腰椎椎間板ヘルニアは臨床の場で非常によく見られる疾患ですが.治療手段の選択.手術の時期.手術の適応.手術方法などの問題に関して大きな論争があります。 どのように手術方法を選択すべきなのでしょうか。
腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板が正常な椎間板の境界を越えてずれ.神経を圧迫して.痛み.脱力.神経節麻痺.皮膚分節の感覚異常の分布を引き起こす疾患です。 腰痛や椎間板ヘルニアだけでは腰椎椎間板ヘルニアとは言えません。 腰椎椎間板ヘルニア性神経根症の患者さんの多くは.治療の有無にかかわらず改善します。 椎間板ヘルニアの組織は通常.時間の経過とともに萎縮し.変性していきます。 また.椎間板ヘルニアの大きさが小さくなるにつれて.臨床機能が徐々に改善することが多くの研究で示されています。
1.椎間板ヘルニアは腰椎椎間板ヘルニアと同じものですか？
椎間板ヘルニアとは.椎間板の線維輪が破裂し.その破裂部分から髄核が後方または脊柱管に突出（または脱出）した状態を指します。 これは本当に単なる病的変化.つまり画像診断の提示に過ぎません。 病気ではありません。
また.長期間の追跡調査でも.椎間板ヘルニアの有無と.その後の腰痛の発症や腰痛の期間との間に相関関係がないことが判明しています。
一方.腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板ヘルニアが隣接する脊髄神経根を刺激・圧迫し.腰痛.片側または両下肢のしびれや痛みなどの様々な症状を引き起こす臨床症候群である。
これまでMcCulloch教授が提唱した診断基準では.
（1）下肢痛は腰痛より強く.主に坐骨神経支配領域または大腿神経支配領域に限局している.
（2）皮膚分節の感覚異常.
（3）角度が正常の50％以下.または健康側の直下型挙筋テスト陽性.（4）筋萎縮.脱力.感覚低下および弱腱反射がある.としています。
以上の診断基準と腰椎椎間板ヘルニアの病態的特徴から.腰椎椎間板ヘルニアは腰椎椎間板ヘルニアの病態変化（画像）だけでなく.対応する神経構造の障害.疼痛やしびれなどの放射状分布の臨床症状が必要です。
そのため.画像上明らかな腰椎椎間板ヘルニアがあり.腰.臀部.大腿部などの局所痛もあったとしても.神経の放射状分布のパターンがなければ.腰椎椎間板ヘルニアの診断には疑問が残ります。
2.腰椎椎間板ヘルニアの検査は.CTが第一選択なのか？
MRIは診断精度や偽陽性率の点でCTより優れており.非侵襲的で多次元的.かつ放射線を用いない検査である。
そのため.腰椎椎間板ヘルニアの診断には.病歴と身体検査所見が一致する患者にはMRIを画像診断法として選択し.CT.脊髄造影.CT脊髄造影を代替とすることが望ましいとされています。
3.腰椎椎間板ヘルニアの保存的治療ではベッド上安静が必須か？
急性腰痛患者の安静は.日常生活の維持継続に比べ.より少ない利益（痛み.機能回復）が推奨され.腰椎椎間板ヘルニア患者では安静と活動維持にほとんど差はない。
これらの見解と一致する文献は多く.厳密なベッドレストを提唱する研究はほとんど報告されていません。 このことから.ベッドの安静は必須ではなく.1センチも動くのが困難なほど痛みや機能障害が強くなければ.人為的に活動を制限して厳密にベッドの安静を要求する必要はないことがわかる。
4.腰椎椎間板ヘルニアの治療に強化脊髄造影ガイド下硬膜ホルモン様注射（ESI）は必要でしょうか？
薬物療法と比較して.経孔的ESIは有用性比率が高く.短期的な疼痛コントロールに有意に有効で.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニア患者の臨床機能予後を改善させることができます。 腰椎椎間板ヘルニアの種類によって.ESIの予後には統計的に有意な差はない。
