され.活動している場合には適切な薬剤が投与された。 1回の注射量は.レミングアイが0.50mg.アバスチンが1.25mgで.いずれも0.05mlの注射液に溶かした。 1年間の試用治療後の視力値では.レミングアイによる月1回の治療とオンデマンド治療の有効性にほとんど差はなく.レミングアイによるオンデマンド治療の有効性はアバスチンによる月1回の治療と同等であった。 月1回治療とオンデマンド治療で有効性に有意差はなかったが.平均注射回数がアバスチン群で7.7回.レミングアイ群で6.8回とオンデマンド治療では月1回治療群のほぼ半分であったことは注目に値する。 注射と投薬の回数の違いは.治療費にも大きな違いをもたらした。最も高額だったのは毎月の治療群で年間合計200ドル.最も安価だったのはオンデマンド治療群でわずか385ドルであった。 このように.同等の有効性と大幅な経済的負担軽減という両方の長所を併せ持つアバスチンは.価値ある「良い薬」なのである。 (試験比較の追加データはNEJM.2011年4月28日オンライン版参照）「偽薬」：価格レバレッジが真の原動力である。 この時点で.上海の “Ophthalmologygate “事件の調査は終了した。 偽薬」とされたアバスチンは.一流医学誌NEJMで「良い薬」「良い価格」として “逆転 “した。 実際.加齢黄斑変性の治療におけるアバスチンの有効性は.眼科界では以前から合意されており.CATT臨床試験はアバスチンの科学的「名称」をより権威あるものにしたに過ぎない。 しかし.中華人民共和国薬物管理法の規定によれば.上海第一病院が使用したアバスチンが確かにロシュ社製であったとしても.無許可で私的に使用されたものであり.使用された適応症も一般的な規定範囲外であったため.「天下の星.天下の眼」という名声を得ている上海第一病院は逃れることができなかった。 この「偽薬」のせいである。 その理由は.「偽薬」のラベルがまだ剥がされておらず.アバスチンの包装と流通が常に「闇」の中にあったため.薬が感染する可能性が非常に高まったからである。 アバスチンの当初のパッケージは腫瘍用のみの100mg/4mlであり.ロシュは眼科用の別用量を製造したことがないため.薬剤を100mgから分割しなければならなかった。 CATT試験では.アバスチンは1回1.25mgで投与されており.各用量が何回に分割されたかがわかる。 この追加薬剤の調剤工程を厳密に無菌的に行わなければ.薬剤の感染リスクが大幅に高まる。 また.アバスチンは生物学的製剤であるため.冷凍や振盪を避け.2～8℃程度で保存する必要があり.開梱後は直ちに使用しなければならないなど.高い保存条件が要求される。 したがって.上海第一病院の患者が集団感染した原因は.流通と保管・輸送に問題があった可能性が高い。 実際.「目薬ゲート」の本当の原因は.偽薬であれ.感染症であれ.少し常識のある人であれば.したがって.アバスチンの製造元であるロシュ社に関連するだろう。 もし.ロシュがアバスチンの適応症を眼科領域まで拡大し.眼科治療に適した包装を製造し.規制当局が「誠実に」使用を承認していれば.「眼科ゲート」は起きなかった可能性が高い。 しかし.ロシュが新薬ルミノールを推し進める理由は何だろうか？ アバスチンとルミノールは同じ部位に作用する抗VEGFモノクローナル抗体だが.分子量.VEGFに対する親和性.眼内クリアランス率.価格が異なる。 最も劇的な違いは価格である。1回あたりの価格でいえば.アバスチンがわずか50米ドルであるのに対し.レミングアイは2,000米ドルであり.その差は40倍である。 このような莫大な商業的利益に誰もが誘惑されるのは言うまでもない。 良心的な」眼科医が「密室で」アバスチンを使わざるを得ない本当の理由はここにある。 したがって.この「眼科ゲート」の真の原動力は価格というレバレッジなのである。 ロシュは.アバスチンの普及がルミノールの売上に影響を与えることを十分承知していた。 しかし.マーケティング戦略や利益の理由から.ロシュはアバスチンの適応拡大はおろか.加齢黄斑変性に対する臨床試験も行ってこなかった。 その結果.米国眼科医学会と米国国立衛生研究所は.眼科医の強い要請を受けて.製薬会社の代わりにこのCATT試験を実施するために数千万ドルの資金を提供した。その狙いの一つは.ゴールドスタンダードを用いてロシュ社にアバスチンの正当性を早急に押し付けることができるようにすることである。 アバスチンの話には.製薬会社とクリニックの.一見冷静だが暗い駆け引きが見て取れる。臨床医は患者の健康と経済的な幸福を見守る義務があるが.製薬会社にとっては「良い価値」のある薬でも採算が合わないことがあるため.生産を拒否したり.適応範囲を狭めたり.さらに高価な薬にしようとする。 あるいは.より高価な医薬品を市場に投入しようとする。 アバスチンはこのゲームの犠牲者であり.「眼科ゲート」事件では製薬会社も医師も世論から強く非難され.その一方で.この薬の恩恵を受けられるはずだった患者はすでに弱っていた視力を失った。 「三重苦である。 CATT研究がこの “アバスチンの戦い “に終止符を打ち.視力を失いかけている加齢黄斑変性患者に真の “太陽の下を歩く “光をもたらすことが期待される。