産後の避妊は.技術的な家族計画サービスの重要な要素であり.女性の人生における特別な段階である。 産後の母乳育児の特殊性から.産後の避妊に関する知識がなく.伝統的な考え方に影響されて.無月経.月経量が少ない.不規則.性交渉が少ないなどの産後授乳では妊娠しないと考える女性も少なくありません。 Tuらの調査[1]によると.産後の性生活再開のための避妊率は低く.約4割の女性が避妊をせず.意図しない妊娠に至っていることがわかりました。 したがって.産後の上手な避妊は.産後の意図しない妊娠の割合を減らし.女性のリプロダクティブ・ヘルス（性と生殖に関する健康）の向上に貢献します。
1.産婦の生理的特徴
産後の母乳育児は排卵を抑制し.母乳育児の期間と吸啜回数に関連して視床下部-下垂体-卵巣の性腺軸の変化に影響を及ぼすという。 吸引時間が長く.吸引回数が多いほど性腺軸に対する抑制効果が大きく.排卵を抑制し.避妊効果を得ることができます。 吸引回数が1日10～15回.24時間授乳.1回15分以上の授乳時間で.6ヶ月以内に98％の避妊効果が得られたと報告する著者もいます[2]。 母体の生殖能力の回復は.乳児が補完食や混合栄養を加えるようになると.その与え方に関係してきます。 夜間の授乳がなくなった場合や授乳間隔が長くなった場合は.授乳期間中も通常通り妊娠を継続します。 産後4ヶ月間完全母乳で育てた女性では.産後の月経の戻りが著しく遅れることが報告されています[3]。 中国では.授乳婦の月経・排卵の回復は.出産後平均8ヶ月程度とされています。 授乳していない女性が産後に排卵に戻るまでの平均時間は40-50日.月経に戻るまでの平均時間は55-60日です[1, 4]。 産後の性生活への復帰時期は.教育レベル.民族文化.体調.新生児の状態などに関係します。 北米では産後6週間目の検診前にセックスを始める女性が多く[5].Byedらによる570人の女性への調査では.90％が産後4ヶ月目にセックスをし.19％が産後1ヶ月目にセックスを始め.セックスまでの平均期間は産後7週間であった[6]。 黄永明ら[7]は.上海の10街区の産後女性1819人を対象に横断調査を行い.授乳期間は平均6.52カ月.月経再開は平均4.94カ月.性交渉再開は平均5.04カ月.避妊開始は平均5.68カ月であり.授乳期間と避妊開始の時期が一致した。 産後の性生活再開が遅いにもかかわらず.中国における避妊対策の平均的な実施状況は性生活の開始に遅れをとっており.産後女性のかなりの割合が避妊対策なしに初めて性生活を送るリスクにさらされていることがわかる。
2.さまざまな産後の避妊法の特徴
2.1 子宮内避妊具
2.1.1 産後の IUD 挿入のタイミング 産後の IUD 挿入は意図しない妊娠を減らすのに有効であり.1970 年に人口評議会によって初めて提唱され た。 2000年.WHOの「避妊法選択のための医学的基準」に.産後のIUD挿入時期は出産後48時間以内と記載されました。 中国では.経膣分娩.帝王切開分娩ともに胎盤娩出後10分以内にIUDを装着すること.すなわち分娩直後にIUDを装着すること（immediatepostplacentalinsertion.IPPI）.IUDは子宮底の中央部に装着し.その外れ率は分娩後10分から48時間までのものと比較して著しく低いと多くの臨床研究により結論付けられています [8]（Philips, 1999）。 を配置しました[8]。 さらに.特に帝王切開と同時にIUDを装着する場合は.2つの手術を1回で行うことができ.手術の手間も感染症も合併症も軽減することができます。 IUDの装着は.産後48時間以内に装着しなかった場合は.産後4週間まで延期すべきである。これは.産後48時間から4週間の間に装着すると.外れる率が高くなるためである。 産後42日間は.母親が産後検診やチャイルドプランニングの予防接種のために来院する時期であり.この時期を利用してIUDを装着することは許容され.家族計画の技術的管理がしやすくなるのです。
