— 多嚢胞性卵巣の危険性は不妊症だけではない
近年.婦人科内分泌クリニックでは.多嚢胞性卵巣症候群の患者さんが増えてきています。2007年から2011年にかけて.19～45歳の漢民族女性15924人を対象に疫学調査を行ったところ.漢民族女性の多嚢胞性卵巣症候群の有病率は5.61％でしたが.自分が内分泌疾患や婦人科疾患かもしれないと自覚している患者は9.61％に過ぎないことがわかりました。
では.多嚢胞性卵巣症候群とはどのような病気なのでしょうか？
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）は.思春期・出産期の女性に多くみられる内分泌・代謝疾患のひとつで.妊娠可能な年齢の女性における続発性無月経や無排卵性不妊症の主な原因となっています。1935年にSteinとLeventhalによって発表され.肥満.多毛.皮膚にきび.月経障害.不妊.多嚢胞性卵巣変化を特徴とし.Stein CLeventhal症候群と命名されています。
多嚢胞性卵巣症候群を示す症状にはどのようなものがありますか？
多嚢胞性卵巣症候群は.その臨床症状が多彩であるため.複雑で診断が難しい疾患です。一般的には.以下のような症状が主なものとして挙げられます。
1. 月経の規則性の喪失。一般に「季節性月経」と呼ばれる数ヶ月に一度の月経.あるいは無月経が長く続くことが多いのですが.中には10～20日以上続く長い月経が続く患者さんもいます。
2. 高アンドロゲン血症の発現 乳房.わきの下.体の正中線上に過剰な毛が生える女性がいます。にきびは.多毛症や脂漏症と同様に.体内の過剰なアンドロゲンの臨床症状です。
初潮から2.3年経っても娘に無月経や月経が少なく.上唇.下腹部.内股などに毛が生えているのを親が見つけたら.多嚢胞性卵巣症候群の「警報」を強く疑って.病院で血液検査を受けて.アンドロゲン量.インスリン.血糖などの指標が限界を超えていないかどうか確認すべきなのです。初潮から2～3年経っても無月経や乏しい月経がある場合は.多嚢胞性卵巣症候群の可能性が50％以上ありますので.早急に診断・治療する必要があります。
3.多嚢胞性卵巣とは.卵巣の形態的変化を指し.超音波検査時に卵巣容積が増加し.未熟卵胞が数珠状に卵巣に巻きついている状態.通称「ネックレスサイン」が現れ.多嚢胞性卵巣症候群特有の臨床症状の1つとされているものである。
4. 肥満や太りすぎ あまり食べないのに.体重が年々増え続け.気づかないうちに「太った女の子」になってしまったと訴える女の子は少なくない。広東省の患者の顕著な特徴は.外見は太っておらず.肥満度は23以下であるが.ウエスト周囲が太く.ウエストとヒップの比率が標準を超えていることである。通常.患者のウエスト周囲は80cm以上.ウエスト・ヒップ比は0.85以上です。この中間的な肥満は「男性の肥満」とも呼ばれ.その理由は患者の体のアンドロゲンが高すぎるため.腰腹部に脂肪が選択的に蓄積されるためです。
5.不妊症.流産を繰り返す。職場で不妊症や流産を繰り返すことに悩み.病院に行ってみたら多嚢胞性卵巣症候群だったという女性は少なくありません。この病気は排卵障害があるため.普通の女性に比べて妊娠の確率が低く.また妊娠しても独特の高アンドロゲン.高ゴナドトロピン.高インスリン値.子宮内膜耐性異常のため.自然流産しやすいと言われています。
PCOSは原因が複雑であり.症状も多様であるため.臨床的には「多嚢胞性卵巣症候群」と呼ばれています。
多嚢胞性卵巣症候群の診断方法は？
多嚢胞性卵巣症候群はどのように診断されるのでしょうか？現在の私たちの臨床診断では.2003年にロッテルダムで開催された欧州生殖発生医学会と米国生殖医学会が提唱した診断基準に基づいて.多嚢胞性卵巣症候群の診断を行っています。
1.散発的な排卵および/または無排卵。
2.臨床的な高アンドロゲン症および/または高アンドロゲン血症.および他の可能な原因因子の除外。
3. 両側性多嚢胞性卵巣の変化。
上記の3つの基準のうち2つを満たし.高アンドロゲン血症の他の病因を除外することで診断することができます。しかし.臨床の場ではそれほど典型的ではない患者さんもいます。卵巣多嚢胞性.にきび.多毛.肥満などの変化がなく.月経不順や不正膣出血を示すだけの方もいますが.多嚢胞性卵巣症候群を否定できるのでしょうか？必ずしもそうではなく.婦人科内分泌の専門医による詳しい検査.判断.スクリーニングが必要です。
患者さんにはどんな検査が必要なことが多いですか？
多くの患者さんは.クリニックに来るとき.なぜ医師はこんなに多くの検査を指示し.多くの血液を採取しなければならないのか.と疑問を持ちます。多嚢胞性卵巣症候群はさまざまな臨床症状を示す複雑な疾患であり.患者さんごとに挙動が異なることがあるため.先天性副腎皮質過形成やアンドロゲン分泌性卵巣腫瘍などを除外して正確な診断を下すために関連検査をする必要があるのです。具体的には.以下のような検査があります。
