慢性閉塞性肺疾患（COPD）は.呼吸器系の代表的な疾患で.患者さんの身体的・精神的な健康を脅かす重大な病気です。 COPD患者さんの標準治療は.病気の進行を止め.急性増悪を遅らせ.QOLを向上させ.障害や死亡の割合を減らし.病気の負担を軽減することができます。
I. 定義
COPDは.気流制限を特徴とする予防と治療が可能な疾患です。 COPDは主に肺を侵す疾患ですが.全身的（肺外）に悪影響を及ぼすこともあります。 肺機能検査は.気流制限の有無を確認する上で重要です。 気管支拡張薬の吸入後.労作肺活量に対する労作1秒間の呼気量（FEV1/FVC％）が70％未満であれば.不完全な可逆的気流制限の存在を示すことになります。 河南中医薬大学第一附属病院呼吸器科 王海峰
II.危険因子
COPDの発症は.遺伝的な要因と環境的な要因が重なった結果である。
(i) 遺伝的要因。
特定の遺伝的要因によってCOPDの発症リスクが高まることがあります。 遺伝的要因としては.α1-アンチトリプシン欠損症が知られています。 欧米の研究により.重度のα1-アンチトリプシン欠損症が肺気腫形成と関連していることが示されている。 我々の集団における肺気腫の発症におけるα1-アンチトリプシン欠乏症の役割はまだ明らかにされていない。 COPDの発症には.遺伝子多型が関与しています。
(ii)環境要因。
1.喫煙：喫煙は.COPD発症の最も一般的な危険因子です。 喫煙者は.非喫煙者に比べて.呼吸器症状.肺機能の低下.死亡率が有意に高いと言われています。 受動喫煙もCOPD発症の一因となります。
2.職業性粉じん.化学物質：職業性粉じん.有機・無機粉じん.化学物質.その他有害なガスを高濃度で.あるいは長時間吸入することにより.COPDを発症することがあります。
3.屋内外の大気汚染：風通しの悪い住居でのバイオ燃料を使った調理や暖房による屋内大気汚染は.COPD発症の危険因子の一つです。 屋外の大気汚染とCOPD発症の関係は.まだ解明されていません。
4.感染症：小児期に重症の呼吸器感染症にかかると.成人期に肺機能の低下や呼吸器症状が現れると言われています。 40歳以上の成人では.結核の既往が気流制限と関連しています。
5.社会経済的地位：COPDの発症は社会経済的地位と関連している。 これは.屋内外の大気汚染への暴露.混雑した生活環境.社会経済的低階層における栄養不良などの存在と関係していると思われます。
3.病態の解明
COPDは.気道.肺実質および肺血管を侵し.好中球.マクロファージおよびリンパ球の浸潤が支配的な慢性炎症反応によって特徴づけられる。 これらの細胞は炎症性メディエーターを放出し.気道や肺実質の構造細胞と相互作用して.肺組織にTリンパ球（特にCD+8）や好中球.好酸球を集積させ.ロイコトリエンB4（LTB4）.インターロイキン8（IL-8）や腫瘍壊死因子α（TNF-α）など様々なメディエーターを放出し肺構造を損傷させる原因となります。 酸化および抗酸化のアンバランス.プロテアーゼおよび抗プロテアーゼのアンバランス.さらに自律神経系の機能障害とコリン作動性緊張の増大がCOPDの肺の炎症と気流制限をさらに悪化させるのです。 遺伝的素因が発症に関与している。
IV. 病理学
COPDは.中枢気道.末梢気道.肺実質および肺血管系を侵す。 中心気道（気管.気管支.内径2-4mm以上の細気管支）には.表在性の上皮性炎症細胞が浸潤し.粘液分泌腺の肥大による粘液分泌の増加.陥入細胞の増加などがみられます。 末梢気道（細気管支.内径2mm以下の細気管支）では.慢性炎症により気道壁の損傷と修復過程が繰り返されます。 修復の過程で.コラーゲン量の増加や瘢痕組織の形成など.気道壁の構造的なリモデリングが起こり.これらの変化が気道の狭窄を引き起こし.固定的な気道閉塞をもたらすのです。
COPDの肺実質への影響は.呼吸細気管支を巻き込んだ肺葉中心性肺気腫として現れ.管腔の拡張と破壊を伴う。 軽症例では肺の上部に病変が生じることが多いが.進行すると肺毛細血管床の破壊を伴い.肺全体が侵されることもある。
