高精細マンモグラフィや高周波超音波検査の技術が成熟するにつれ.臨床的にしこりのない女性でも.検査の過程で乳腺疾患のさまざまな症状に加えて乳房内に石灰化像が認められることが多くなり.約3分の2の女性の乳房に石灰化像が認められることがある。
石灰化は多くの場合.がん細胞の変性や壊死の部分に起こり.しこりの縁に見られる砂のような石灰化の山として現れます。 これは.腫瘍細胞の壊死後の石灰化が.浸潤した腫瘤の縁にある壊死片で起こるためである。 したがって.病変周囲の石灰化も同じ臨床的意義をもつ。 腫瘤陰影を伴わない石灰化の集積の中に.不規則な石灰化を伴う細粒状の石灰化の集積が存在する場合は.悪性腫瘍の診断と考えられる。 乳房新生微小石灰化巣のような臨床的所見と合わせて.乳癌の早期発見には一定の意義がある。
乳がん石灰化の高周波超音波検査とX線検査の特徴
石灰化粒子は直径10～500μmと小さく.一般的には1000μm以下であり.X線フィルム上では視認性は150μm程度であり.乳腺が密集している場合や背景の悪いマンモグラフィで石灰化病巣を確認するためには.拡大鏡を使用する必要があることが多い。
超音波の性能向上と高周波プローブの使用により.超音波技術による微小石灰化の観察が可能になった。 超音波では乳癌を模擬した低エコー背景で110μmの微小なビーズを検出できるが.X線では200μmである。 高周波超音波による乳癌の微小石灰化の検出率は56％.X線による検出率は35％である。 しかし.超音波やMRIではその限界から微小石灰化を容易に検出できないことが報告されている。
石灰化の種類と意義
I. 典型的な良性石灰化
1.皮膚石灰化：典型的な石灰化の中心部は半透明であるが.非典型的な石灰化は接線投影で確認できる。
2.血管石灰化：管状または眼窩状。
3.粗い石灰化または苞状石灰化：線維腺腫石灰化の特徴的な症状である。
4.粗い棒状の石灰化：連続した棒状で.時に枝分かれし.通常直径1mmより大きく.中心部に半透明の変化を示すことがある。 これらの石灰化は.形質細胞性乳腺炎や乳管拡張症などの分泌性病変によくみられる。
5.丸みを帯びた石灰化：多発性の場合.大きさが異なることがあり.1mm以下のものは小葉の濾胞内に存在することが多い。 0.5mm未満のものは点状石灰化と呼ばれる。
6.環状石灰化または卵殻状石灰化：球状体の表面に沈着した石灰化で.環壁は非常に薄く.1mm以下であることが多い。 脂肪壊死や嚢胞でみられる。
7.中空の石灰化：大きさは1mmから25px.あるいはそれ以上であり.縁は滑らかで.丸みを帯びたり卵形であったりし.中心部の密度は低い。 壁の厚さはリング状または卵殻状の石灰化よりも大きい。 脂肪壊死.管内石灰化の遺残.および線維腺腫に多い。
8.乳汁様石灰化：嚢胞内の石灰化。
8.牛乳様石灰化：嚢胞内の石灰化で.軸位では目立たず.ふわふわしているか.不定形である。 側位では境界は明瞭で.嚢胞の形態により.半月状.三日月状.曲線状.線状である。
9.縫合糸石灰化：特に放射線治療後に縫合糸にカルシウムが沈着する。 典型的には線状または管状で.結び目状の変化がしばしばみられる。
10.異栄養性石灰化：放射線治療後や外傷後の乳房にしばしばみられ.石灰化パターンは不規則で.0.5mm以上.空洞の管状変化である。
11.穿通性石灰化：直径0.5mm以下の円形または卵形の石灰化で.境界が明瞭である。
II.特徴づけができない石灰化
不定形またはあいまいな石灰化：しばしば円形または薄板状で.非常に小さく.あいまいで.形態学的にその性質を決定できない。
C.悪性度の高い石灰化
1.多形で不均一な石灰化（粒状点状石灰化）：不定形石灰化よりも疑わしく.大きさや形が異なり.直径が0.5mm未満であることが多い。
2.線状または線状分岐石灰化（鋳型石灰化）：微細で不規則な線状石灰化で.しばしば不連続であり.直径が0.5mm未満である。 これらの徴候は.石灰化が乳癌によって侵された乳管の内腔に形成されたことを示唆している。
