川崎病

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川崎病の概要

川崎病は、小児期によくみられる急性血管炎性疾患です。 伝染性はなく、原因は不明で、感染症、遺伝、免疫などが関与していると考えられています。

川崎病とは何ですか？

定義

  • 川崎病（KD）は全身の血管炎を伴う急性の発熱性発疹です。
  • 先進国では、川崎病は小児の後天性心疾患の主要な原因となっている。

    • 発生率

  • 川崎病は世界のすべての国で発生するが、アジア系の人々の発生率が高い。
  • 中国での疫学調査によると、2000年から2004年までの北京市における5歳未満児の発症率は10万人当たり49.4人で、発症時の5歳未満児が87.4％を占めている。
  • 男女比は1.83：1である。

    • 気になる質問

    川崎病は完治しますか？

    川崎病は完治しますが、再発する可能性があります。

    川崎病は自己限定性の病気であり、ほとんどの子どもの予後は良好ですが、1～2％の子どもが再発することがあります。 再発を防ぐために、医師の指示に従い、健康診断、心電図、心エコーなどの検査を定期的に受ける必要があります。

    川崎病は成長してから発症するのですか？

    通常、冠動脈疾患のない子どもは何の影響もなく成長しますが、合併症のある子どもは、治療が遅れると何らかの影響を受けて成長することがあります。

    冠動脈拡張症や動脈瘤を合併したお子さんの場合、多くは発病後2年以内に自然消退しますが、中には動脈の壁が厚くなったり、動脈の弾力性が弱くなるなどの機能異常があり、胸が締め付けられるような痛みや胸痛の症状が出ることがあります。 中には巨大な冠動脈瘤を持つ子供もおり、重症の場合はショックや突然死を起こすこともあります。

    どんな子どもが川崎病にかかりやすいのですか？

    川崎病の原因は不明で、免疫や感染症との関連も考えられるため、特定の集団に発症しやすいということはありません。 現在の疫学調査によると、川崎病は世界のすべての国で発生しており、アジア人にやや多く、4歳以下の乳幼児に多く、男性に多いとされています。

    川崎病の症状は？

    発熱、目の充血、唇の充血、皮疹などが主な症状です。

    体温は39～40℃で、発熱は1～2週間、あるいはそれ以上続くこともあります。 発症3～4日後に両側の結膜充血が出現し、解熱後に眼症状が消失することもあります。唇や口が紅潮し、粘膜がうっ血し、皮膚の幹部に斑状または多形紅斑性皮疹が出現することもあります。

    川崎病のリスクは何ですか？

    川崎病は心筋梗塞や冠動脈瘤破裂を合併することがあり、命にかかわる。冠動脈血管障害を合併した場合は、冠動脈障害が長期間持続し、胸部圧迫感や胸痛などの症状を伴うことがある。

    病因

    原因はまだ明らかではなく、遺伝的、免疫的要因に加えて、リケッチア、ブドウ球菌、連鎖球菌などの感染症が関与している可能性がある。 川崎病に感染力はない。

    原因

  • 原因はまだ明らかではなく、感染症（細菌、真菌、ウイルスなど）、免疫、遺伝的要因などが関係している可能性がある。
  • 環境汚染や化学物質アレルギーが関係していると考える学者もいる。

    • 病因

    病因および病態はまだ明らかではないが、ある遺伝的感受性のもと、1つまたは複数の感染因子によって自己免疫系が異常に活性化されることによって発症すると考えられている。

    遺伝的要因

  • 感受性遺伝子は主に炎症反応に関与する遺伝子と血管機能に関与する遺伝子である。
  • マトリックスメタロプロテアーゼ遺伝子、アンジオテンシン変換酵素遺伝子、血管由来成長因子およびその受容体遺伝子の遺伝子多型は、川崎病およびその心血管合併症と関連している可能性がある。

    • 免疫異常

  • 急性期の免疫系は活性化状態にあり、発症に重要な役割を果たしている。
  • 血清免疫グロブリン（IgM、IgA、IgG、IgE）およびサイトカイン（腫瘍壊死因子α、インターロイキン、γ-インターフェロンなど）の増加は、内皮細胞に新抗原を発現させ産生させる。
  • これらのサイトカインは急性時間反応タンパク質の産生を誘導し、急性熱反応を引き起こす。