COPDにおける肺血管の変化は.血管壁の肥厚が特徴であり.早期に現れることもあります。 血管内膜の肥厚.平滑筋の過形成.血管壁への炎症性細胞の浸潤が特徴である。 COPDの急性増悪時には.深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症が起こる可能性があります。
V. 病態生理
COPDの病態には.気道や肺実質の慢性炎症による粘液分泌の増加.毛様体機能不全.気流制限.過膨張.ガス交換異常.肺高血圧.肺性心疾患.全身への悪影響が含まれます。 粘液分泌の増加や毛様体機能不全による慢性的な咳や痰がある。 小気道の炎症.線維化.内腔分泌物の増加により.FEV1.FEV1/FVCが低下する。 小気道閉塞に伴いガストラップが発生し.肺胞の過膨張につながることがある。 ハイパーインフレーションは機能的残気量を増加させ.吸気量を減少させるため.呼吸困難と運動能力の制限を引き起こす。 現在では.ハイパーインフレは病気の初期に起こり.活動後に息切れを起こす主な原因と考えられています。 病気が進行すると.気道閉塞や肺実質・肺血管床の損傷が進み.肺の換気やガス交換能力がさらに低下し.低酸素血症や高炭酸ガス症が引き起こされます。 長期の慢性的な低酸素状態は.広範囲の肺血管収縮と肺高血圧を引き起こす可能性があります。 肺内膜の過形成.線維化.閉塞は肺循環のリモデリングを引き起こし.COPDの後期には肺高血圧が発症し.慢性肺性心疾患や右心不全につながる。
COPDの炎症反応は肺にとどまらず.全身に悪影響を及ぼします。 COPDの全身的な副作用は臨床的に重要であり.患者さんのQOLや予後に影響を与える可能性があります。
臨床症状
(i)症状
1.慢性咳嗽：初発症状であることが多い。 初めは断続的な咳で.朝方に重くなりますが.その後.朝夕や一日中出ることもあり.夜間は大したことがないことが多いようです。 咳の症状はないが.肺機能で有意な気流制限を示す患者さんが少なからずいます。
2.痰：粘液性の痰が少量.早朝に多く吐かれる。 感染症を併発すると.痰の量が増え.膿を伴うこともあります。 痰の絡まない咳をする患者も少なからずいる。
3.息切れ.呼吸困難：COPDの典型的な症状です。 初期には活動後にだけ息切れが現れますが.次第に悪化し.重症になると日常生活や安静時にも息切れが感じられるようになります。
4.喘鳴：一部の患者.特に重症のCOPD患者では喘鳴が起こることがあります。
5.全身症状：体重減少.食欲不振.末梢筋萎縮・機能障害.精神的な落ち込みや不安感。
(ii) 標識。
COPDの初期には.兆候は明らかではありません。 病気が進行すると.次のような症状が現れます。
1.全身：粘膜・皮膚のチアノーゼ.重症の場合は前座.嵩上げ結膜水腫.頸静脈充満または怒張。
2.呼吸器系：浅く速い呼吸.呼吸運動に関与する補助呼吸筋.重症例では胸腹部矛盾呼吸の可能性あり.樽型胸部.胸郭の前後径増大.肋間拡大.サーベル下の胸骨下角拡大.両側減張.肺打診は過大音.肺・肝臓境界は下方に移動.両肺は呼吸音が減少.呼気相延長.時に乾燥胸骨停止が聴取されることがある
3.心臓：剣状突起下部の拍動を認め.心臓の濁境界は狭くなっている.心音は遠目で.剣状突起部の心音が明瞭で大きく.肺高血圧症や肺性心疾患があるとP2＞A2.三尖部では収縮期雑音が聞こえる。
4.腹部：肝境界が下方に移動し.右心不全があると肝頸部逆流徴候が陽性となり.腹水では移動性濁音を陽性とする。
5.その他：慢性低酸素症では杵状指・足指.過呼吸や右心不全では両下肢の凹型水腫が見られることがある。
(iii) 肺機能検査。
肺機能検査.特に換気検査はCOPDの診断や重症度評価において重要です。
1.力肺量に対する一秒呼気量（FEV1/FVC％）は.気流制限を評価するための感度の高い指標である。 期待値に対する第一秒呼気量の割合（FEV1%期待値）は.変動が少なく.簡単に行えるため.COPDの重症度評価によく用いられます。 気管支拡張剤吸入後のFEV1/FVCが70％未満であれば.不完全な可逆的気流制限であることを示唆する。