1. 身体検査：身長.体重.ウエスト周囲径.ヒップ周囲径などの測定.顔や背中のにきびの検査.体毛や性毛の分布などを行い.併存疾患があるかどうかを事前に判断することです。
2. アンドロゲン値の検査は.多嚢胞性卵巣症候群の診断基準の1つです。しかし.臨床の現場では.アンドロゲン検査が「誤報」を与えることがしばしば見られます。これは.現在のアンドロゲン検査試薬と検査基準の混乱に関連しています。実際.遊離テストステロンは.検査において生物学的に活性な部分です。したがって.高水準の総テストステロンは.体内の遊離テストステロンのレベルを表すものではありません。
3. “砂糖水を飲む “テスト 多嚢胞性卵巣症候群の患者の7.5～10％が2型糖尿病である。PCOS患者の20～40％が40歳前後で耐糖能異常や2型糖尿病を発症し.その有病率は同年齢の女性より有意に高いと言われています。多嚢胞性卵巣症候群の患者さんの約4分の1は.最終的にメタボリックシンドロームに移行し.その有病率は一般集団よりも高いと言われています。砂糖水」検査は.患者さんのメタボリック状態を把握し.糖尿病などの併存疾患の有無を判断するためのものです。
これらの検査は.月経の2～5日目の早朝.空腹時に来院されることをお勧めします。
多嚢胞性卵巣症候群のリスクは何ですか？
多嚢胞性卵巣症候群というと.「月経が悪くなる」「ニキビができやすくなる」「妊娠に影響する」というイメージが強いと思います。実は.多嚢胞性卵巣症候群の危険性は.不妊症にとどまりません。
オーストラリアの学者がJournal of Clinical Endocrinology and Metabolismに発表した大規模なレトロスペクティブ研究で.多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）患者は.心血管疾患.代謝疾患.精神疾患.腫瘍性疾患.生殖異常など他の病気のリスクが高まることが明らかになりました。この病気が女性の健康に与える影響は一生続くものです。医師は患者さんの訴えを考慮するだけでなく.若い患者さんでも心臓病.脳卒中.糖尿病の危険因子など健康状態全般を評価する必要があります。
思春期から性成熟期にかけては.糖尿病.脂肪肝.高血圧など多くの合併症が生じる可能性があります。
多嚢胞性卵巣症候群は.両方の代謝性疾患を併せ持つことが特徴であるため.糖尿病など多くの病状を併発する可能性があります。患者さんには通常.腹部肥満があり.主にウエスト周囲径が2000px以上と大きく.これは実はインスリン抵抗性と密接な関係があるのです。また.高血圧.脂肪肝.冠状動脈性心臓病など.多くの疾患を抱えている場合もあります。したがって.インスリン分泌異常や血中脂質異常が発見された場合は.糖尿病.脂肪肝や高血圧.冠状動脈性心臓病などの合併症を避けるために.積極的に治療することが重要です。
生殖年齢における不妊症や流産を繰り返す.さまざまな妊娠合併症
生殖年齢の現段階で多嚢胞性卵巣症候群の患者さんが婦人科を受診する理由として.不妊症や反復流産が重要な位置を占めます。多嚢胞性卵巣症候群では排卵が障害されているため.正常な女性に比べて妊娠の可能性が低く.また.特徴的な高アンドロゲン.高ゴナドトロピン.高インスリン値.子宮内膜耐性異常などにより.いったん妊娠すると自然流産を起こしやすいと言われています。
また.妊娠高血圧症候群.妊娠糖尿病.羊水過多など.妊娠中にさまざまな合併症が起こる可能性があります。したがって.妊娠前に基本的な治療を受け.体重をコントロールし.血液生化学的パラメーターを正常に近い状態に調整しておくことが重要です。そうすることで.母体の妊娠中の合併症はもちろん.早産や低出生体重児.巨大児のリスクを減らし.元気な赤ちゃんを手に入れることができるのです。さらに重要なことは.赤ちゃんが人生の良いスタートを切れることです。実際.母体の高血糖.高インスリン.高アンドロゲンによる子宮内環境の悪さは.出生後の新生児の成人病の発症に重要な影響を及ぼします。
更年期 子宮内膜がんなどの婦人科系腫瘍の発生確率が高くなる