IV.分布様式
1.集塊：以前は悪性の分布様式と考えられていたが.現在は良性も悪性もある中立的な分布様式と考えられている。 50px立方以下の石灰化の集まりを指す。
2.線状：線状に配列し.枝分かれが確認できるもの
3.分節性：多くの場合.病変が乳管およびその分枝に由来することを示唆するか.あるいは小葉または分葉に発生した多巣性がんである可能性がある。 良性の分泌性病変にも分節性石灰化がみられることがあるが.石灰化の形態が特徴的に良性でない場合は.まず悪性と考えられ.腫瘤を伴わない場合は.石灰化のほとんどが乳管原生がんである。
4.局所性：石灰化が広い範囲にみられるもので.分層性や集簇性では表現できない。
5.散在性：乳房全体にランダムに分布している。
5.注意
1.比較的多数の石灰化に遭遇した場合.重要なのは石灰化の数ではなく.各石灰化の形態である。 それぞれの石灰化が小さくても丸みを帯びていたり.他の石灰化との境界が明瞭であれば.数に関係なく.「乳腺全体にランダムに散在している」ような種類の石灰化が50pxの範囲にいくつかあっても.通常は良性である。
2.癌と誤診されやすい形質細胞性乳腺炎のほか.外傷性脂肪壊死は.局所的に脂肪壊死がバリ状に石灰化してしこりを形成する.乳癌に近い症状です。 しかし.このような石灰化は起こりにくく.局所的な病変に限られ.広範囲に広がることはありません。
乳癌診断における乳房石灰化の価値
I. 乳癌における石灰化の発生率
石灰化は乳癌の一般的な画像所見の1つである。 統計によると.乳癌の65％に石灰化がみられ.そのうち70％は悪性石灰化である。
第二に.早期乳癌の唯一のX線徴候
小さな石灰化の集積は.しばしば早期乳癌の唯一のX線徴候である。 微小石灰化の形態.大きさ.数および密度によって.病変の性質と範囲が反映されます。 微小石灰化は腫瘤の中や周囲に存在し.総数は6～15個で.密度や大きさは不均一です。
マンモグラフィは.潜伏がん.微小石灰化（直径10mm以下）.早期がんの診断を向上させることができます。 直径10mm以下のしこりを特徴づけるのは難しいが.砂状の石灰化はしばしば悪性病変のアラームとなる。周辺構造異常.両側非対称.血管陰影の粗大化の徴候があれば.悪性病変の可能性が高い。
乳腺悪性病変における微小石灰化の形成
乳腺悪性病変の単位面積あたりの微小石灰化の数は多く.がん組織の壊死やがん細胞の分泌などが原因と考えられる。 石灰化点の密度や大きさが異なるのは.カルシウム塩が沈着する時間の長さが異なるためと考えられ.時間の延長に伴って最初に形成される石灰化は相対的に密度が高く.大きさも大きい。
良性石灰化と悪性石灰化の違い
良性石灰化に比べ.悪性石灰化群の平均密度は低く.乳腺症の良性・悪性識別値の密度と大きさは大きい。 マンモグラフィにおける微小石灰化の分布は不規則であるように思われるが.がんが末端管に発生していることが判明した場合.石灰化は壊死組織の広い範囲やがん細胞間に存在することもあれば.石灰化が属する上乳管や乳管の分岐部.隣接する濾胞の内腔にも存在することがある。
Ⅴ. 癌巣の局所石灰化の形成
癌巣の局所石灰化は細砂型か混合型.乳管内石灰化はミミズ型であり.これは乳管ドレナージに沿った腫瘍の異常分泌に関係していると考えられる。
癌が太い管にある場合.病巣から遠く離れた石灰化は末梢の下層管にあることが多く.主に細砂型であり.癌細胞の異常代謝産物や癌細胞の逆流が終末管や腺濾胞を刺激することによって産生されると考えられる。 多数の細粒で.縁が粗く.ブロック陰影の内側または外側に存在し.悪性腫瘍を示唆する。
マンモグラフィにおける石灰化の形態学的解析の原則