2.全肺容積（TLC）.機能的残量（FRC）.残気量（RV）の増加.肺活量（VC）の減少は.過膨張を示唆するものです。 TLCの増加はRVの増加ほど顕著ではないので.RV/TLCを増加させる。
3.一酸化炭素拡散量（DLco）および肺胞換気量（VA）に対するDLcoの比率（DLco/VA）の低下は.肺胞隔壁の破壊と肺毛細血管床の喪失を示唆する肺拡散の障害を示しています。
気管支拡張剤試験：短時間作用型気管支拡張剤の吸入により.FEV1が12％以上改善し.かつFEV1の絶対値が200ml以上増加した場合に陽性と判定される。 その臨床的意義は.（1）COPDと気管支喘息の鑑別に役立つ.あるいは両者の共存の可能性を示唆する.（2）気管支拡張薬やグルココルチコイド療法に対する患者の反応や病気の進行を確実に予測できない.（3）薬剤療法などの影響を受け.感度や再現性に乏しい.などがあげられます。
(iv) 胸部X線撮影。
1.胸部X線検査：発症初期は胸部X線に異常がなく.後に肺の質感の増大や乱れなどの非特異的変化が現れることがある。肺気腫が発生すると.関連する症状として.肺容積の増大.胸郭の前後径増大.胸郭の扁平化.肺野の半透明度の増大.横隔膜の低位置・扁張.狭心・張り出し.肺野末梢の細心・疎質.など；肺高血圧症と肺性心疾患合併時は右心拡大に加えて 肺高血圧症や肺性心疾患の場合.右心肥大のほか.肺動脈の円錐状膨隆.肺門血管の拡大.右下肺動脈の拡大.残根徴候の出現がある。 胸部X線検査は.肺合併症の有無を判断し.気胸.気腹.肺炎.結核.間質性線維症など他の病気との鑑別に重要である。
2.胸部CT検査：高解像度CT（HRCT）は.肺葉中心性肺気腫や全肺気腫の同定や肺水泡の大きさや数の判定に高い感度と特異性を持ち.COPDの表現型分析に役立ち.肺水泡切除や外科的縮小手術の適応の判定に大きな価値があり.COPDと他の疾患の鑑別診断に大きな助けになります。
(v) 血液ガス分析
低酸素血症.高炭酸ガス症.酸塩基平衡異常.呼吸不全とそのタイプの診断に利用できる。
(vi) その他の臨床検査
ヘモグロビン.赤血球数.赤血球圧が上昇することがあります。 細菌感染があると白血球が増加し.好中球の割合が増加することがあります。
喀痰塗抹および喀痰培養は.細菌.真菌.ウイルス.その他の非定型病原微生物感染症の診断に役立ちます。病原微生物に対する核酸および抗体の血液検査や血液培養を行い.陽性病原培養は抗感染症薬の選択に役立つ薬剤感受性検査を行うことがあります。
病態の把握や併存疾患の診断のために.他の関連検査を実施することもあります。
VII. 診断
診断は.喫煙などの危険因子.臨床症状.徴候.肺機能検査などの総合的な分析に基づいて行われます。 不完全な可逆的気流制限は.COPDの診断に必要な条件である。 不完全な可逆的気流制限は.気管支拡張剤吸入後のFEV1/FVCが70％未満であることで判断できる。
また.咳や痰.息切れはないが.肺機能検査でFEV1/FVCが70%未満の患者さんも少数ですが.他の疾患を除外してCOPDと診断されることがあります。
重症度分類と病期
(a)COPDの重症度分類。
COPDの重症度は.FEV1/FVC.FEV1%および臨床症状によって等級付けされる（表1）。
表1 COPDの臨床的重症度分類
グレーディング
臨床的特徴
グレードI（軽度）
FEV1/FVC＜70％未満
FEV1≧80% 期待値
慢性的な症状（咳.痰）を伴うもの.伴わないもの
グレードII（中程度）
FEV1/FVC＜70％未満
50％≦FEV1＜80％ 期待値
慢性的な症状（咳.痰.活動後の呼吸困難）を伴うことが多い。
グレードIII（重度）
FEV1/FVC＜70％未満
30％≦FEV1＜50％ 期待値
慢性症状（咳.痰.呼吸困難）を伴うものが多く.急性増悪を繰り返す。
グレードIV（非常に厳しい）
FEV1/FVC＜70％未満
FEV1が期待値の30％未満.またはFEV1が期待値の50％未満。
慢性呼吸不全の場合.肺性心疾患や右心不全・不全を併発することがある。