多嚢胞性卵巣症候群が女性の健康に与える影響は.女性の生殖機能の完成や閉経で終わるものではなく.それどころか.関連する合併症のリスクは年々高まっていることは特筆すべきことです。前述した合併症のほか.乳がんや子宮内膜がんなどの女性特有のがんも.多嚢胞性卵巣症候群のホルモンバランスの乱れが関係しています。排卵がまばらなため.子宮内膜は単一のエストロゲンによって慢性的に刺激され.子宮内膜増殖症のリスクが高く.子宮内膜がんのリスクは一般人の4倍と言われています。子宮内膜腫瘍の発生は.高齢の女性だけのものではなく.若年化する傾向にあり.30代ですでに子宮内膜前がん病変.あるいは子宮内膜がんになっている患者さんもいることが分かっています。当院にもそのような患者さんが何十人もいらっしゃいます。それまで多嚢胞性卵巣症候群であることを知らなかったため.不正膣出血が長引き.検査のために来院して初めて病変を発見するまで合理的な介入や治療を行わず.中にはまだ子供を産んでいない方もいて.医師にとっては非常に扱いにくい状況でした。したがって.多嚢胞性卵巣症候群の女性には定期的に子宮内膜がんのスクリーニングを行うことが臨床的に必要であり.閉経後も定期的なフォローアップとモニタリングが必要である。
多嚢胞性卵巣症候群の長期管理 – “粘り強い戦いについて”
多嚢胞性卵巣症候群の原因は未だ不明であるため.その治療は難しく.”長期戦 “が必要です。多嚢胞性卵巣症候群の患者さんでは.5～10％の減量がインスリン抵抗性の改善や排卵の改善につながることが研究で明らかになっています。そのため.食事療法や運動療法などの生活習慣への介入を併用することが重要です。運動療法と食事療法は.多嚢胞性卵巣症候群の有効な治療法です。
1. 栄養管理と運動
栄養療法の一般的な原則は.「バランスのとれた食事.全体のコントロール.適度な配分.規則的な配給」と要約することができます。
栄養療法では.自身の食習慣に沿ったバランスのとれた栄養価の高い食事を選択すること.適正体重を維持すること：過体重/肥満患者の減量目標は.3～6ヶ月以内に体重を5～10％減少させることである。
患者さんには.低塩.低脂肪.低糖の食事をとり.主食にソバ.オーツ麦.キビ.トウモロコシなどの水溶性植物繊維（粗粒）を多く含む食品を選び.葉物野菜を多く食べるようアドバイスします。利用できるソバ.オーツ麦.キビ.大麦.小豆.クコ.レンズ豆などを適量混ぜ.浸して調理したものを主食とし.調理法：冷たい.熱い炒め物や煮物.揚げ物.焼き物などの調理法を禁止する。油：主に不飽和脂肪酸が豊富なオリーブオイルやお茶の油.1日の摂取量は25ml以内にコントロールし.塩分の摂取量は1日4g以内にコントロールする。
運動管理
運動の大原則は.適度でリズミカルな全身運動を選択し.計るように.徐々に.持続的に行うことです。
運動時間は.朝食または夕食の1時間後に行うことをお勧めします。運動プログラムは.早歩き.ジョギング.サイクリング.太極拳.水泳.バトミントンなどです。運動は「質」があることを確認するために.運動の「質」は「有効心拍数範囲」（運動脈拍数=170 -年齢）を達成することです。運動の「量」は.有効心拍数を達成するために必要な累積時間を20～30分とすると効果的である。運動頻度は週5回以上とし.もちろん運動の形態を変えてもよく.集団で行うとより効果的です。
2.多嚢胞性卵巣症候群の薬物管理
(1).アンドロゲンのコントロール PCOSの治療でよく使われる薬は.ダイムラー35.マフロキン.ウルシンです。患者さんの中には.これらの薬剤は避妊薬なのに.なぜPCOSの治療に使われるのだろう？妊娠に影響はないのでしょうか？実際.経口避妊薬は患者さんの月経を調節するだけでなく.アンドロゲンレベルを下げ.インスリン抵抗性を改善するため.PCOSの治療によく使用されます。TAIE-35は.1錠あたり酢酸シプロテロン2mgとエチニルエストラジオール35ugを含んでおり.酢酸シプロテロンは抗アンドロゲン作用を有するプロゲスチンです。TAIE-35によるPCOSの治療は.アンドロゲンを減らし.体内のホルモンバランスを整え.ニキビや脂漏性皮膚炎の状態を改善し.規則正しい月経周期を可能にすることができます。臨床試験研究の結果.高アンドロゲン血症の改善にはダイムラー35が最も適しているとされています。ただし.薬剤には適応と禁忌がありますので.PCOS患者さんが避妊薬を服用することが適切かどうか.どの薬剤が最も治療効果が高いかについては.主治医の判断に委ねる必要があります。
(2).インスリン抵抗性を改善し.糖尿病の発生を予防する。糖尿病予備軍の方にとって.メトホルミンは糖尿病の発症を予防したり遅らせたりすることが確認されている初めての薬です。メトホルミン介入療法により.糖尿病の発症が10年間で18％減少したことが.研究により確認されています。メトホルミンは.血糖コントロールのほか.心血管保護作用.血中脂質の改善.脂肪肝の改善など.多くの効果をもたらします。新しい研究では.多嚢胞性卵巣症候群に伴う子宮内膜腫瘍の発生を抑えることも明らかにされています。消化器系の反応は.吐き気.嘔吐.腹部膨満感などの一般的な副作用として現れます。この副作用は.治療期間が長くなるとほとんどの患者さんで消失します。”少量から始めて徐々に増量する “ことが.初期の副作用を軽減するために有効な方法です。