[目的】足関節軟部組織インピンジメント症候群（ASTIS）の臨床的・病理的特徴と関節鏡視下手術治療の効果についてまとめること。 [方法】2000年11月から2005年4月までにASTISの21例が入院し.受傷後13.6±9.9ヶ月で関節鏡視下手術を行い.インピンジメント組織を顕微鏡で切除し病理学的検査を実施した。 術後の平均経過期間は34.3（7～60）カ月で.手術の結果はAOFAS（米国足関節外科学会）の後肢-足関節スコアで評価した。 [結果】足関節捻挫後に20例発生し.そのほとんどが内反捻転（76.2％.16/21）.1例は変形性関節症に続発したものであった。 前外側インピンジメントのみ9例（42.9%）.内側インピンジメントのみ2例（9.5%）.外側と前外側の複合インピンジメント1例（4.8%）.内側と前外側の両方のインピンジメント9例（42.9%）に認められた。 関節鏡検査では.20例に滑膜インピンジメント.5例に下前脛腓靱帯遠位束.4例に線維性瘢痕組織.3例に前距腓靱帯組織.3例に半月板様組織.16例に関節軟骨の複合損傷が認められた。術後のAOFASスコアは主観・客観ともに術前より有意に改善（総合スコア術前67±9.7.術後94±6.4.t＝7.205.p＜0）。 0.0001；自覚症状は術前20.7±6.6.術後35.7±4.9.t=-5.003.p<0.001）。 [結論】足関節の軟部組織インピンジメント症候群は.そのほとんどが足関節の外傷による二次的なものである。 足関節の前外側が最もよく発生する部位です。 衝突する組織は.滑膜.靭帯.瘢痕組織.半月板様組織である。 足首の軟部組織インピンジメント症候群に対する関節鏡治療は.満足のいくものです。 足関節軟部組織インピンジメント症候群に対する関節鏡治療 JIAO Chen HU Yuelin 北京市第三病院スポーツ医学研究所 大学（100083） 【目的】足関節軟部組織の治療における関節鏡の臨床的特徴を検討し.その有効性を評価すること。[材料と方法】2000年11月から2005年4月まで.21名のASTIS患者に対し.ASTISの治療が行われた。2000年11月から2005年4月までにASTIS患者21名に対し.受傷後13.6±9.9ヶ月で関節鏡によるインピンジメント軟部組織の除去を行い.関節鏡の有効性をAOFASで統計的に評価した結果.ASTISの有効性が高いことがわかった。スコアリングシステム. [足首の捻挫の既往は21例中20例で.そのほとんどが倒立損傷であった。 前外側インピンジメントは9例であった。前内側インピンジメントが2名.外側インピンジメントと前外側インピンジメントが同時に発生した症例が1名あった。インピンジメント組織としては.滑膜が最も多く.次いで前部筋膜遠位が多かった。インピンジメント組織としては滑膜が最も多く.次いで前脛腓靱帯遠位筋膜.線維性瘢痕.前距腓靱帯.メニスカイド組織であった。AOFASの主観スコアとトータルスコアは術後に有意に改善された。インピンジメント組織としては.滑膜.前脛骨筋遠位端が挙げられる。インピンジメント組織は.滑膜.前脛腓靱帯遠位筋膜.線維性瘢痕.前距腓靱帯.メニスコイド組織であった。足関節軟部組織インピンジメント症候群の治療における関節鏡の結果は満足のいくものであった。 足関節軟部組織インピンジメントとは.足関節の軟部組織が埋没して擦れ合い.痛み.腫れ.連動性.運動制限を引き起こす疾患です。 関節の力が変化した結果.発生することもあります。 通常.足関節の外傷に伴って発症し.滑膜障害によっても発症することがあります。 本疾患の術前診断はMRIが主な画像基盤となり.治療には関節鏡視下手術による衝突組織の除去が主体となっています。 2000年11月から2005年4月までに入院した足関節の軟部組織インピンジメント症候群21例をレトロスペクティブに分析し，その病因，関節鏡所見，病理学的特徴について解析した． 1 , 臨床データと方法 1.1 一般データ このグループの21例は.