(ii) COPDの病期分類。
1.安定期：咳.痰.息切れなどの症状が安定している.あるいは軽度の患者さん。
2.急性増悪：病気の経過中に.日常的な状態を超えた持続的な状態の悪化があり.COPDの1日の基本薬の変更が必要な場合。 これは通常.咳.痰.息切れ.喘鳴の短期的な増加.痰の量の増加.膿性または粘液膿性の増加を指し.発熱などの炎症の著しい増加を伴うことがあります。
IX. 鑑別診断
気管支喘息.気管支拡張症.結核性線維症.肺嚢胞性線維症.びまん性汎細気管支炎.閉塞性細気管支炎など.気流制限の原因や特徴的な病態がわかっていても.独自の病態.臨床症状.治療方法があり.COPDというカテゴリーには属さない疾患もあります。
気管支喘息における気流制限は.そのほとんどが可逆的ですが.一部の患者では.気道の炎症が持続することにより気道のリモデリングを起こし.喘息とCOPDの両方の臨床的・病理的特徴を示し.固定的気流制限を起こすことがあり.現在.COPDの臨床表現型の1つとみなされています。
X. 合併症
COPDによる呼吸不全や障害は.主に換気呼吸障害.呼吸筋疲労.低酸素血症および／または高炭酸ガス血症で特徴付けられ.病気の経過は断続的な急性増悪を伴う慢性呼吸不全や障害で特徴付けられます。
XI.治療
(i)安定期における治療
1.教育・経営
喫煙するCOPD患者に対して.禁煙の教育・指導を行い.副流煙にさらされないようにする。 禁煙は.肺機能の進行性低下を遅らせる効果があることが明確に示されています。
患者さんには.ほこりや煙.有害なガスの吸入を避ける.または防ぐこと.COPDの基礎知識と自己管理の要点を学ぶこと.そして病院に行くタイミングを知ることをお勧めします。
2.薬物治療
(1)気管支拡張剤。
気管支拡張薬はCOPDの症状管理において重要であり.主にβ2アゴニストと抗コリン剤が含まれます。 吸入療法が望ましい。 短時間作用型製剤は.すべてのレベルのCOPD患者に適応され.症状緩和のために必要に応じて使用されます。長時間作用型製剤は.症状の予防と軽減および運動耐容能の向上を目的として中等度以上のレベルの患者に適応されます。 また.メチルキサンチンには気管支拡張作用がある。 作用機序や作用時間の異なる薬剤を合理的に組み合わせることで.気管支拡張作用の増強や副作用の軽減が期待できます。
(1) β2アゴニスト：短時間作用型β2アゴニスト（SABA）には.主にサルブタモール.テルブタリンなどの定量ネブライザー吸入剤があり.数分以内に効果が現れ.4～5時間持続し.1回100～200μg（1～2噴霧）で24時間に8～12噴霧まで.長時間作用型β2アゴニスト（LABA）には主にサルメロール.テルブタリンなどが含まれます。 LABA）には主にサルメテロール.アルフォルモテロールなどがあり.効果は12時間以上持続し.1日2回の吸入を行います。
(2) 抗コリン剤：短時間作用型抗コリン剤（SAMA）には主にイプラトロピウム臭化物が含まれ.サルブタモールより作用発現が遅く.6～8時間持続し.1回40～80μg.1日3～4回定量ネブライザー吸入.長時間作用型抗コリン剤（LAMA）には主にティオトロピウム臭化物が含まれている。 主な長時間作用型抗コリン薬（LAMA）は.臭化チオトロピウムで.作用時間は24時間以上です。
(3) メチルキサンチン系：短時間作用型と長時間作用型がある。 アミノフィリン等の短時間作用型は1回100～200mgを1日3回.テオフィリンSR等の長時間作用型は1回200～300mgを12時間おきに使用するのが一般的である。 テオフィリンの高用量は.毒性副作用の可能性があるため.日常的な使用は推奨されません。 喫煙.飲酒.抗けいれん剤.リファンピシン等の投与は.肝酵素の障害を引き起こし半減期を短くし.効力を低下させることがあります。シメチジン.マクロライド.フルオロキノロン.経口避妊薬の併用は.高齢.持続的発熱.心不全.著しい肝機能障害者ではテオフィリン血中濃度の上昇をもたらすことがあります。 これらの薬剤の治療濃度と毒性濃度は類似しているため.テオフィリンの血中濃度をモニターできる病院がある場合は.モニターすることが推奨されます。