    • 症状

    症状としては、持続する高熱、皮疹、苺に似たうっ血した盛り上がった舌などがある。 また、目の充血、唇の腫れ、口内炎、首のリンパ節の腫れ、手足の皮膚の剥離などがみられることもある。

    主な症状

    発熱

  • 体温39～40℃。
  • 7～14日以上続く。
  • 抗生剤治療後も体温は平熱に戻らない。

    • 両側結膜充血

  • 発病後3～4日で発症。
  • 膿性分泌物はない。
  • 熱が下がると症状が消失する小児もいる。

    • 口唇および口腔の変化

  • 口唇の紅潮、ひび割れ、出血。
  • 口腔粘膜のびまん性うっ血。
  • 舌乳頭が隆起してうっ血し、プルーンのような、あるいはイチゴのような変化がみられる。

    • 手足の症状

  • 急性期には、手足の紅潮および指先の硬い腫脹がみられる。
  • 回復期には、爪周囲の落屑が起こる。

    • 皮膚の変化

  • 主に体幹に、斑状または多形性の紅斑性皮疹が生じる。
  • 発疹はしばしば最初の週に現れ、症状は約1週間続く。
  • 肛門周囲および肛門周囲の皮膚に潮紅および剥脱が生じることがある。
  • 初回BCG接種の瘢痕に発赤が生じる（接種後3ヵ月～3年後に生じやすい）。

    • 合併症

    心血管合併症

  • 川崎病の死亡原因の第1位。
  • 心筋炎、心膜炎、心内膜炎、冠動脈疾患が起こることがある。
  • 中でも冠動脈病変が最も多く、発症後10日以内に出現することが多い。 通常、典型的な臨床症状はなく、中には心筋梗塞症状、激しい胸痛、臨死感、易刺激性、顔面蒼白を呈することもある。

    • 消化器系の合併症

    明らかな腹部膨満感、持続的な腹部膨満感および嘔吐によって示される麻痺性腸閉塞がみられることがある。

    呼吸器系の合併症

    間質性肺炎、急性呼吸不全などがあり、咳、痰、胸部圧迫感、呼吸困難などが現れる。

    神経系合併症

    無菌性髄膜炎では、激しい頭痛、頚部硬直、悪心、嘔吐、脳実質病変を合併すると、顔面神経麻痺、眼瞼下垂、失語症、片麻痺、頭蓋内出血などが起こる。

    その他

    関節の発赤、腫脹、疼痛、局所的な皮膚温上昇などの関節炎症状がみられることがある。

    診察

    通常は小児内科を受診するが、高熱、皮疹、結膜充血などの症状が持続する場合は、早めに医療機関を受診する。

    診療科

    小児科

    熱が下がらない、BCG接種部位が赤くなる、顔が赤くなる、手足が強く腫れるなどの症状があるお子さんは、早めに受診してください。

    緊急外来

    突然の激しい胸痛、顔面蒼白などの症状がある場合は、すぐに救急外来を受診するか、120番通報することをお勧めします。

    診療の準備

    受診の準備：受付、情報の準備、よくある問題

    受診のコツ

  • 子どもは自分の気持ちをはっきり表現できないことが多く、何度も泣いたり、食事を嫌がったり、落ち込んだりしているように見えることがあります。
  • 医師の許可なく薬物を乱用しないようにし、薬物が関連検査に影響を及ぼし、病気の診断や治療に支障をきたすのを防ぐ。

    • 準備リスト

    症状リスト

    症状発現の時期、特殊な症状などに特に注意する。

  • 発熱はあるか？ どのくらい続いているか？ 最高体温は？
  • 咳、鼻水、嘔吐はあるか？
  • 精神状態、睡眠状態、食事状態はどうですか？
  • 発疹、目の充血などの症状はありますか？
    • 病歴チェックリスト
  • 家族に関連した病歴はあるか？
  • 薬物や食物アレルギーはありますか？
  • 受けた予防接種は？ 予防接種後の異常反応は？
  • その他の病歴はありますか？
    • チェックリスト

    過去6ヶ月の検査結果（診察時にお持ちください。

  • 定期血液検査
  • 免疫学的検査
  • 肝機能
  • 凝固機能
  • 心エコー検査
  • 冠動脈造影検査
  • 胸部X線検査
  • 心臓磁気共鳴画像法
    • 投薬リスト