2.1.2 産後に装着するIUDの種類 分娩直後のIUDの脱落率は経膣分娩で1年間10％.帝王切開分娩で5％と高い。 経験豊富な施術者による抜け毛の発生率は3％以下です。 不活性IUDは溶出率が高く.産後すぐの装着には適さない。銅含有IUDを装着すべきである。ある研究では.TCu200とMLCu250 IUDの無作為化比較で.産後すぐ1年の溶出率は.不活性サーペンタインIUDの23.7％に対し.9.0％と報告された。 産後すぐに装着したIUDの脱臼の多くは装着後3ヶ月で発生するため.装着後の経過観察で脱臼を発見し.速やかに治療することが重要です。 固定式IUD（商品名GyneFix.またはGinny ring）は.20年以上前から中国市場に出回っており.ベルギーの医師であるWildermeerschによって発明され.一端に小さな結び目または小さな非分解性の円錐を持つ2-0ゲージのポリプロピレン外科用ワイヤーに6つの小さな銅製スリーブを通し.子宮底の筋層に固定されます [9]（Phil.Or.H., 2004）。 ジニリングは銅の表面積が330mm2あり.脱落が少ないため.産後すぐの装着に適しています。
2.1.3 産褥直後のIUD装着方法 産褥直後のIUD装着に関する方法は.補助なしでも器具ありでも.産褥直後の装着の効果に大きな影響はない [10]． 出産後42日目.子宮はまだ比較的柔らかく.子宮口も緩んでいるのでIUDを装着しやすいのですが.この時期にIUDを装着します。 しかし.この時期はまだ子宮が柔らかく.子宮壁も薄いため.適応を熟知し.子宮を傷つけないように慎重に手術を行う必要があります。 なお.授乳中の女性は産後すぐの装着によく耐え.装着後の出血や痛みによる抜去率は非授乳中の女性よりはるかに低い。
2.2 ホルモン避妊法
2.2.1 長時間作用型モノプロゲストーゲン製剤 デポプロベラ（別名：メドロキシプロゲステロン酢酸塩.DMPA.メドロキシプロゲステロン酢酸塩）は.現在広く臨床使用されている長時間作用型プロゲストーゲン製剤で.有効率は99.7％である。 母乳の質や量.乳児の成長にも悪影響を及ぼさないため.授乳中の女性にも適しています[11]。 出産後6週間の授乳婦に注射すると.黄体ホルモンが局所に貯留され.ゆっくりと放出されます。 DMPAは授乳中でなければ出産後5日以内に投与し.1回150mgを3ヶ月に1回筋肉内深部注射で投与する。 主な副作用は不正少量出血で.主に1回目から2回目の注射時に起こり.投与期間が長くなると無月経の発生率が高くなります。 産後にDMPAを使用しても月経への影響はほとんどなく.不正出血の発生率は産後以外の使用で50.0%に過ぎない。 その他の長時間作用型注射剤としては.エナント酸ノルエチンドロン（200mg/茎）があり.これは1回の注射で2ヶ月間避妊することができます。 また.インプラントI型・II型や膣用避妊リングの下にある徐放性製剤などの単月経製剤があります。
2.2.2 マイクロピル型経口避妊薬 マイクロピル型避妊薬はモノプロゲスチンの短時間作用型経口錠で.有効率が95.0％以上である。 一般的に使用されるプロゲスチンは.レボノルゲストレル.ノルエチンドロン.デオキシニバレノロンなどの19-デスメチルテストステロン誘導体である。 マイクロピルはエストロゲンフリーで.1錠あたり約0.03～0.5mgの黄体ホルモンが含まれています。 使用方法 1日1錠.月経時にも服用します。 女性が自発的にコントロールでき.使用中止後すぐに生殖機能が回復することが特徴です。 母乳の出や質には影響せず.授乳によって赤ちゃんの体内に入るのは少量です。 WHOの2つのプロスペクティブスタディ（2466例）によると.マイクロピラークラスは乳児の成長や発達に悪影響を及ぼさないため.母乳育児や高齢の女性にも適しているとのことです[12]。 産後6週間から.または授乳中でない場合は産後5日目から飲み始めてください。 なお.服用は1日3時間以上遅らせないこと.プロゲステロンのレベルを最大にして避妊効果を高めるため.夕方に服用すること。 飲み忘れた場合は.直ちに追加で1錠を服用し.48時間性行為を控えるか.バリア法を追加し.次の錠剤を時間通りに服用し続ける必要があります。