(2)グルココルチコイド。
長期間の定期的な吸入ステロイドは.重症および超重症の急性増悪を繰り返す患者に適しており.急性増悪の回数を減らし.運動耐容能を高め.QOLを改善するが.FEV1の減少を止めることはできない。 吸入グルココルチコイドと長時間作用性β2アゴニストの併用は.単剤よりも効果的である。 長期的な経口.筋肉内.静脈内グルココルチコイド療法は推奨されない。
(3) その他の医薬品
(1)去痰剤：一般的には塩酸アミノグルテチミド.アセチルシステイン.カルボキシメチルスチルベストロール.スタンダードマートルオイルなどが使用されます。
2) 抗酸化物質：カルボキシメチルスチルベストロールやN-アセチルシステインなどの抗酸化物質が急性増悪の回数を減らす可能性を示唆する限られたエビデンスがあります。
3）ワクチン：主にインフルエンザワクチン.肺炎ワクチン。 インフルエンザワクチン接種は.インフルエンザを予防し.インフルエンザによる急性増悪を回避することができ.あらゆる臨床的重症度のCOPD患者に適応される。 65歳以上およびそれ以下でFEV1が期待値の40％未満の患者には.呼吸器細菌感染を防ぐために肺炎球菌ポリサッカライドワクチン等の接種が推奨される。
(4) 漢方薬：ある種の生薬には体の調子を整える効果があり.症状に合わせて使用することができる。
3.非薬物療法。
(1)酸素療法。
長期酸素療法は，慢性呼吸不全を合併したCOPD患者の血行動態，呼吸生理，運動耐容能，精神状態に有益な影響を与え，QOLの向上と生存率の向上につながる． 長期在宅酸素療法（LTOT）は.医師の監督のもとで行うことが推奨されています。
1）酸素療法の適応（以下のいずれかを伴うもの）。
安静時でPaO2≦55mmHgまたはSaO2＜88％で.高炭酸状態を伴うか伴わないもの。
56mmHg≦PaO2＜60mmHg.SaO2＜89％で.以下のいずれかを満たすもの：二次性赤血球増加症（赤血球圧55％以上）.肺高血圧症（平均肺動脈圧25mmHg以上）.浮腫をもたらす右心不全。
(2) 酸素療法法：通常.経鼻カニューレを用いて.酸素流量1.0～2.0L/min.酸素投与時間15時間/日以上で.安静時のPaO2≧60mmHgおよび/またはSaO2≧90%になるよう酸素を投与する。
(2) リハビリテーション療法。
リハビリテーション療法は.中等症以上のCOPDの患者さんに適応されます。 呼吸生理学的治療には.正しい咳.痰の排出.唇を引っ込める呼吸などが含まれ.筋肉トレーニングには.ウォーキング.サイクリング.腹式呼吸運動などの全身運動と呼吸筋運動が含まれます。科学的栄養サポートと健康教育も.リハビリ治療の重要な側面となっています。
(3) 外科的治療
(3) 肺切除術.肺減圧術.肺移植などの外科的治療については.関連するガイドラインに記載されていることがあります。
治療は.COPDの臨床的重症度に応じて段階的に行う必要があります（表2参照）。
表2 安定したCOPDに対する段階的な治療法の選択肢
グレードI（軽度） グレードII（中等度） グレードIII（重度） グレードIV（非常に重度）
危険因子の回避.インフルエンザワクチン接種.必要に応じた短時間作用型気管支拡張薬の使用
1種類以上の長時間作用型気管支拡張薬の定期的な投与.リハビリテーションによる補完
吸入グルココルチコイドによる急性増悪の繰り返し
呼吸不全の場合の長時間の酸素療法
外科的治療が考慮される場合がある
注）短時間作用型気管支拡張薬とは.短時間作用型β2アゴニスト.短時間作用型抗コリン薬.アミノフィリン.長時間作用型気管支拡張薬とは.長時間作用型β2アゴニスト.長時間作用型抗コリン薬.徐放性テオフィリン.治療の第一選択として吸入型気管支拡張薬の使用が推奨されます。
(ii) 急性増悪の治療法。
1.COPDの急性増悪の原因を把握する。