    過去3ヶ月以内に使用した薬、箱やパッケージで入手可能な場合は診察時に持参すること。

  • 抗血小板薬：アスピリン、ジピリダモール
  • グルココルチコイド：メチルプレドニゾロン、プレドニゾン

    • 診断

    川崎病の診断は、持続する高熱、発疹、結膜充血、イチゴ舌、頸部リンパ節腫大などの症状や徴候に基づいて行われる。

    診断は以下の項目に基づいて行われる。

    病歴

    川崎病の病因・機序は明らかでなく、病歴も明らかでない。

    臨床症状

  • 持続する発熱。
  • 両側眼瞼結膜充血。
  • 手足の潮紅と手指の硬い腫脹は急性期に終わり、手指（足指）の膜性落屑は回復期に終わる。
  • 多形性の発疹、BCG接種部位の発赤。
  • 口唇および口腔のうっ血および亀裂、口腔粘膜のびまん性うっ血、舌乳頭の突出およびうっ血、プルーン舌またはイチゴ舌。
  • 非吸収性の頸部リンパ節腫大。

    • 臨床検査

    血液検査
  • ルーチンの血液検査：主に好中球を中心とした血中白血球増加；軽度の貧血および血小板増加を認めるものもある。
  • 赤血球沈降速度（ヘマトクリット）：速度上昇。
  • C反応性蛋白：C反応性蛋白は急性期に上昇する。
  • 凝固機能：血漿フィブリノゲンの増加がみられることがある。
  • 肝機能：血清トランスアミナーゼの上昇がみられることがある。
  • 脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）およびN末端脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体（NT-pro BNP）：上昇する。
    • 免疫学的検査
  • 血清IgG、IgM、IgA、IgEおよび循環免疫複合体の上昇。
  • インターロイキン-6（IL-6）などのヘルパーT細胞2（Th2）クラスのサイトカインは著明に上昇し、総補体およびC3は正常または上昇する。

    • 心電図

  • 非特異的なST-T変化が病初期に検出されることがある。
  • 心膜炎を発症すると、広範なST上昇と低電圧が認められることがある。
  • 心筋梗塞を発症すると、著明なST上昇、T波逆転、異常Q波が認められる。

    • 画像診断

    心エコー検査
  • 最も重要な補助検査。
  • 急性期には、心嚢液貯留、左室径の増大、僧帽弁逆流、大動脈逆流、三尖弁逆流がみられることがある。
  • 冠動脈拡張や冠動脈瘤形成など、冠動脈に異常な変化を認める小児もいる。
  • 冠動脈Zスコアは病変を客観的に反映することができる。
    • 冠動脈造影
  • 冠動脈病変の程度を把握し、治療の指針とするために行われる。
  • 超音波検査で多発性の冠動脈瘤が発見された場合や、心電図で心筋虚血が認められる場合に適している。
    • CT
  • 冠動脈の狭窄、血栓、血管石灰化などの状態を把握するために用いる。
  • 注意事項：検査前にネックレスやピアスなどの金属類を体から外しておくこと。
    • 胸部X線検査
  • 心臓や肺の形態的・構造的変化を把握するために使用します。
  • 肺の質感の増加、ぼやけ、はれぼったい影がみられ、心臓の影が拡大することもあります。
  • 注意事項
  • 乳幼児、幼児、妊婦などの特別な人は、X線検査に注意する必要がある。
  • 首のネックレスや金属装具のついた下着など、胸に金属類がある場合は検査前に外しておく。
    • 心臓磁気共鳴画像法(MRI)
  • 心筋障害や心筋虚血を正確に観察できる検査です。
  • 注意事項
  • 事前に体から金属や磁気を帯びたものを取り除いておく必要があります。
  • ペースメーカーや金属、磁気を体に帯びている方は検査を受けることができません。

    • 診断基準

    川崎病

    発熱が5日以上持続し、以下の5つの臨床症状のうち4つを伴う場合に、他の疾患を除外して川崎病と診断する。

  • 手足の変化：急性期には手足の紅潮、手足の指先の硬い浮腫、回復期には手足の指先の膜状の落屑。
  • 多形性の発疹。
  • 眼球結膜のうっ血、非膿性。
  • 口唇および口腔のうっ血およびひび割れ、口腔粘膜のびまん性うっ血、プルーン舌またはイチゴ舌の形の舌乳頭の突出およびうっ血。
  • 頚部の非浸潤性リンパ節腫大。

