腎出血は.経皮的腎結石摘出術.腎吸引生検.体外式結石破砕術などの侵襲的な検査や治療でよく起こる合併症です。 経皮的腎結石摘出術後の重篤な医原性腎出血の発生率は1.06％.腎穿刺生検後の顕微鏡的血尿や肉眼的血尿の発生率は5～7％.腎動脈仮性動脈瘤や動静脈瘻などの病巣の発生率は1～18％である。 仮性動脈瘤や動静脈瘻からの破裂出血による死亡率は.約0.02％～0.1％です。 薬害性腎出血の臨床症状は多様であり.その臨床症状から重症薬害性腎出血は.Ⅰ型爆発型：短期間の大量出血.出血量400ml以上.または血行動態や血液ルーチンに著しい変化が臨床症状として現れるもの.Ⅱ型間欠型：2回以上の間欠性活動出血.Ⅲ型持続型：治療後も症状が著しく改善しないが単位時間当たりの出血量は少ないもの.出血期間が著しいものなどに分類されます。 治療後も症状が著しく改善されず.72時間以上持続する。 重度の腎出血は.出血性ショック.腎機能不全.腎不全.さらには死亡といった重大な事態を引き起こす可能性があり.医師と患者の間でしばしば論争が起こっています。 薬物によって引き起こされた重度の腎出血の早期診断と治療が.不必要な腎障害や腎摘出を回避する鍵になります。 腎出血の多くは自己治癒力を持つため.従来は保存的治療が選択されることが多かったが.保存的治療による遅延や輸血量・回数の増加により.腎動静脈障害や腎不全のリスクを高め.死に至る患者もいる。 数多くの臨床研究により.3種類の重度の医原性腎出血は.早期に診断し.外科的手術やインターベンションによる画像診断で治療する必要があると結論付けられています。 DSAは腎血管障害の診断のゴールドスタンダードです。 DSAは連続したサブトラクション画像による血管の4次元検査で.出血病変を効果的に示すことができるだけでなく.検査中に効果的な治療が可能です。 良好な手術環境を提供することができる。 重度の腎不全やショックを伴わない.内科的な腎臓出血の患者さんには.遅れないように適時画像診断を行うことが推奨されると考えています。 画像診断機器とインターベンショナルラジオロジーの急速な進歩に伴い.DSAガイド下超選択的腎動脈塞栓術は.低侵襲で効果的かつ再現性の高い特徴から.内科的治療による腎出血の新しい選択肢になっています。 右大腿動脈の穿刺.5F動脈シースの留置.腹部大動脈造影による側副腎の有無の確認.5FCorbraまたはYashiroカテーテルによる二重腎動脈造影による出血部位の確認.マイクロカテーテルによる病変部の選択的血管造影と塞栓術という手順で.超選択的腎動脈造影＋出血部の塞栓を行いました。 塞栓物質には.PVAペレット.ゼラチンスポンジ.グルブランゲル.スプリングスチールリングなどがあります。 DSA血管造影における腎動脈出血の主な画像所見は.①単純性仮性動脈瘤.②動静脈瘻を伴う仮性動脈瘤.③造影剤滲出を伴う仮性動脈瘤.④腎動静脈瘻.⑤造影剤を伴う血管断裂.⑥腎動脈周囲静脈瘤であり.塞栓後.塞栓効果を明らかにし腎出血の多血管関与を回避すべく.血管造影を見直すことが望ましい。 腎動脈塞栓術に使用する塞栓物質の用途は.塞栓する血管の位置や部位.血管の太さなどによって異なります。 塞栓物質には.短期および長期の有効性を確保するために.良好な通過性と確実な塞栓性が要求される。 PVAペレットとスプリングスチールリングがより一般的に使用されている塞栓物質である。 現在.ゼラチンスポンジペレット.PVAペレット.金属バネ鋼リング.バイオジェルが使用されています。 ゼラチンスポンジは.安価で虚血性壊死を起こしにくく.再疎通のために分解しやすいという利点を持ち.通常.出血量が少ない場合に適した中期塞栓材料である。 機械的な塞栓に加え.スポンジ状の骨格に赤血球が充満し.血小板の凝集や血管へのフィブリン沈着が起こり.血管が急速に血栓化し塞栓を起こすことがあります。 筆者は.ゼラチンスポンジ粒子は短期間で再疎通しやすいため.出血量が多く複雑な病態の患者には勧められないと考えています。 PVAペレットは.確実な塞栓効果を発揮する永久塞栓材です。 血管内に入った後.線維芽細胞の増殖に伴い.大量の線維性結合組織が形成され.血栓が形成・機械化されて血管壁を厚くし.再疎通が困難な状態になります。 単純な偽動脈瘤.特に末端の小さな動脈損傷の患者のほとんどに適しており.正常な腎臓組織を大きく保存しながら.セグメント下.あるいは小葉の塞栓を行うことが可能です。 傷ついた血管の直径が大きく.血流が速い場合.PVA粒子が血流に流され.治療成績に影響を与える。 スプリングコイルやマイクロスプリングは.傷ついた血管の直径が大きく.血流が速い腎臓出血の場合に使用されます。 スプリングコイルを使用して標的血管の主幹部を塞栓することで流れを遅くする効果があり.その後PVA粒子を使用して出血した血管の遠位端を塞栓する方法である。 標的血管が細い場合には.マイクロカテーテルを用いて標的血管の近位端に超選択的にアクセスし.マイクロスプリング・リングで標的血管を塞栓することができる。 グルブランゲルは.血管が比較的細く.マイクロカテーテルのスーパーセレクションが困難な腎臓出血の症例に使用することができます。 PVAによる血管塞栓術では異所性塞栓症のリスクが高いため.液状のグルブランゲルは通過性に優れていますが.注入のための技術要件が高く.コストが高いため.使用が制限されています。 塞栓術は.①まず腹部大動脈造影を行い.両腎動脈の配置を把握し.患腎の側副動脈や腎周囲動脈の存在を除外すること ②標的血管を確認し腎動脈幹を撮影した後.同軸カテーテル法で標的血管の動脈にできるだけ接近してマイクロカテーテルを挿入して撮影すること などの注意事項の下に実施すること。 (3)軽度の腎障害や出血がある場合は.PVAペレットのみでも使用可能です。 造影剤にペレットを加えた後.シリンジ内でペレットをよく振ってマイクロカテーテルへの注入を容易にし.マイクロカテーテルの閉塞や逆流を防ぐこと.マイクロカテーテルの閉塞に対しては.マイクロガイドワイヤーをゆっくりとマイクロカテーテルに押し込むことができるが.ペレットの逆流による誤塞栓を防ぐために透視下に行う必要があることに注意する必要がある。動脈瘤径15mm未満の仮性動脈瘤に対しては.PVAペレットで動脈瘤の遠位血管を塞栓し.スプリングコイルで標的血管を塞栓する。動脈瘤径15mm以上で内腔に渦がある場合は.まず350～560μmのPVAで塞栓し.渦を遅くして内腔を減容し.続いてスプリングコイルで出血動脈主幹を塞栓する。 シャントを減速させた後.塞栓した血管の流れが止まるまでバネ鋼コイルで供給動脈を塞栓する。 超選択的腎動脈塞栓術は.内科的治療による重度の腎出血に対して安全かつ効果的な治療法です。 PVAペレット.ゼラチンスポンジ.スプリングスチールコイルは信頼性が高く使いやすいので.腎出血の塞栓に適した塞栓物質である。