2.2.3 プロゲストゲンのみの避妊法の開発 新しいプロゲストゲンであるノルエチンドロン（ST1435nesterone）。 この薬剤は長年研究されており.肝臓で速やかに代謝され.経口では不活性で.赤ちゃんへの影響もなく.授乳中の女性の避妊薬として理想的です[13]。 ST1435モノルート型皮膚インプラントは1年間有効で.出産後1年までの避妊の必要性に適するものです。
2.3 その他の避妊方法
LAM（Lactationalamenorrheam method）の生理的なメカニズムはまだ十分に解明されていません。 母乳育児による排卵抑制は.2つの方法で起こることが分かっています。まず.プロラクチン値が高いために.卵巣から分泌されるホルモンに対する視床下部-下垂体軸の反応性が欠け.下垂体ゴナドトロピン放出が減少し.さらに卵巣生育能力が失われるか低下することです。 第二に.授乳期には卵巣は比較的静止状態にあり.ゴナドトロピン刺激に鈍感である[14]。 多くの著者は.授乳期無月経は産後6ヶ月までは有意に保護的であり.望まない妊娠の割合は2％未満であると結論づけている[15]。
2.3.2 局所避妊法 授乳中の女性における局所避妊法の使用は.意図しない妊娠の可能性を最小限に抑え.母乳の質・量に 影響を与えない。 また.コンドームは上流部の細菌感染を減らし.産後の子宮内膜炎の発生を抑制します。 男性用・女性用コンドーム.ゼリー.ジェル.そして新しい生体接着性遅延剤により.産後の女性が利用できる選択肢が増えました。
2.3.3 卵管結紮術 産後の卵管結紮術は.子宮が大きく.卵管を見つけやすいため.より簡単で安全な方法である。 手術後の入院期間を延長せず.産後出血や感染症のリスクも増加させない。 一般的には産後72時間以内に行うのが良いとされていますが.産後8～28日の間は感染の可能性が高く.手術が難しくなるため.卵管結紮術は避けてください。
3.産後の避妊法の選択と注意点
産後の避妊方法は.女性の健康状態.出産回数.出産の種類.授乳の有無.授乳の仕方などを考慮して選択することができます。 出産後に子宮内避妊具を装着した女性は.外れることによる望まない妊娠を防ぐため.定期的にフォローアップを受ける必要があります。 母乳性無月経の避妊法の選択には.仮有効期間6ヶ月.無月経.母乳育児の遵守の3条件があります。 これと並行して.別の避妊法を指示する必要があります。
授乳期無月経の選択は.暫定有効期間6ヶ月.無月経.母乳育児継続の3つの条件から判断されます。 赤ちゃんが補食され.授乳回数が減ったり.月経が戻ったりしたらすぐに別の方法に切り替え.そうでない場合は妊娠の可能性があります。 エストロゲンは母乳の質と量を変化させることがあるので.産後の授乳中のホルモン避妊にはモノプロゲスチン製剤を選択する必要があります。 授乳中の女性はエストロゲン濃度が低いため.おりものの減少や膣の乾燥が起こるので.コンドームジェルやゼリーを選ぶとよいでしょう。 膣膜を使用した場合.錠剤が溶けにくく.避妊がうまくいかず.望まない妊娠をすることがあります。 新しい生体接着性遅延放出剤は.バリア効果と殺精子・潤滑効果を併せ持ち.避妊を達成するだけでなく.その結果.産後の女性のQOLを向上させることができます。 産後に卵管結紮術を希望する女性は.以下のことを認識しておく必要がある：(1) 十分な情報と慎重な検討を経て女性自身が決定すること.すなわち.医療紛争を避けるために手術前に十分に相談・契約した後にのみ決定されること。
(2) 分娩時に新生児の健康状態や母体の合併症が悪い場合は.結紮を延期すること。
(3) 授乳中の母体への影響を考慮し.術中は局所麻酔を使用する。 結論として.産後は女性の健康管理の重要な要素であり.産後の上手な避妊は意図しない妊娠の割合を減らし.女性のリプロダクティブ・ヘルスを守ることにつながるのです。