I. 定義
難治性結核とは.2年以上の抗結核治療後も痰の細菌が持続または再発するものをいいます。
II.病因
(a) 肺結核の抗治療後.S.H.R.E.Z.Pといった主要な抗結核薬のうち少なくとも3種類以上.あるいはすべてに耐性がある薬剤耐性は深刻な問題である。
(抗結核薬の毒性による副作用で服薬が不規則になり.難治性になっていること。
(iii) 併存疾患（精神病.糖尿病.珪肺症.肝疾患.妊娠・出産.授乳.てんかん.消化性潰瘍.副腎皮質刺激ホルモン剤投与など）や併存疾患（喀血.気胸.呼吸不全.心不全）があると結核患者は効果がなく.慢性排菌と難治性の治療となること。
(d) 結核患者が抗結核治療中の管理がなされず.治療抵抗性を獲得している。
(e）結核患者の中には.発症時に無症状であったり.無症状であったりするため.発見が遅れ.診断されるまでに重症化（広範囲な病変や空洞）してしまう人がいます。
(f）個々の患者が高齢（60歳以上）で.体の抵抗力が弱く.免疫機能.特に細胞性免疫機能が低下しているため.抗結核治療の成果が出にくく.治療が困難であること。
(免疫不全の患者が肺結核と合併すると.治療が困難になりやすく.このような患者は「非応答性結核」とも呼ばれる。
(iii) 症状と徴候。
(i) 症状
1.結核中毒の全身症状：午後の微熱.肺病変が広がると高熱.やせ.衰弱.食欲不振.貧血.寝汗.女性では月経不順や無月経.反応性のない結核では発熱などの中毒症状が目立たないことがあります。
2.呼吸器症状：咳.少量の白い粘液の痰や乾いた咳.痰に血が混じる.喀血.息切れや胸のつかえ.胸痛など。
(ii) 物理的徴候。
体温38度以下.ただし39～40度と高い場合もある.気管変位.胸腔内ギャラリーの崩壊.肋骨腔の狭小化.濁った打診.呼吸音の減少.乾湿ラレ.または明らかな病理学的徴候がない。
IV.試験
(i) 細菌検査：喀痰塗抹.薬剤感受性試験.菌種の同定.L型菌.必要に応じてPCR検査。
(ii) X線検査：胸部正面及び側面X線写真.局所治療を促進するために必要な場合は体層又は胸部CT。
(iii) 血液.尿.糞便のルーチン検査.血沈.肝機能.血糖値.尿糖.必要に応じてブドウ糖負荷試験。 B型肝炎マーカー（HBVm）.腎機能.肺機能.心電図.など。
(iv) 治療中の検査：喀痰塗抹月3回.肝機能月1回.血液.尿ルーチン.血沈など必要な検査。
(v) 薬剤投与の指針となる抗結核薬の血中濃度測定。
(vi) PPD検査及び必要な免疫学的検査・病理学的検査
V. 診断
1.抗結核療法を2年以上行い.喀痰が持続的または反復的に陽性であること。
2.薬剤耐性問題が深刻で.S.H.R.Z.E.Pなど主要な抗結核薬のうち.少なくとも3種類以上.あるいはすべてに耐性があるもの。
VI.鑑別診断
難治性結核は.主に非結核性抗酸菌症との鑑別に用いられる。
VII.治療
(a) 一般的な治療：栄養を強化し.身体の休養に注意し.身体の抵抗力を向上させる。
(b) 対症療法：咳嗽.排痰.喀血の場合は止血剤.発熱の場合は解熱剤.必要に応じて酸素吸入.喀痰吸入.いずれも関連章を参照。
1.薬物治療
(1) まず.薬物使用歴に応じて.主な抗結核薬を使用していない.あるいは使用を控えている.あるいは新しい抗結核薬.あるいは新しい抗結核薬2-3種の組み合わせを選択します。
(2) 併用療法の薬剤感受性試験により感受性の残っている抗結核薬の主薬または代替薬を選択し.新たに感受性のある薬剤を2種類以上選択すること。
(3)集中治療の期間を3ヶ月.3ヶ月終了時にまだ菌が陽性であれば4ヶ月に延長し.総治療期間を8～12ヶ月以上とすること。
(4)投与経路を変更する。
静脈内投与：H.P.K.DK.OFX を静脈内投与することができる。
(ii) 局所投与：抗結核薬の投与は.鼻カニューレ.フィブリノスコピー.ネブライザーによる吸入.胸壁から腔壁への注射などがあります。
3.薬剤の増量：例えば.肝機能をモニターし.血中濃度測定のガイドラインに沿った条件で.Hを400～600mg/日.Pを12～18g/日.Rを600mg/日に変更します。
免疫増強剤と漢方製剤の併用：インターロイキンTB特異的移行因子.エフロルニチン.ツベルクリン.リジュベネーション.キャッツクローなど。
結核の併発疾患（糖尿病.珪肺症.肝疾患.精神病.副腎皮質機能障害.消化性潰瘍.妊娠）の適切な管理。
(6) 合併症の管理：喀血.気胸.呼吸不全.心不全.併発症（いずれも関連項目参照）。
(vii) 患者管理：集中期は入院または監視下.継続期は完全管理またはフォローアップ管理。
外科的手技療法
3種類以上の薬剤に抵抗性がある場合.病巣が片葉に限られている場合.片側の肺がまだ機能している場合.MBCが期待値の70％以上である場合.早期の外科的切除を求めるべきである。