概要
高血圧緊急症とは、一次性または二次性高血圧患者において、特定の誘因の影響下で血圧が突然かつ著しく上昇し（一般に180/120mmHg以上）、心臓、脳、腎臓などの重要な標的臓器の機能に進行性の急性障害を伴う、生命を脅かす重篤な臨床症候群を指す。 高血圧性緊急事態には、高血圧性脳症、頭蓋内出血（脳出血、くも膜下出血）、脳梗塞、急性心不全、肺水腫、急性冠症候群、大動脈梗塞、子癇などがある。 いわゆる悪性高血圧や高血圧クリーゼも、かつてはこのカテゴリーに属していた。
原因
1.交感神経性高血圧
様々なストレス因子（例えば、強い精神的外傷、劇的な感情の変化、過度の疲労、寒冷刺激、気候の変化など）の作用により、交感神経の緊張と血液中の血管収縮活性物質が大きく増加し、血圧が短時間で急激に上昇する。
2.腎臓の急性障害
腎高血圧は最も一般的な二次性高血圧である。急性および慢性糸球体腎炎、慢性腎盂腎炎（末期に腎機能に影響を及ぼす場合）、腎動脈狭窄、腎結石、腎腫瘍などが含まれる。
3.急性血管疾患
大動脈弁狭窄症、多発性大動脈炎など。 頭蓋内圧を上昇させる頭蓋大脳病変も二次性高血圧の原因となる。
4.内分泌疾患
褐色細胞腫によるカテコールアミン分泌亢進、甲状腺疾患によるサイロキシン分泌異常など。
5.心血管系受容体の機能異常
降圧薬の突然の休薬によくみられる。
症状
突然発症し、病状は悪質である。 通常、激しい頭痛として現れ、吐き気や嘔吐、視覚障害、精神・神経学的異常を伴う。
1.血圧の著しい上昇
収縮期血圧が180mmHg以上、拡張期血圧が120mmHg以上に上昇する。
2.植物神経学的機能障害の徴候
顔面蒼白、落ち着きのなさ、過度の発汗、動悸、心拍数の増加（100回/分以上）、手足の震え、頻尿。
3.標的臓器の急性障害の徴候
(1) 眼底変化 眼底検査で、かすみ目、視力低下、網膜出血、滲出液、視神経乳頭浮腫がみられる。
(2)うっ血性心不全 胸部圧迫感、狭心症、動悸、息切れ、咳、さらには泡状の痰がみられる。
(3) 進行性腎不全 乏尿、無尿、蛋白尿、血漿クレアチニンおよび尿素窒素の増加。
(4) 脳血管障害：一過性の感覚障害、片麻痺、失語症、激しい興奮や眠気。
(5) 高血圧性脳症 重度の頭痛、悪心・嘔吐、一部の患者では精神神経症状。
診察
重症高血圧患者を受け入れた後、病歴聴取と身体診察は、高血圧緊急症および副緊急症をできるだけ早く発見することを目的として、簡単かつ重点的に行う。 高血圧の既往歴、薬剤の使用歴、他の心血管疾患や腎疾患の既往歴を尋ねる。 血圧測定に加えて、標的臓器の障害の程度を把握し、二次性高血圧を評価するために、心血管系、眼底、神経系を注意深く検査する。 二次性高血圧が疑われる場合は、治療開始前に血液と尿の検体を採取すべきである。 臨床検査では、表1に示すように、最低限、心電図と尿検査を行う。
診断
1.高血圧緊急症が疑われる場合は、病歴聴取、身体所見、臨床検査を十分に行い、対象臓器の機能的病変を評価し、高血圧緊急症であるかどうかをできるだけ早く明らかにする。
2.高血圧緊急症の診断基準は、短期間（数時間から数日間）の急激な血圧上昇であり、一般的には収縮期血圧＞180mmH、拡張期血圧＞120mmHgである。
3.血圧測定は、測定基準を満たした水銀血圧計または有効な電子血圧計を使用し、上腕の少なくとも80％を包む適切なサイズのエアバッグカフを用いて行う。肥満の人や腕囲の大きい人は大型エアバッグカフを、小児は小型エアバッグカフを使用する。 血圧を測定する前に、患者は少なくとも5分間は座位で静かに休み、30分間は喫煙やコーヒーを控え、膀胱を空にする。 測定中、上腕は心臓の高さに置く。
4.以下の疾患のいずれかに基づく血圧の急激な上昇では、高血圧緊急症と診断することができる：①高血圧脳症、②急性冠症候群：不安定狭心症、心筋梗塞、③急性左心不全、④急性大動脈梗塞、⑤急性腎不全、⑥急性頭蓋内血管事故：出血性脳血管事故、血栓性脳血管事故、くも膜下出血、⑦高カテコールアミン血症、⑧高血圧症 カテコールアミンの状態：褐色細胞腫クリーゼ、モノアミン酸化酵素阻害薬とチラミンの相互作用、降圧薬の突然中止。
5.血圧と急性標的臓器障害の程度は比例しないことに注意すべきである。 急性肺水腫、大動脈瘤、心筋梗塞などを合併した高血圧性救急疾患の一部は、血圧が中等度にしか上昇していなくても、高血圧性救急疾患とみなすべきである。
気になる質問
高血圧性緊急症の診断基準は？
高血圧性緊急症の診断基準は、短時間のうちに血圧が急激に上昇し、心血管系や脳血管系の病変、たとえば高血圧性脳症や急性冠症候群などの他の疾患を伴っていることです。
測定は標準サイズの血圧計を用い、患者は5分間静かに安静にし、30分間コーヒーや喫煙をせず、膀胱を空にし、上腕は心臓と同じ高さにする。 血圧は数時間から数日かけて急激に上昇し、通常は収縮期血圧が180mmHg以上、拡張期血圧が120mmHg以上となる。