男性16例.女性5例であった。 年齢は13歳から47歳（24.7±6.5）であった。 アスリート7例（サッカー3例.バスケットボール.野球.水泳.スポーツダンス各1例）.非アスリート14例であった。 左足首が9例.右足首が12例であった。 発症から手術までの期間は1～48ヶ月（13.6±9.9），足関節捻挫の既往は20例，内訳は内反捻挫16例（76.2％，16/21），外反捻挫1例，外傷メカニズム不明3例，1例は変形性関節症に続発していた． 臨床症状は足関節の腫脹と疼痛で.運動により増悪し.深くしゃがんだ時の疼痛は10例に認められた。 診察の結果.9例で関節の腫脹.全例で狭い関節空間（衝撃部位）に陽圧痛.全例で足関節背屈潰痛.6例で足関節背屈制限.4例で背屈と足底屈制限.残り11例の可動性は正常であることがわかった。 術前X線検査は全例に実施し.足関節剥離骨折1例.変形性足関節症5例（踵内側距骨橋1例.関節内遊離体1例）.残り15例は特に異常なし。術前MRI検査は14例に実施し.足関節内軟組織埋没6例（43％）.内側距骨軟骨面不整1例.踵内側靱帯軟骨剥離1例.踵線維束緩解2例.1例が認められました。 足関節剥離骨折1例.関節液貯留1例.重大な異常なし2例。 重度の変形性足関節症，関節リウマチ，急性靭帯損傷，旧来の足関節の重度の不安定症は本研究から除外された． 1.2 手術方法 足関節に埋没した軟部組織を探査・除去するため.全足関節鏡検査を実施した。 腰椎麻酔に硬膜外麻酔を併用し.包帯と自作の牽引ベルトで仰臥位にて施行した。 直径2.7mmの30º関節鏡を適用し.第3腓骨筋腱または伸筋腱の外側で前外切開し.生理食塩水を注入して関節腔を満たし.蚊鉗子を用いて皮下を慎重に関節内に分離し.スコープを入れて関節探針を行い.伏在静脈を損傷しないよう関節鏡照射下で前脛骨筋腱内縁を内切開して関節内に分離.この方法で手術器具に入ることができました。 足関節内に埋没した軟部組織と軟骨損傷を関節鏡で観察し，病理検査用に埋没軟部組織の一部（インピンジメント組織）を髄膜鉗子で除去し，インピンジメント組織はバスケット鉗子またはプレーナーで除去した．1例は腓骨先端から1cm前方に追加外挿で距腓関節をきれいにし，軟骨損傷14例はプランナーで軟骨の盛り上がりを取り除き，エッジは髄膜鉗子または軟骨掻き出し器できれいになるまでトリミングをした． 2cm2以下のⅣ層軟骨損傷2例では.軟骨下骨が完全に露出するまで骨表面を清掃し.直径3mmの円錐型マイクロフラクチャー装置を用いて3mm間隔で穴を開け.軟骨欠損部を被覆した。前距腓靱帯複合断裂2例は術中に切開.靱帯断裂1例は腓骨近位側に位置しておりエンドオーバーラップ縫合で閉鎖.1例は腓骨停止部に断裂し停止部に再構築を実施した。 ある症例では.腓骨が停止部で破断したため.腓骨に穴を開け.靭帯の切断端を編んで停止部を再建し.骨穴から縫合糸を通して伸ばし.結んで固定しました。 術中の止血時間は40～100（67.25±14.75）分であり，全例で外科的合併症は発生しなかった． 1.3 研究方法 手術前後にAOFAS（米国足関節外科学会）スコアを使用し.ペアt検定と満足度調査を行った。 2 結果 2.1 顕微鏡所見と影響病理学 足関節鏡検査では前内側インピンジメント2例.前内側インピンジメント 9例.前内側と後内側インピンジメント9例.前内側と後 内側インピンジメント1例が認められた（図1～図4）。 滑膜インピンジは20個（滑膜インピンジ単独6個）.瘢痕インピンジ4個（瘢痕インピンジ単独1個.滑膜インピンジ併用3個）.下脛骨靱帯遠位束インピンジ5個.前距腓靱帯線維性インピンジ3個.滑膜インピンジ併用髄膜状インピンジ3個であった。 すべての滑膜インピンジメントにはさまざまな程度の炎症反応があり.病理学的には小血管の過形成を伴う滑膜組織の慢性炎症が認められた。 瘢痕組織インピンジメントの病態は肉芽組織または緻密な結合組織であった。 下脛骨靱帯遠位束と前距腓靱帯の線維がインピンジメントする病態は.