グルココルチコイド（GC）は.急性および慢性の炎症性疾患の非特異的治療に.50年以上にわたって臨床で広く用いられてきた。その優れた抗炎症作用は.多くの副作用を伴い.中には重症で不可逆的なものもあり.しばしば抗炎症治療を元に戻すことができず.使用が大幅に制限される。 ここ10年ほどの間にGCの作用の分子機構が進展し.GC受容体（GR）を介した転写活性化（TA）と転写抑制（TR）の2つの未使用経路が.GCの遺伝子転写に対する作用の分子機構であることが明らかになりました。 その副作用はTAを媒介としている。 既存のGCの細胞に対する作用の分子経路が.その効果や様々な副作用を決定しており.近年のこのクラスの薬剤の開発により.近い将来.TA機構を持たない新世代のGCが臨床使用できるようになると予想されます。 GCの副作用は.その種類.投与量.投与期間.投与方法（全身投与か局所投与か）.さらに患者の状態や年齢など様々な側面と関連しています。 原則的に.コルチゾールの1日の生理的分泌量（25-37 mg）に近い用量のGCを補充療法に使用しても.一般に副作用は起こりません。 薬理用量（TR効果の増幅）とは.生理的要求量を超える必要量のことである。 生体の反応性や各病態の特異性により.薬理用量効果は臨床の場で大きく異なることがあるので.投与量の個別化には注意が必要である。 通常.重症患者において救命のためのGCが短期間必要な場合.GC療法の対症療法にもかかわらず.バランスよくGCが有効であり.その副作用が克服されたり.病状の改善とともに消失したりすることがあります。 しかし.慢性疾患に対してGCを高用量で長期間使用する場合.すべての副作用に細心の注意を払い.フォローアップを行い.適時かつ積極的に対応することが重要です。 GCの副作用は.一般的な医薬品の副作用とは異なり.実際にはTAの増幅であり.重篤な副作用は死に至ることもあり.細菌・真菌感染症が主な原因であり.次いで心血管合併症.消化管病変の出血・穿孔.消化管吻合部の穿孔が挙げられる。 以下.GCの主な副作用とその予防・治療法について個別に説明します。 (感染症及び免疫抑制作用 GCは強い免疫抑制作用を有するため.長期投与により患者の感染症に対する抵抗力が著しく低下する。 細菌.ウイルス.真菌.寄生虫など様々な感染症にかかりやすく.また.潜伏していた感染症を悪化させたり.拡大させたりすることがあります。 結核.敗血症性感染症（主に肺.横隔膜下.腹部.尿路.肛門周囲など）.真菌感染症がよくみられます。 なお.GCの抗炎症作用は総白血球数と好中球を増加させるため.感染症の症状が隠されてしまうことがあり.感染症に気づかれないこともあります。 したがって.GCの治療に先立って.潜在的な感染巣をルーチンに調べることが重要である。 一般に.少量のGC（プレドニン10mg/d以下）では.感染に対する体の免疫機能にほとんど影響を与えず.投与量が多く.治療期間が長くなるほど.感染の危険性は高くなります。 また.GC投与中に感染症が発生した場合は.まず感染症の性状を明らかにし.感受性の高い抗感染症薬を選択し.十分な量の有効な治療を行うことにより.早急に感染症を制御し.GCの投与を中止する必要があります。 ただし.病原体が特定され.有効な抗感染症薬で治療されており.GCの使用が強く望まれる場合（感染性ショックなど）は除く。 また.GCがカポジ肉腫の発症に寄与することも珍しくはない。 (ii) ステロイド潰瘍.消化管粘膜の損傷および創傷治癒不良 長期間の大量投与GC療法は.ストレス性潰瘍と同じメカニズム.すなわち大量投与GCが胃酸およびガストリン分泌を促進し.粘膜の修復能力を低下させることにより.「ステロイド潰瘍」と呼ばれる消化管潰瘍を誘発し.また既存の潰瘍疾患を悪化させてしばしば出血または穿孔をもたらす可能性があります。 そのメカニズムはストレス性潰瘍と同じで.すなわち.高用量のGCが胃酸とガストリン分泌を促進し.粘膜の修復能力を低下させるのである。 このため.長期高用量GC療法を受けている患者.特に潰瘍の既往のある患者には.酸抑制剤とPPIを投与する必要があります。 出血性穿孔は炎症性腸疾患（IBD）でも見られ.クローン病の治療には腸管濃度の高いブデソニド（16-αヒドロキシプレドニゾロン）が推奨されています。 