今回は.生殖年齢の女性に多い婦人科内分泌疾患である多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）についてご紹介し.診断や投薬に関するお悩みに.この記事を通してお答えしたいと思います。
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.高アンドロゲン血症.排卵障害.多嚢胞性卵巣変化を主な臨床症状とする婦人科内分泌代謝疾患であり.女性不妊の主要原因の一つで.無排卵不妊症患者の30～60％を占めると言われています。PCOSの正確な病因は未だ不明ですが.一般的には環境因子と遺伝因子が複合的に作用して発症すると考えられています。PCOSの臨床症状は多様であるため.その診断基準については未だ議論の余地があります。PCOSの世界的な有病率は.診断基準によって4％から21％と差があり.2013年に中国で行われた大規模疫学調査では.2003年に欧州ヒト生殖発生学会（ESHRE）と米国生殖医学会（ASRM）が定めたロッテルダム基準により.中国の出産可能年齢の漢民族女性におけるPCOSの有病率は5.6％と報告されています。
I. PCOSの診断基準
1990年以降.国際的に3つの異なる診断基準が導入されています。現在では.2003年に開発されたロッテルダム基準が臨床の場で一般的に使用されています。PCOSは.以下の3つの基準のうち2つを満たし.同様の臨床症状を引き起こす他の疾患を除外した後に診断されます。
1. アンドロゲン過剰の臨床的および／または生化学的症状。
2. 散発的な排卵または無排卵。
3.多嚢胞性卵巣変化（PCO）：片側卵巣容積が10mL以上増加（嚢胞および優性卵胞を除く）または片側卵巣に直径2～9mmの卵胞が12個以上存在する。
次に.高アンドロゲン血症の臨床症状の診断ですが.多毛症.ニキビ.男性型脱毛症があります。
このうち.多毛症については.誤解されている方も多いようです。多毛症とは.具体的には.体毛が男性化し.上唇.顎.下腹部の正中線に粗く硬い毛が出現することを指します。フェリマン-ゴールウェイ・スケール（図1参照）は.患者の体毛を定量化するために臨床的に使用されています。これは.全身の9部位の毛髪量を点数化し.各部位に0～4の点数を無から多までの量に応じて付け.9部位で6～8点以上を多毛症と診断するものです。
生化学的指標：血清総テストステロン（TT）または遊離テストステロン（FT）の上昇。血清TT値は.高アンドロゲン血症の有無を評価するために臨床的に用いられることがほとんどであるが.この方法は現在不正確であると考えられている。血清中のテストステロンには遊離状態と結合状態（性ホルモン結合タンパク質）があり.生物学的に活性なのは遊離状態であるため.FAI=
TT/SHBGを計算し.間接的にFTを決定することが推奨されます。
第三に.月経周期の異常（月経周期21日未満または35日以上）で現れる散発的な排卵または無排卵です。
高アンドロゲン血症患者では.月経周期が正常であっても.排卵が正常であることを意味しない。月経周期が正常な高アンドロゲン血症患者の15～40％には.依然として排卵機能不全が認められます。
合併症のスクリーニング
PCOS患者は.肥満.インスリン抵抗性.代謝異常などを併発していることが多いため.以下のような関連する合併症のスクリーニングを行う必要があります。
1.心代謝系疾患のリスクファクター。BMI.腹囲.血圧.空腹時脂質値.2年ごとのスクリーニング。
2.耐糖能異常と糖尿病スクリーニング：空腹時グルコース.経口グルコース負荷試験（OGTT）.インスリン放出試験（IRT）。
3.その他：喫煙.閉塞性睡眠時無呼吸症候群.うつ病.不安症.その他の合併症のスクリーニング。
V. PCOSの治療
主に患者さんのニーズに応じて.個別に治療計画を立てます。妊娠可能な年齢の女性で.不妊治療が必要な場合.PCOSの治療は主に高アンドロゲン血症の治療.月経周期の調整.排卵治療.ライフスタイルの調整などが含まれます。一般的に使用される薬剤は以下の通りです。
VI．短時間作用型経口避妊薬
ゴナドトロピンやアンドロゲンの分泌を抑制し.アンドロゲンのバイオアベイラビリティを低下させ.高アンドロゲン血症を改善し.多毛症やニキビなどの高アンドロゲンの臨床症状を改善する一方で.月経周期を調整し.子宮内膜の過剰な増殖を防ぐことができます。
最もよく使用される薬剤は.大盈35号と麻黄湯です。
用法・用量 通常.月経発赤5日目から.1日1錠を就寝時に21日間服用し.服用を中止すると.通常7日以内に月経が起こります。通常.3-6ヶ月服用する必要があり.服用中は血糖値.血中脂質の変化を観察する必要があります。
7.メトホルミン
メトホルミンは.インスリン抵抗性を有する過体重または肥満の患者（BMI 25以上）で.食事と運動の調整による体重減少が重要でない場合に適応となります。また.メトホルミンは血清テストステロン値を低下させ.排卵機能を改善する可能性があることが研究で示されています。メトホルミンは効果が出るまでに時間がかかるため.補助療法として3ヶ月以上使用することが推奨されています。
従来の使用方法は 500
mgを1日2～3回投与し.治療中は3～6カ月ごとに月経・排卵の回復.副作用の有無.血清インスリン値の検討などのフォローアップを行う。主な副作用は.腹部膨満感.吐き気.嘔吐.下痢などの消化器系反応で.症状は投与量に依存します。少量から開始し（500
mg/日）から開始し.2～3週間後に徐々に増量し.食事と一緒に服用することで胃腸の反応を抑えることができます。
メトホルミンはクラスBの薬剤であり.薬剤説明書には適応群として妊娠後の女性は含まれていません。耐糖能異常のあるPCOS患者の妊娠中のメトホルミン継続使用は.患者固有の状況や内分泌専門医の助言に基づいて慎重に決定する必要があります。メトホルミンの潜在的な胎生毒性を考慮し.妊娠検査が陽性になった場合には.患者は本剤の投与を中止することが推奨される。
VIII. 排卵促進薬
クエン酸クロミフェン.1日50mg.月経5日目から5日間またはレトロゾール錠剤.1日5mg.月経5日目から5日間。
IX. 体重減少
体重が5％減少すると.月経周期障害や高アンドロゲン血症の症状が改善し.不妊治療の成績に好影響を与えるという研究報告があります。したがって.減量は生殖・代謝機能を効果的に改善し.排卵を回復させ.長期的な合併症のリスクを減らすことができるため.肥満または過体重のPCOS患者にとって最初に選択すべき治療法であると考えられます。
PCOSは閉経前後まで罹患する慢性疾患であり.既存の治療法では.一部の例外は存在するものの.根本的にPCOSを元に戻すことはできません（例：持続的な減量を行う肥満型PCOS患者）。PCOS患者の生殖能力は低いですが.自然妊娠の可能性は残されています。いくつかの研究では.PCOS患者の自然妊娠率は.正常な女性と比較して統計的に有意な差はないことが示されています。したがって.妊娠可能な年齢の患者さんであっても.出産を必要としない場合は.避妊を行う必要があります。