血圧の急激な上昇は、高血圧性脳症、狭心症などを伴う急性冠症候群、息苦しさなどを伴う急性左心不全、激しい胸痛などを伴う大動脈梗塞、クレアチニン上昇などを伴う急性腎不全、急性脳血管障害などの頭蓋内血管障害、褐色細胞腫などの高カテコールアミン状態などの他の病態を伴う。
高血圧患者で血圧が急激に上昇したり、その他の不快症状が出現した場合は、できるだけ早く通常の病院を受診し、専門的な治療を受けることをお勧めします。
鑑別診断
高血圧性救急疾患は、高血圧性亜急性疾患と区別する必要がある。
高血圧性亜急性とは、標的臓器障害を伴わない著しい血圧上昇と定義される。 患者は、頭痛、胸部圧迫感、鼻血、神経過敏など、血圧の著しい上昇によって引き起こされる症状を有することがある。 かなりの数の患者が、服薬コンプライアンス不良や不十分な治療という問題を抱えている。
血圧上昇の程度は、高血圧性緊急症と高血圧性亜緊急症を区別する基準にはならない。両者を区別する唯一の基準は、急性進行性の重篤な標的臓器障害が最近発症したかどうかである。
治療
高血圧緊急症では、さらなる標的臓器障害を予防するために早急な降圧治療が必要である。 血圧、尿量、バイタルサインの綿密なモニタリングのもと、臨床状況に応じて短時間作用型の静脈内降圧薬を使用する。 降圧治療中は、神経症状や徴候の変化、胸痛の悪化の有無など、標的臓器の機能状態を注意深く観察する必要がある。 既存の標的臓器障害のために、血圧を急激に下げすぎたり、過度に下げすぎたりすると、組織灌流圧の低下を招きやすく、虚血イベントを誘発する可能性がある。 したがって、血圧降下の最初の目標は血圧を正常化することではなく、徐々に血圧を安全なレベルまで下げ、心臓、脳、腎臓の標的臓器障害を最大限に予防または軽減することである。
一般に、初期段階（数分から1時間以内）の血圧コントロールの目標は、平均動脈圧を治療前の25％以下に下げることである。 その後2～6時間で血圧をより安全なレベル、通常は160/100mmHg程度まで下げ、そのような血圧レベルに耐えられ、臨床状況が安定していれば、その後24～48時間で血圧を徐々に正常レベルまで下げる。 血圧を下げる際には、患者の年齢、罹病期間、血圧上昇の程度、標的臓器の障害、併存する臨床症状などを十分に考慮し、個々人に応じた具体的な計画を立てる必要がある。 過去に高血圧の既往のない急性冠症候群や高血圧性脳症（例：急性糸球体腎炎、子癇によるものなど）の場合は、最初の目標血圧値を適切に下げることができる。 大動脈瘤の場合、血圧降下の目標は収縮期血圧が100～110mmHgと患者の忍容性に応じて低くすべきであり、一般的には十分な量のβ遮断薬の使用に重点を置いた降圧薬の併用が必要である。 血圧降下の目標は，血栓溶解療法などの標的臓器特異的治療の必要性も考慮すべきである。
さまざまな臨床状況における高血圧緊急時の血圧コントロールについては、関連情報に詳述されている。
初期の目標血圧に達したら、経口薬物療法を開始し、静脈内薬物療法は漸減して中止することができる。 危険期を過ぎたら、高血圧の非薬物療法と薬物療法を継続しなければならない。 短期的に血圧が安全なレベルまで低下した患者では、患者の予後を改善するために、3～6ヵ月かけて徐々に正常レベルまで低下させる必要があります。
気になる質問
高血圧性切迫感の治療法
高血圧緊急症の治療の原則は、高血圧による標的臓器の障害を軽減すること、速効性と有効性のある降圧薬をできるだけ早く点滴投与して血圧を迅速かつ円滑に低下させること、同時に急激な血圧低下による重要臓器の灌流不足を回避すること、高血圧緊急症の原因因子を積極的に検索して原因治療を行うことです。 状態が安定したら、降圧薬の内服に変更する。
高血圧緊急症とは、様々な原因により高血圧患者の血圧が突然に明らかに上昇し、通常180/120mmHg以上となり、進行性の心臓、肝臓、脳、腎臓などの重要な臓器の機能障害、例えば頭痛、めまい、吐き気、目のかすみ、動悸、呼吸困難などを伴い、さらには心不全や腎不全を伴うものである。
標的臓器の障害を最小限に抑えるために、できるだけ早くニトロプルシドナトリウムやニトログリセリンなどの即効性と有効性のある降圧薬を静脈内投与し、迅速かつ円滑な降圧治療を行うことが推奨される。
高血圧と診断されたか否かにかかわらず、頭痛、めまい、落ち着きのなさ、胸痛、動悸、呼吸困難などが生じた場合は、医師に相談し、医師の指示に従って標準的な診断と治療を受けることをお勧めします。
予防
高血圧緊急症は非常に危険な心血管緊急症です。 直ちに、適時、効果的な治療が必要である。 心臓、脳、腎臓、その他の重要な臓器の機能障害を伴う急激な血圧上昇を起こした高血圧患者は、重篤な合併症の発生を防ぐために、直ちに病院へ行き、専門的な治療を受ける必要があります。 計画的な降圧治療、過労や精神的刺激の回避などの予防策は、高血圧性緊急事態の発生を大幅に減らすことができる。 病状が安定した後は、従来の降圧治療に徐々に切り替え、長期間にわたってそれを継続する必要がある。