COPDの急性増悪の原因として最も多いのは呼吸器感染症で.ウイルスや細菌による感染が最も多い。 患者さんによっては急性増悪の原因を特定することが難しく.環境の物理的・化学的要因の変化も関与している可能性があります。 COPDの急性増悪を引き起こす要因は.可能であれば回避.除去.コントロールする必要があります。
COPDの急性増悪の重症度評価。
急性増悪の重症度は.急性増悪前の患者の病歴.症状.徴候.肺機能測定.動脈血ガス分析.その他の臨床検査を比較することで判断することができます。
(1) 肺機能測定：FEV1＜1Lは重度増悪を示す。 しかし.増悪期の患者さんは肺機能検査に協力しにくいことが多い。
(2)動脈血ガス分析：PaO2＜50mmHg.PaCO2＞70mmHg.pH＜7.30は重症であり.厳重な監視と呼吸補助療法が必要である。 可能であれば.内科または呼吸器集中治療室（MICUまたはRICU）に転院する。
(3) 胸部画像と心電図：胸部画像は.COPDの増悪を.症状が似ている他の病気と区別するのに役立ちます。 心電図は.不整脈.心筋虚血.右心拡大・肥大の診断に役立ちます。
(4) その他の検査：血液像（血球白血球.赤血球数.赤血球圧.血小板数など）.血液生化学指標.病原性検査はCOPDの急性増悪の状態を把握し.診断と治療の指針となることができる。
3.COPDの急性増悪時の院外治療。
比較的軽い急性増悪の患者さんであれば.院外での治療も可能ですが.状態の変化をよく観察し.適時に入院させる必要があるかどうかを判断する必要があります。
(1) 気管支拡張薬：COPD の急性増悪に対する外来治療では.以前に使用した気管支拡張薬の用量と頻度を適宜増量する。 抗コリン剤が使用されていない場合は.追加することがあります。 より重症の場合は.サルブタモール.臭化イプラトロピウム.またはサルブタモールと臭化イプラトロピウムの併用などの高用量のネブライザー療法を数日間投与することができます。 気管支拡張剤は.グルココルチコイドと組み合わせて.ネブライザーによる吸入治療も可能です。
(2) グルココルチコステロイド：全身性グルココルチコステロイドは.急性増悪した患者の寛解と肺機能の改善の点で有益である。 基礎FEV1が期待値の50％未満の場合は.気管支拡張剤に加えて.プレドニゾロン30〜40mgを1日7〜10日間投与するなどの経口グルココルチコイドを考慮することが可能である。
(3) 抗菌薬：COPDの症状が悪化し.痰の量が増え.特に膿性である場合に抗菌薬を投与する。 感受性の高い抗菌薬は.局所に共通する原因菌の種類.薬剤耐性傾向.薬剤感受性を考慮し.重症度に応じてできるだけ早期に選択する必要がある（表3参照）。
4.COPDの急性増悪による入院。
(1) 入院治療の適応症
1) 安静時の呼吸困難が短期間で発生するなど.症状の著しい悪化。
2) チアノーゼ.末梢浮腫などの新しい徴候の出現または既存の徴候の悪化。
3) 新たな不整脈の発生
4) 重篤な併発疾患の存在
5) 初回治療レジメンの失敗
6）高齢であること。
7）診断が不確定であること。
8）院外治療の成績が悪いこと。
(2)ICU入室の適応症。
1) 重篤な呼吸困難と初期治療への反応不良。
2) 嗜眠.昏睡などの精神障害の有無
3) 酸素療法および非侵襲的陽圧換気（NIPPV）にもかかわらず.重症低酸素血症（PaO2＜50mmHg）および／または重症過呼吸（PaCO2＞70mmHg）.重症呼吸性アシドーシス（PH＜7.30）が消失または悪化しないもの。
(3)入院中のCOPD急性増悪の治療管理。
(1) 症状.血液ガス分析.胸部X線写真から重症度を評価する。
(2) 管理された酸素療法
COPDで入院された患者さんには.酸素療法が基本的な治療法です。 重篤な合併症のない患者であれば.酸素療法後に満足な酸素濃度（PaO2>60mmHgまたはパルスオキシメトリSpO2>90%）を容易に達成することが可能である。 低濃度酸素療法は.PaO2の急激な上昇により呼吸抑制が起こり.CO2貯留や呼吸性アシドーシスを引き起こすことを避けるために.制御された方法で行う必要があります。 酸素療法開始30分後に.動脈血ガス値を再測定し.酸素療法の効果を判定する。