    • 注：5つの臨床徴候のうち4つ未満であっても、心エコー検査で冠動脈障害があり、他の疾患が除外されれば、川崎病と診断することもできる。

    免疫グロブリン静注（IVIG）非応答性川崎病

    発症後10日以内に標準量のIVIGを投与され、点滴後36～48時間経過しても体温が38℃以上であるか、投与後2～7日後に2回目の発熱があり、川崎病の診断基準を少なくとも1つ満たす小児をIVIG非応答性川崎病とする。

    病期

    病態は4段階に分けられ、主に全身性の血管炎で、冠動脈が侵されやすい。

  • 第I期：1～9日、小動脈周囲の炎症、冠動脈から分岐する小栄養動脈および静脈への浸潤；心膜、心筋間質、心内膜の炎症反応。
  • II期：12～25日、冠動脈の主要な枝に全層の血管炎が生じ、血栓や動脈瘤が形成される。
  • III期：28～31日、動脈の炎症は徐々に治まり、血栓と肉芽が形成され、線維組織が増殖し、内皮が著しく肥厚し、冠動脈の一部または全体が閉塞する。
  • IV期：数ヵ月から数年で、病変は徐々に治癒し、心筋瘢痕が形成され、閉塞動脈は再疎通する。

    • 鑑別診断

    全身型若年性特発性関節炎

  • 類似点：発熱、発疹、関節の腫脹と疼痛、頭痛、吐き気、嘔吐。
  • 相違点：全身型若年性特発性関節炎で、少なくとも2週間以上の発熱があり、関節の腫脹と疼痛を伴い、リウマトイド因子検査が陽性で、関節の画像診断により診断がさらに明確になる。

    • 猩紅熱

  • 類似点：発熱、発疹。
  • 相違点：猩紅熱の特徴は以下の通りである。
  • 上気道感染の既往。
  • 発疹はトウモロコシ様のびまん性均一発疹で、発疹間の皮膚は紅潮し、手指（足指）の腫脹は軽微で、口腔周囲の淡色円形、パチパチ線、ポプラ舌などの特殊徴候がみられる。
  • ペニシリン療法が有効であった。
  • 咽頭ぬぐい液検査と細菌培養で病原体を検出できる。

    • 伝染性単核球症

  • 類似点：発熱、発疹、リンパ節腫脹。
  • 相違点：感染性単核球症の特徴は以下の通りである。
  • 球結膜充血、口腔粘膜の変化、四肢末端の硬い腫脹や落屑はない。
  • 定期的な血液検査では、末梢血白血球は単球が70～90％を占め、異常リンパ球は10％までである。

    • 敗血症

  • 類似点：発熱、発疹。
  • 相違点：敗血症は局所感染の既往がある。 幼小児では痙攣を起こしやすく、重症例では錯乱、せん妄、昏睡を起こすこともある。 血液培養陽性は本疾患の診断を示唆する。

    • 治療

    免疫グロブリンの静脈内投与（IVIG）やアスピリンの経口投与など、薬物療法が中心です。

    薬物療法

    免疫グロブリン静注（IVIG）

  • 最も重要で効果的な治療法。
  • 発症初期（10日以内）にできるだけ早期に投与することで、急速に発熱を抑え、冠動脈疾患の発症を予防する。
  • IVIG治療に反応しない小児（IVIG未治療川崎病）では、一度IVIG治療を繰り返すか、グルココルチコイドによるショック療法を選択することもある。
  • IVIG治療を受けている児は、麻疹、おたふくかぜ、風疹、水痘ワクチンなどの弱毒生ワクチンは、生ウイルスワクチンに対する免疫反応を阻害する可能性が高いため、11ヵ月間は接種せず、6ヵ月間は他のワクチンも接種しない。

    • アスピリン

  • 早期にIVIGと併用することで、発熱や冠動脈病変を軽減できる可能性がある。
  • 急性期には、炎症と闘うために高用量で使用しなければならない。熱が下がった後は、血小板凝集を抑え、血栓症を予防するために低用量で使用できる。
  • 治療期間は少なくとも12週間が必要である。
  • 冠動脈病変がある場合は、冠動脈病変が正常に戻るまで投与期間を延長する。