5.症状のある腰椎椎間板ヘルニア患者には保存的治療が望ましいか？
腰椎椎間板ヘルニアはある程度自己限定的であり.症状が軽い場合は手術と保存療法のどちらが機能改善につながるか.また保存療法は手術のリスクを避けることができます。
神経根圧迫や神経障害の陽性徴候がある神経原性疼痛で.画像診断により椎間板ヘルニアが臨床症状と適合することが確認され.症状が6週間以上持続する場合は.手術は非外科的治療よりも効果的である。
精神科的なうつ病の患者さんでは.手術療法を行うと機能予後が悪くなり.悪化することに注意が必要です。
6.腰椎椎間板ヘルニアの手術療法は早ければ早いほどよいのか？
腰椎椎間板ヘルニアの症状の期間が長いほど.手術であれ非手術であれ.最終的な治療成績は悪くなりますが.治療前の病気の期間には関係ありません。
症状が重く.外科的治療が必要な腰椎椎間板ヘルニアの患者さんには.6ヶ月以内の手術が推奨されます。 早期の手術（6ヶ月～1年）により.術後の回復が早く.長期的な神経機能の予後も良好であることが.現在得られているエビデンスから示唆されています。
したがって.腰椎椎間板ヘルニアの治療は.手術であれ非手術であれ.早期に介入すべきであることを患者さんと整形外科医の双方が認識することが重要である。
7.椎間板内視鏡検査は.従来の手術よりも必ずしも有効なのでしょうか？
厳選された適応症の患者さんには.椎間板内視鏡治療は開腹手術と同じ結果を得ることができます。
また.経皮的椎間板摘出術と従来の開腹椎間板摘出術の成績には.foraminoscopy以外では大きな差はない。
また.腰椎椎間板ヘルニア根治症に対する内側滑膜切除術が機能的予後を改善することを支持する臨床的証拠は存在しない。 しかし.椎弓切除術の利点は.外傷が少ない.出血が少ない.回復が早い.入院期間が短い.などの利点があります。
8.腰椎椎間板ヘルニア根治症の特定の患者に脊椎固定術は必要なのか？
椎間板切除術後1年以内に復帰できる患者が70％であるのに対し.固定術後1年以内に復帰できる患者は45％に過ぎません。
6-7年後の成績は核出術より固定術の方が多少良いですが.その差は大きくなく.固定術の難しさと合併症がそれに拍車をかけています。 固定術の適応は.大量の椎間板髄核脱出.椎間不安定性をもたらす可能性のある髄核の除去.既存の腰椎不安定性などである。
9.髄核ヘルニアの患者さんの手術成績は良いのか.線維輪の破裂は小さいのか？
レベルIの研究で証明されているように.術中の視野は最終的な転帰と最も密接に関係しています。 髄核ヘルニア-線維輪破裂が小さい患者は.最良の結果であり.再発率（1％）.再手術率（1％）が最も低いのです。
また.髄核ヘルニア-線維輪が無傷の患者さんは.再発率10％.再手術率5％と.次に良い結果でした。 髄核ヘルニア-線維輪の大破裂の患者は.再発率27％.再手術率21％と予後不良であり.未破裂髄核-無傷の線維輪の患者は最悪の結果であった。
10.腰椎除圧術後にグルココルチコイドやフェンタニルを使用すると.術後疼痛は改善されるのか？
グルココルチコイドやフェンタニルを服用している患者さんでは.術直後の腰痛は有意に改善しますが.術後1年では.グルココルチコイドやフェンタニルを服用している患者さんとそうでない患者さんの間で脚の痛みの改善度合いに統計的に有意差は認められませんでした。
したがって.腰椎除圧術後にグルココルチコイドまたは.フェンタニルを使用することは.患者の術後長期疼痛を改善するために推奨されない。