3）抗菌剤
COPD患者の入院治療において.抗菌薬療法は重要な位置を占めています。 患者の呼吸困難が悪化し.咳嗽に痰の増加や膿性痰を伴う場合は.局所に多い病原体の種類や薬剤耐性傾向.薬剤感受性を考慮し.重症度に応じて早期に感受性薬剤を選択する必要があります。
COPDの軽度または中等度の増悪では.主な病原体は肺炎球菌.インフルエンザ菌.カタプラズマ属であることが多く.COPDの重度または非常に重度の増悪では.これらの一般的な病原体に加え.腸内細菌科.緑膿菌.メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による感染がしばしば認められます。 緑膿菌感染症発症の危険因子としては.最近の入院.抗菌薬の頻繁な使用.緑膿菌の分離またはコロニー形成の既往などが挙げられる。 考えられる細菌感染のスペクトル（表3参照）に応じて.適切な抗菌薬で治療する。 広域抗菌薬やグルココルチコイドの長期使用は深在性真菌症の素因となるため.真菌症の臨床症状を注意深く観察し.対処する必要がある。
表3 COPD急性増悪時の抗菌薬使用に関する参考表
病気について
病原性微生物の可能性
使用する抗生物質
COPDの軽度および中等度の急性増悪
インフルエンザ菌, 肺炎球菌, カタモルフォシス
ペニシリン.β-ラクタム/酵素阻害薬（アモキシシリン/クラブラン酸など）.マクロライド系薬（アジスロマイシン.クラリスロマイシン.ロキシスロマイシンなど）.第1/2世代セファロスポリン（セフロキシム.セファクロールなど）.ドキシサイクリン.レボフロキサシンなど通常経口で投与。
重症および超重症のCOPDの急性増悪
緑膿菌感染症の危険因子なし
インフルエンザ菌.肺炎球菌.カタモリーア.肺炎桿菌.大腸菌.エンテロバクター属菌など。
β-ラクタム系/酵素阻害剤.第2世代セファロスポリン系（セフロキシム等）.フルオロキノロン系（レボフロキサシン.モキシフロキサシン.ガチフロキサシン等）.第3世代セファロスポリン系（セフトリアキソン.セフォタキシム等）。
重症および超重症のCOPDの急性増悪
緑膿菌感染症のリスクファクター
上記細菌と緑膿菌
第三世代セファロスポリン系抗生物質（セフタジジム）.セフォペラゾン／スルバクタム.ピペラシリン／タゾバクタム.イミペネム.メロペネムなど。
アミノグリコシド系.キノロン系（シプロフロキサシンなど）も併用することがある
4）気管支拡張剤 短時間作用型β2アゴニストは.COPDの急性増悪の治療により適しています。 効果が不十分な場合は.抗コリン剤（イプラトロピウム臭化物.チオトロピウム臭化物等）の追加をお勧めします。 COPDの急性増悪がより重篤な場合は.フィリングの静脈内投与が検討されるが.心血管系および神経系の副作用に注意すること。
5）副腎皮質ステロイド：COPDの急性増悪で入院した患者さんには.気管支拡張剤に加え.副腎皮質ステロイドを経口または静脈注射で投与することができます。 副腎皮質ホルモンの使用は.有効性と安全性を天秤にかけて判断する必要があります。 経口プレドニゾロンを1日30-40mgで7-10日間投与し.その後減量・中止することが推奨されます。 また.メチルプレドニゾロンを1日1回40mgで3～5日間静脈内投与した後.経口投与に切り替えることも可能です。 グルココルチコイドの投与期間を長くしても効果は上がらず.むしろ副作用のリスクが高まります。
6) 利尿剤：右心不全を合併したCOPDの急性増悪に利尿剤を使用することができる。 利尿剤は.血液濃縮.容易に喀出できない濃い痰.電解質障害を避けるために過剰で急激な使用は避けるべきである。
心臓刺激薬は.左室機能不全を伴うCOPDの急性増悪に用いることができる。また.感染症がコントロールされ呼吸機能が改善しても.利尿剤治療を行っても右心機能が改善しない場合にも用いることができる。 COPD患者は長期低酸素状態にあり.ジギタリスに対する耐性が低いため.中毒反応や不整脈を起こしやすいので.心臓刺激薬の使用には注意が必要である。