    • グルココルチコイド

  • IVIG療法に抵抗性の小児やIVIG耐性のリスクが高い小児では、アスピリンやジピリダモールと併用したグルココルチコステロイドの早期使用が考慮される。
  • よく使用される薬剤：メチルプレドニゾロン、プレドニゾンなど。
  • グルココルチコステロイドは徐々に減量し、投与開始2～4週間後に中止することができます。
  • 一部の研究によると、ステロイドは血栓症を促進し、冠動脈疾患や冠動脈瘤のリスクを高める可能性があり、単独で使用すべきではありません。

    • その他

  • 血小板が著しく上昇している場合は、アスピリンに加えてジピリダモールを追加することがある。
  • 重篤な冠動脈疾患と血小板増加症を合併している場合は、アスピリンとクロピドグレルの併用療法が選択される。冠動脈血栓症が発症している場合は、ワルファリンが追加されることがある。

    • 手術

  • 多発性冠動脈狭窄や虚血などの重症冠動脈病変では、必要に応じて冠動脈バイパス術が必要となる。
  • 巨大冠動脈瘤で血栓症や内腔の狭窄がひどい場合は、病後に外科的治療が可能であれば考慮する。

    • その他の治療

    輸液、心筋保護薬、肝庇護療法、心不全のコントロール、不整脈の改善など、病態に応じた対症療法や支持療法を行う。

    予後

    ほとんどの患者は適切な治療を受ければ正常に戻るが、少数の患者は冠動脈障害を起こすことがある。

    治療

  • 川崎病は自己限定性疾患であり、予後は良好である。
  • 川崎病の長期予後は冠動脈の病変の有無に左右される。
  • 冠動脈病変は有効な治療なしに25～30％の小児に発生するので、経過を注意深く観察する必要がある。
  • 冠動脈の拡張や軽度から中等度の冠動脈瘤はほとんどが発症後2年以内に消失するが、壁の肥厚や弾力性の低下などの機能異常はしばしば残存する。
  • 巨大な冠動脈瘤は完全に消失することは容易ではなく、血栓症や内腔狭窄を引き起こすことがある。

    • 危険

  • 心筋梗塞や冠動脈瘤の破裂が起こり、生命を脅かすことがある。
  • 冠動脈血管傷害のある人は、冠動脈傷害が長期間持続することがある。

    • 日常生活

    回復を助ける赤身の肉、卵、牛乳を多めに摂る。 回復期は激しい運動を避け、治癒後は徐々に運動を増やし、医師の指示に従い、心臓の損傷の有無を確認する。

    日常生活

    皮膚、口腔、目のケア

  • 二次的な皮膚の損傷や感染を避けるために、子供の口と皮膚のケアに注意を払う必要がある。
  • 食後はうがいを励行し、乾燥してひび割れた部分にはリップクリームや流動パラフィンを塗る。
  • 患部を掻かないように、爪を適時切る。
  • ベッドリネンは清潔で乾燥した状態に保ち、衣類は柔らかく肌触りのよいもの、できれば綿製品にする。
  • 目を清潔に保ち、生理食塩水の点眼薬や眼軟膏を使用する。

    • 食事管理

  • 軽くて消化の良いものを食べ、辛いもの、刺激物、冷たいもの、硬いもの、熱いものは避ける。
  • 食事は少量ずつ頻回に摂り、食品の種類と栄養のバランスに注意する。
  • 卵、牛乳、赤身の肉、魚、エビ、大豆製品など、良質のたんぱく質を多く含む食品を多く摂る。
  • 新鮮な野菜や果物を多く摂る。
  • 十分な水分を補給し、1日のミルク摂取量を確保することに注意し、具体的には医師のアドバイスに従ってください。
  • 母乳育児の場合、母親は母乳の質を確保するため、タンパク質の多い食品を多く摂ること。

    • 生活管理

  • 1日2～3回窓を開けて換気し、空気清浄機を使って室内の空気を浄化し、病室の温度と湿度を適切に保つ。
  • 規則正しい生活をし、休養に注意し、夜更かしを避ける。

    • 経過観察

  • 冠動脈疾患のない方は、退院後1ヶ月目、3ヶ月目、6ヶ月目、1～2年目に総合検査を行い、具体的な経過観察は医師の指示に従います。
  • 経過観察時に身体検査、心電図、心エコー図を行うこともある。
  • 巨大冠動脈瘤の場合は、発症後45日以内は週1回、それ以降は月1回の心エコー検査を行う。

    • 予防

  • 原因・病態が不明であるため、有効な予防法は今のところない。
  • 日常生活において食事、睡眠、運動などで体の免疫力を高め、予防に努めることが推奨される。