I.従来のマンモグラフィでは.乳腺の密度が高すぎること.組織が重なっていること.および装置固有の解像度の制限のために.小さい石灰化は見逃されるか.判断が困難である。 よく遭遇する状況は.(1)確定診断.(2)良性か悪性か不明.(3)見逃し.誤診.である。
第二に.石灰化の大きさ.形.密度.数.分布は.良性・悪性にある程度の相関があり.良性・悪性の石灰化の鑑別診断の参照因子として用いることができる。 ある体積範囲の石灰化の数が多ければ多いほど.25px2の範囲で微小石灰化の粒子が5個以上集まっていれば.乳癌の可能性が非常に高い；5個未満であれば良性病変；しかし.石灰化の粒子の直径が0.5mm未満で.深さの異なる石灰化の密度.点状.枝状または泥状の石灰化.腫瘤内またはその周囲に微小石灰化があれば乳癌の可能性がある。 形態は.粒状微細.泥状.細線状.分枝状などであり.特異的な石灰化の数が多いほど乳がんの診断に役立つ。 乳房微小石灰化の良悪性の鑑別診断は非常に難しい問題である。 微小石灰化は乳癌に特異的ではないが.良性癌と悪性癌の鑑別診断には重要である。
第三に.モリブデンターゲットフィルムは腫瘤陰影（ほとんどが密生腺）を示すことができず.石灰化のみを示すが.良性と悪性の病変には大きな重複がある。乳癌の石灰化は.ほとんどが腫瘍の壊死領域に位置するが.腫瘍周囲の結合組織にも位置し.腫瘤を伴わない石灰化も存在する。 石灰化が腫瘤内または腫瘤周囲に存在する場合.腫瘤を伴わない単形の微小石灰化では悪性腫瘍の割合が有意に高い。 微小石灰化の集塊があり.石灰化粒子の大きさが直径0.01～0.5mmの範囲で.密度や濃淡が様々で.形態も様々で.点状.分枝状.またはその両方の堆積物様石灰化を示す場合は.その石灰化群の中に腫瘤があるかどうかにかかわらず.悪性腫瘍の診断価値がある。
Ⅴ.乳房臨床例の病理所見で石灰化を認めることが多い疾患：
乳癌：乳管内癌.小葉癌in situ.乳管内癌限定浸潤.乳管内乳頭腫限定癌.乳管上皮異型過形成細胞癌.浸潤性乳管癌.浸潤性小葉癌。
良性乳房病変：乳腺症.線維腺腫.乳管内乳頭腫.乳管拡張と嚢胞.乳房小葉過形成.異型過形成を伴う乳房小葉過形成。
乳管内癌のX線写真では.乳管石灰化または乳管コースに沿った石灰化が主であり.単純癌および浸潤性乳管癌のX線写真では.顆粒状または尖圭石灰化が主であったが.乳癌のX線写真でも肉眼的石灰化が認められた。
I.乳房石灰化の診断法
X線ガイド下粗針吸引生検.超音波ガイド下粗針吸引生検.X線ガイド下金属線局所切除生検は.中国および海外で潜行性病変に対して行われた。 比較すると.超音波は乳房の微細石灰化の描出においてX線に劣り.X線粗針吸引生検は乳房石灰化点の剥離の完全性においてX線粗針吸引生検より優れている。
II.モリブデンターゲット乳房装置による乳房石灰化点の術前位置決め
患者を立位または座位にし.乳房を圧迫状態になるように乳房装置のパレットに固定する。 乳腺内の石灰化点の位置を座標孔に位置決めし.金属製の位置決めワイヤーをつけた穿刺針を皮膚から刺入し.針先が石灰化点に到達し.わずかに石灰化点を超えたところで針を抜き.「逆フック」の金属製位置決めワイヤーを乳腺内に留置する。 各症例に1～2本の位置決めワイヤーが留置され.手術中の参考のために側方および軸方向のフィルムが撮影される。
患者を仰臥位または側臥位とし.切開位置はすべての石灰化点を除去しやすいように.また乳房の形状の影響を考慮し.定期的な滅菌.局所麻酔または局所麻酔強化を行い.手術は常に金属製の位置決めワイヤーの誘導下で行った。 乳房微小石灰化点の触診は臨床的に陰性になるように努め.一旦すべて切除する。 しこりを切り取った後は.まず診断部に送って写真を撮ってもらい.石灰化点がすべて標本に含まれていることを確認してから病理部に送って診断してもらい.石灰化点が一部切除されていないことがわかれば.それも切除する。 手術中.金属製のロケーターワイヤーは折れたり残ったりすることなくすべて取り除かれた。