8）血管拡張薬：肺高血圧症や右心不全を併発したCOPDの急性増悪時には.呼吸機能の改善を前提に血管拡張薬を使用することができる。
9）抗凝固剤：COPD患者は凝固亢進の傾向がある。 寝たきり.赤血球増加症.脱水症状の改善が困難な患者には.禁忌がなければヘパリンや低分子ヘパリンを考慮する。COPDの急性増悪に深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症を合併した場合は抗凝固療法を.大規模またはハイリスクの肺血栓塞栓症の場合は血栓溶解療法を実施することができる。
10）呼吸器系刺激剤 PaCO2が著しく上昇し.意識が混濁し.咳反射が著しく弱くなった重症患者において.機械的換気ができない.あるいは同意が得られない場合.呼吸刺激療法を行い.気道確保に努めながら呼吸と覚醒を維持することがあります。 中国では現在.ニクロサミド（コラマイシン）.サントプレン（ロプレッサー）.モルヒネピロンなどの薬剤がよく使用されています。 中枢性呼吸刺激薬は効果が限定的で忍容性が高いため.痙攣.血圧上昇.全身の酸素消費量増加などの副作用もある。
(11)機械換気。
重症患者においては.病態の必要性に応じて.非侵襲的人工呼吸と侵襲的人工呼吸を選択することができる。 動脈血ガスも同時にモニターする必要があります。
非侵襲的人工呼吸：非侵襲的陽圧換気（NIPPV）の使用により.PaCO2の低下.呼吸筋疲労の緩和.呼吸困難の軽減が可能となり.気管挿管や侵襲的人工呼吸器の使用が減り.入院日数の短縮が期待できます。 NIPPVの使用は，満足のいく結果を得るために，患者のコンプライアンスを向上させるために合理的な方法で実施されるべきである．
NIPPVの使用に関する適応症。
適応症（以下のうち少なくとも2つを満たす）は.中等度から重度の呼吸困難.呼吸補助筋の関与と逆説的な胸腹部運動の存在.中等度から重度のアシドーシス（pH7.30-7.35）および高炭酸状態（PaCO2 45-60 mmHg）.呼吸数>25呼吸/分である。
禁忌（以下の条件のいずれかを満たすこと）：呼吸抑制または停止.不安定な心血管系機能（難治性低血圧.重度の不整脈.心筋梗塞）.眠気.意識不明.非協力的な人.誤嚥しやすい人（異常咽頭反射.重度の上部消化管出血）.粘性の痰または大きな気道分泌物.最近の顔面または胃食道手術.頭部および顔面外傷.固有の鼻咽喉の異常。 極度の肥満；重度の胃腸の膨満感。
侵襲的人工呼吸：積極的な薬物療法やNIPPV療法にもかかわらず.呼吸不全が徐々に悪化し.生命を脅かす酸塩基平衡異常および/または精神状態の変化が認められる場合に.侵襲的人工呼吸が適応となる。
侵襲的人工呼吸の適応：補助呼吸筋の関与と逆説的胸腹部運動を伴う重度の呼吸困難.呼吸数35回/分以上.生命を脅かす低酸素症（PaO2 <40 mmHgまたはPaO2/FiO2 <200 mmHg）.重度の呼吸性アシドーシス（pH <7.25 および高炭酸）.呼吸抑制または停止.傾眠。 意識障害.重篤な心血管系合併症（低血圧.ショック.心不全）.その他の合併症（代謝障害.敗血症.肺炎.肺血栓塞栓症.肺損傷.大量の胸水）.NIPPV療法の失敗またはNIPPV使用に対する禁忌の存在。
侵襲的人工呼吸で治療された重症呼吸不全を併発したCOPDの急性増悪には.通常.侵襲的-非侵襲的順次換気が適切である。 肺感染による急性増悪や呼吸不全の場合.肺感染対策窓を利用して.侵襲的機械換気から非侵襲的機械換気への時間的切り替えとして.侵襲-非侵襲順次換気を実施することができます。
12）その他の入院治療措置。
体液・電解質バランスの維持に注意し.体積・血中電解質モニタリング下で体液・電解質を補充する.栄養補給に注意し.食事ができない人には要素食の消化管栄養補給や静脈栄養を行う.痰の排出に注意し.痰の排出治療（刺激咳.胸への打診.姿勢排泄など）を積極的に行う.併発疾患（冠状動脈疾患.糖尿.高血圧など）や合併症の特定・管理に注意する.などです( ショック.びまん性血管内凝固症候群.上部消化管出血.胃不全等）。