肝疾患に関わる外科医として.門脈圧亢進症の問題に直面し.対処することを避けては通れない。 門脈圧亢進症の患者さんが引き起こす問題で.臨床医の注意を喚起する必要があるのは.食道胃底静脈瘤破裂出血と脾臓肥大の2つである。 食道胃底静脈瘤破裂による出血は.肝硬変患者の救急外来を受診する最初の.そして最も深刻な原因であることが多く.吐血や黒色便などの臨床症状を呈します。 食道胃静脈瘤の破裂を経験した患者さんは.一般的に一生そのことを記憶することになり.考えるだけでも恐ろしいことです。 彼らの治療に対する意欲は緊急で強く.それに伴う重要度も高いので.適時受診の割合は比較的高いです。 門脈圧亢進症による脾腫・脾機能低下症の問題は.患者さんにとってあまり関心がないようです。 脾機能低下症の初期には.日常的な血液検査で白血球や血小板が減少し.腹部超音波検査報告で脾臓の腫大を認めるだけで.特に臨床症状がないことが多い。 患者さんは主観的には気づかないことが多い。 病気が進行すると.後期には脾臓が著しく肥大し.腹部圧迫感を示す患者さんもいます。 白血球と血小板が著しく減少し.免疫防御機能が低下し.出血しやすい症状が現れます。例えば.感染症が悪化しやすく.歯茎から出血しやすく.体中の皮膚に点状出血しやすくなります。この頃.一部の重症患者には肝機能低下と凝固機能低下が見られることがあります。 肝腫瘍.食道胃静脈瘤の破裂.出血などの症状がある場合.脾機能低下により血小板が少なく.凝固機能が低いため.手術.内視鏡治療.インターベンション治療などの治療法は比較的禁忌であり.一部の患者は有効な治療手段がなく.治療を遅らせ.症状を悪化させることがあります。 …この時点で.脾機能低下症に対処しようとすると.途方に暮れたり.結果が半減したりすることが多い …脾機能低下症は.初期の段階では問題がないように見えますが.進行させてしまうと.後期に引き起こす問題が致命的で.他の問題に対処できないことが多く.それ自体が大変な問題になってしまいます。 これは.それ自体が深刻な問題なのです。 ちょっと回りくどい言い方ですが.理屈はわからなくはないです。 カエルをぬるま湯で茹でるように.早い段階で用心しておかないと.後でカエルのスープになってしまうということです。 臨床の現場では.門脈圧亢進症を長年患っていても.的を射た治療を行わず.発症を放置し.肝機能が低下し.凝固が悪く.血小板が非常に少なくなり.出血が起こり.腫瘍が大きくなってから治療を求める患者さんが一定割合存在し.結果として治療も手抜き.治療成績も悪く.患者さんに費用と苦痛を与え.必ずしも命を救わないことになります。 門脈圧亢進症による食道胃底静脈瘤破裂や脾機能低下症の治療には優れた外科的選択肢があり.食道胃底静脈瘤破裂の即時リスクと長期リスクを低減し.脾機能低下症にも対処して耐久性のある結果を維持することができる。 例えば.脾臓の一部を切除し.脾臓の小葉を温存することで.脾機能低下症による白血球や血小板の減少の問題を解消し.脾臓の機能をある程度維持しながら白血球や血小板を正常化することができる脾臓部分切除剥離術が挙げられます。 膵周囲血管剥離術は.門脈系から食道胃底静脈瘤を経て大静脈系に至るシャントを切断し.食道胃底静脈瘤を緩和または消失させ.食道胃底静脈瘤破裂による出血のリスクを大幅に軽減します。 シャント血管の塞栓術とは異なり.門脈から大静脈へのシャントを完全に切り離す外科的アプローチで.即効性と長期的な効果が期待できます。 下の写真は.食道胃静脈瘤と脾機能低下症を合併した門脈圧亢進症患者に対して.脾臓の部分切除と郭清を行った際のビフォーアフター写真です。 術前の巨大な脾臓が.小さな片葉の脾臓になりました。 術前に太い冠状静脈によって形成された重度の食道胃底静脈瘤は.術後完全に消失した。 術前に著しく低下していた白血球と血小板は.術後に正常値に戻った。 術前に悪かった凝固機能も.術後はほぼ正常になりました。 これが.ターゲットを明確にし.問題点を即座に解決できる手術の有効性です。 私たちの門脈圧亢進症のほとんどは肝硬変が原因であり.門脈圧亢進症は一つの症状に過ぎず.その本質的な原因は肝硬変にある。 門脈圧亢進症の治療における外科的アプローチは.門脈圧亢進症によって引き起こされる問題を治療するだけで.肝硬変に対する治療効果はない。 現段階では.肝硬変に対する良い治療法はなく.利用可能な治療法はすべて肝硬変の進行を抑制し.遅らせることを目的としており.肝硬変を逆転させるものは確認されていない。 肝硬変の外科的治療法はありませんが.肝硬変の有効な治療法がない中で.外科的アプローチにより.食道胃静脈瘤破裂による出血リスクの低減や脾機能低下症の解消により患者さんのQOLを改善し生存期間を延長するとともに.他の肝疾患治療のための条件整備を行う.これが門脈圧亢進症の外科的治療法の意義といえます。