いずれも靱帯組織を示しています。 半月板様組織のインピンジメントの病理学的所見は.慢性滑膜炎または局所的な軟骨形成を伴う変性密結合組織.あるいは肉芽組織形成を伴う慢性滑膜炎であった。 2.2 軟骨損傷 距腿関節の軟骨損傷は16例（76.2％.16/21）あり.距骨の軟骨損傷11例.脛骨の軟骨損傷3例.距腿関節の両対向面の軟骨損傷2例と程度は様々であった。 軟部組織のインピンジメントと軟骨の損傷部位は10例（47.6%）で一致しており.両者の一致は両者の相関を表している。 2.4 追跡調査 術後7～60ヶ月（34.3±9.4）の追跡調査において.AOFAS総合スコアは術前67±9.7.術後94±6.4であり.有意差があった（t=-7.205.P<0.0001）。 5.003, p<0.001). 術後のAOFASスコアは1例のみ85点以下（77点）.自覚症状はいずれも30点以下であった。 手術結果に対する患者の満足度は90％（19/21）で.不満足の2例を除き.他の19例はすべて受傷前の動作レベルに近いか.あるいはそれ以上であった。 足首の捻挫はスポーツ外傷の中で最も多く.その発生率は一般人で30％.スポーツ選手で40％と言われています。 足首の軟部組織のインピンジメントは.外傷が重要な原因となっています。 このグループの軟部組織インピンジメント症候群の95％（20/21）は.外傷後.特に内反損傷の後に発生したものである。 また.少数の症例は.関節感染症.変形性関節症.色素性絨毛膜滑膜炎.好酸球性滑膜炎.関節内腫瘍などの非外傷性疾患による二次的なものであることもあります。 このグループの1例は.足首の変形性関節症に続発したものであった。 足関節軟部組織インピンジメント症候群の症状は特異的ではなく.最終的な診断は臨床的な身体検査とMRIに依存する。 足関節インピンジメントテストは.感度94.8％.特異度88％であり.この疾患の診断に一定の価値がある。 従来のMRIの精度は高くなく.我々のグループ14例における従来のMRIの診断率は42.86％に過ぎなかった。 MRIの精度は97％.感度96％.特異度100％であり.本疾患の診断に重要な根拠となる。 したがって.本疾患の診断は.病歴.症状.身体検査.MRIを総合的に判断する必要があります。 足首の軟部組織インピンジメント症候群の部位については相反する報告があり.外側インピンジメント.前外側インピンジメント.内側インピンジメント.後側インピンジメントに大別され.内側インピンジメントは前内側インピンジメントと後内側インピンジメントに分ける文献も存在します。 31)がこのグループに含まれる。 前外側インピンジメントが他の部位より多いことは明らかであり.これは足首の反転損傷による前外側組織の損傷が多いことと.下脛骨前靭帯遠位束の異常肥厚が関係していると考えられる。 文献によると.インピンジメント組織は.滑膜組織.靭帯線維.瘢痕.下脛骨靭帯遠位束.半月板様組織の5つに大別されるとのことです。 このグループの軟部組織の衝撃の病理学的検査でも.これらの組織分類が確認され.滑膜の衝撃が最も一般的であった。 外傷による局所的な組織の過形成で.関節内の内容物が増加し.埋没することがインピンジメントの主な原因であった。 前脛腓靱帯遠位束の肥厚によるインピンジメントの場合.先天的な要因と外傷的な要因の両方が存在したのです。 特に.顕微鏡で典型的な半月板様の症状を呈し.病態が局所的な軟骨形成を伴う半月板様組織のインピンジメントの3例は.インピンジング組織の摩擦が繰り返されて軟骨形成が誘導されたか.先天的に形成された組織の可能性があります。 このグループの16例では，衝撃を受けた部位と軟骨の損傷部位との間に有意な相関は認められなかった（P = 0.112）。 症例数が多いため.両者の関係については.今後の研究を経て決定する必要があります。 足首の軟部組織インピンジメント症候群の治療には.保存的治療と外科的治療があります。 保存的治療としては.理学療法.ブレーキ安静.