GCはタンパク質分解代謝を促進し.線維芽細胞の増殖と瘢痕形成を抑制する。 その結果.傷の治りが悪くなってしまうのです。 この副作用を克服するためには.タンパク質の摂取量を増やし.必要に応じて蛋白同化ホルモンを使用すればよい。 (iii) 医学的コルチゾル症 GC の長期使用は.内因性コルチゾル症と同様の臨床症状を示す医学的コルチゾル症（クッシング様症候群）を引き起こす可能性がある。 しかし.高血圧.多毛.月経異常.インポテンスなどの症状は内因性コルチゾール症.特にクッシング病でよく見られ.緑内障.後嚢下白内障.良性頭蓋内圧亢進症.骨の無菌性壊死.膵炎などはクッシング様症候群でよく見られ.内因性コルチゾール症ではあまり見られません。 クッシング様症候群の発生を回避または軽減するために.気管支喘息にはエアゾール製剤.関節リウマチには関節内注射剤などの外用薬を使用し.全身への影響を軽減することが可能です。 (iv) 心血管系への悪影響 長期間のGC投与は.高血圧.インスリン抵抗性.脂質異常症.高血糖.血液凝固性.メタボリックシンドロームを誘発・悪化させ.動脈硬化性病変の進行を促進し.冠動脈疾患や心血管イベント（静脈血栓症など）の発生を増加させる可能性があります。 上記の心血管疾患の危険因子は.GCを中止した後も持続することに留意する必要がある。 GCは心不全の水およびナトリウム保持に有害である。 (v) ステロイド性糖尿病 GCはグルコースの利用を阻害し.糖の同種異系作用を促進するため.高用量のGCを長期投与すると.主に小児や高齢者で耐糖能異常やステロイド性糖尿病が引き起こされることがあります。 ただし.病状によりGCの投与が必要な場合は.血糖値の厳密なモニタリングと集中的なインスリン療法を行う必要があります。 （ハイドロコルチゾン.コルチゾン.プレドニゾン.その他のGCは軽度の塩類副腎皮質ホルモン様作用を有し.長期大量投与により水・ナトリウム貯留.低カリウム血症を起こし.筋力低下.さらには低カリウム性麻痺や心不全を起こすことがある。 (vii) 眼に対する悪影響 長期間のGC投与により.眼圧が上昇し.ステロイド緑内障になる可能性があります。 一般的にはプレドニンを半年から1年経口投与した場合に発症すると文献に報告されていますが.0.1％デキサメタゾン点眼液の外用は数週間から数ヶ月で眼圧が上昇し.40歳以上の患者や糖尿病患者などに多く見られます。GCによる眼圧上昇はGCの種類.用量.治療経過.投与様式に関係があり.全身投与より眼局所投与への反応が大きく.デキサメタゾン.ベータメタゾン.プレドニゾン.そして プレドニゾロンは.ヒドロコルチゾンやコルチゾンに比べて眼圧を上昇させやすいと言われています。 ステロイド緑内障の発症を防ぐため.GC使用中は頻繁に眼圧を測定する必要があります。GCによる眼圧の上昇は通常可逆的であり.必要であればGCを中止または減量し.眼圧を下げるための適切な薬剤を使用する必要があります。 また.GCは.主に小児において白内障を引き起こすことがあります。 ホルモン剤で治療したネフローゼ症候群の小児の約20％に不可逆的な水晶体の混濁が起こり.薬剤を中止した後も進行する可能性があると報告されています。 長期的なGC使用者には.定期的な眼科検診を実施する必要があります。 GCのエアロゾル吸入療法は.一般的に白内障を引き起こしにくいことが報告されています。 (viii) 胎児および小児への影響 妊娠初期（14週以前）に多量のGCを摂取すると.胎児に兎裂.口蓋裂が生じたり.妊娠中期.後期には流産.早産する可能性があります。 したがって.妊娠初期14週はGCを避け.妊娠後期は投与量を最小限にする必要があります。 GCのタンパク質分解作用と成長ホルモン分泌阻害作用により.小児におけるGCの長期使用は成長遅延を引き起こし.身長や器官の発達に影響を与える可能性があります。 子供の成長に影響を与えないよう.隔日投与や成長ホルモン分泌を阻害しないACTHへの切り替えを早期に計画する必要があります。 9）骨・筋肉への悪影響 長期間のGC投与は.続発性骨粗鬆症を引き起こすことがよくあります。 GCの大量投与は.骨吸収の促進.骨芽細胞活性の阻害.窒素とカルシウムの負のバランスを引き起こし.骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。 骨粗鬆症は.GC投与6ヵ月後に画像検査または臨床検査で検出されることがあり.20mg/日以上のプレドニゾンの投与が1年以上継続されると明らかになる場合があります。 したがって.投与量にかかわらずGCの長期使用者は検査を受け.カルシウムとビタミンDのサプリメントをルーチンに投与し.必要に応じてビスフォスフォネートを追加する必要があります。 GC治療に伴う無菌性骨壊死は.片側または両側の大腿骨頭.上腕骨頭.膝の長骨端によく起こります。 GCの長期大量投与により血管脂肪塞栓症や血管炎を引き起こし.血管新生の抑制にも関係すると考えられています。 この過程は数ヶ月から数年続くことが多いので.診断を見落としがちであり.早期診断・早期治療に心がけることが重要です。 GC治療による重症筋無力症や筋力低下は.上腕屈筋や肩甲骨筋に多く見られ.筋原線維萎縮などの組織変化が見られ.文献的には「ステロイドミオパシー」と呼ばれています。 特にデキサメタゾンやフルオキシプレドニゾロンのような長時間作用型のGCの長期使用と関連することが多いようです。 筋力低下の症状は.投与量を減らすか.局所投与にすれば改善される。 (x) 精神疾患 血中コルチゾール濃度は.運動.空腹.アルコール依存.不安.うつなど.様々なストレス状況下で上昇することがあります。 ストレス時にGCの必要性が高まることの正確な機能は不明ですが.人間の精神や行動の状態は.脳の興奮性を高めることができるGCと密接に関係していることは明らかです。 初期症状としては.多幸感.饒舌.不眠.ふらつきが最も多いが.抑うつ.不安.さらには自殺傾向も見られる。 患者さんによっては.多幸感と抑うつ感が交互に現れ.妄想.幻覚.倦怠感などを経験することもあります。 用量依存的であることが多く.80mg/d以上の投与では.GCを減量または中止した後.症状が徐々に再発することがあります。 これらの疾患で長期間のGCによる治療が必要な患者さんには.GCの投与量を減らすために免疫抑制剤を追加で投与することがあります。 (副腎皮質機能不全及び副腎クリーゼ 長期間のGCの使用により.下垂体性副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の分泌が抑制され.内因性副腎皮質刺激ホルモンの分泌が減少することがあります。 一般に.プレドニンを 20～30mg/d で 2 週間連用すると視床下部-下垂体-副腎軸の反応が鈍くなり.過量投与や長期投与では視床下部-下垂体-副腎軸が 完全に抑制されることが知られている。 本剤の投与を突然中止したり.急速に中止した場合.副腎皮質機能不全の臨床症状や副腎クリーゼが生じることがあり.後者は生命を脅かす可能性があります。 この危機は.GCの使用中.および感染症や手術などのストレスがかかった場合.中止後9〜12ヶ月まで発生する可能性があります。 視床下部-下垂体-副腎軸に対するGCの抑制作用を軽減するため.GCの治療適応に応じて短時間作用型および中時間作用型のホルモンを使用し.長時間作用型のホルモンは可能な限り使用しないこと。 投与期間中は適宜減量又は中止し.必要なければ維持療法を中止すること。 外用薬が有効な場合は.まずそれを検討し.全身用薬の量をできるだけ減らす必要があります。 しかし.GCの様々な外用剤もその副作用に注意が必要であり.乱用は禁物である。 また.GCの投与中止後に視床下部-下垂体-副腎軸の抑制による副腎クリーゼの発生を防ぐため.GCの長期使用後は決して急な中止をせず.徐々に減量した上で慎重に休薬することに留意する必要があります。 また.患者さんが自己判断で減量したり.使用を中止したりすると.重大な結果を招くことを繰り返し警告する必要があります。 臨床症状および管理は.一般的な急性痛覚過敏と同様である。 （GCは半抗原であり.体内で抗体の原因となる。 アトピー性皮膚炎患者において.デキサメタゾンを初回または再注入した際に.時に急激なアレルギー反応.あるいはアナフィラキシーを起こすことが報告されています。 従って.明確なアレルギー歴が必要であり.緊急時に備えて投与後.時には十分な観察を行いながら慎重に投与する必要があります。