非ステロイド性抗炎症薬の内服.リハビリ体操.局所閉鎖療法などがあり.確定的治療としては関節鏡によるインピンジメント組織の切除がある。Gulishらにより25例の青年の前外側軟組織インピンジメント症候群が関節鏡で治療され［11］.12例のフォローアップで11例はAOFASスコア85以上.再受傷により回復しなかった3例を除き満足度は100％とされた。 Kimら[2]は.前外側軟部組織インピンジメント症候群52例を.安定関節と不安定関節の2群に分けて関節鏡下で治療し.平均追跡期間30ヶ月で全体の優れた治療率は94％.2群間の治療成績に有意差なし.すなわち安定関節か否かは病勢に影響しないことを明らかにした。 Wang Lideら[12]は.前内側および前外側軟部組織インピンジメント症候群30例に関節鏡治療を行い.平均28ヶ月の経過観察で.優秀率87％.満足率100％であった。 文献を見る限り.関節鏡による治療結果は比較的満足のいくものでした。 Liu Hongtaoらは足首の軟部組織インピンジメント症候群36例を治療し.77.8％の優秀率を示したが.このグループの14例は切開手術によるもので.これが優秀率に影響を与えた可能性がある。 また.このグループでは.インピンジメント組織の関節鏡による切除を治療に用い.術前・術後の評価にAOFAS評価システムを適用しました。 術後の総合スコアは術前と比較して有意に改善し.1例を除いて85点以上となりました。 術後の自覚症状（痛み）はすべて30点以上となり.術前に比べ大幅に改善し.患者満足度は90％であった。2名の患者は痛みと運動性の改善を認め.術後のAOFASスコアも術前に比べ改善したが.受傷前の運動性のレベルに達していないため満足できる結果とは言えないが.同じ手術を受けるか他の人に勧めるとのことであった。 残りの患者さんは.受傷前の可動域に近づくか.達成することができました。 このことから.本疾患に対する関節鏡治療の総合的な成績は良好であることがわかります。 関節不安定症を併発した患者さんでは.関節不安定症が結果に影響しないという文献もありますが.関節不安定症を治療しながら関節の安定性を回復させた方が結果が良く.関節不安定症による二次障害を軽減・回避することもできますので.本疾患に対する関節鏡単独手術の結果は結論が出ていません。 手術方法はそれほど難しくなく.膝関節鏡の使用に熟練した外科医にとって最も重要な点は.アプローチの選択です。 前外側アプローチは.第三腓骨筋腱または伸筋腱の外側境界に位置し.表在腓骨神経を傷つけないよう皮下剥離に注意する必要があります。 関節の内側から前内側腔を関節鏡で見ると.皮下の血管神経がはっきり見えるので.前内側アプローチでは避けることができます。 足首の前方.内側.外側のスペースを見るだけでなく.軟部組織の挿入や遊離体の隠蔽が起こりやすい距骨のスペースや距骨のスペースを調べ.必要に応じて腓骨や内側の足首の先端から1cm前方にアクセスルートを作ることが重要である。 1.9mm.2.5mm.2.7mmの小型関節鏡が最適で.特に隙間の比較的小さい関節では.前方アプローチから関節後腔まで到達することも可能です。30º2.7mmの関節鏡を使用します。70ºの関節鏡は前方アプローチから距踵や足関節後部を探索するには良く.術中もフレキシブルに使用できます。 術中の交換にも柔軟に対応します。 使用する器具は.小型髄核鉗子.小型パーリングナイフ.プロービングフックで.操作を容易にします。 また.カーブドプレーナーを使って.接合部の深い部分をクリアにすることもできます。 また.必要に応じて高周波蒸発器.顕微鏡用電気ナイフ.レーザーなどの器具を使用することもありますが.必須ではありません。 足首の軟部組織インピンジメント症候群は.全体的に外傷によるものが多く.病態も様々です。 主な臨床症状は.関節痛と運動制限です。 足首の軟部組織インピンジメント症候群に対する関節鏡治療は.現在.好ましい治療法であり.保存的治療が有効でない場合に使用されるべきです。