乳がんにおけるセンチネルリンパ節生検の紹介と乳がん手術の標準治療について
1.乳がん手術におけるセンチネルリンパ節生検の開発
乳がんの手術療法は.根治的乳房切除術.修正根治的乳房切除術（乳房切除＋腋窩リンパ節郭清）.乳房温存療法（拡大腫瘍切除＋腋窩リンパ節郭清）.腋窩手術（センチネルリンパ節生検）.低侵襲乳房温存療法（原発巣の非切除±センチネルリンパ節生検）に絞られましたが.その中で.乳房切除術は.乳房切除術の延長と腋窩リンパ節郭清の併用で.乳房切除術と腋窩温存療法は併用することができます（腋窩手術：腋窩切除）。 従来の腋窩リンパ節郭清は.腋窩の疑わしい陽性リンパ節を完全に除去する一方で.腋窩の痛み.排液障害.作業能力の低下.異常感覚.液貯留.感染.肩の運動制限など.さまざまな合併症を必然的に引き起こします。
腋窩リンパ節郭清（ALND）は乳がんの根治手術の重要な要素ですが.ALNDの合併症.特に患側の上肢リンパ浮腫は患者さんのQOLに影響を及ぼします。 発生率は手術単独で5％.腋窩放射線治療との併用で最大30％.重症例では上肢機能障害となる。
マンモグラフィーの普及や乳がん多発国での検診導入に伴い.乳がんの病期比率が変化し.早期症例が増加しています。 1992年にMortonがメラノーマのSLNBに関する論文を発表し.1993年にはAlexが乳癌のSLNBの動物実験を報告.同年にはKragが22人の乳癌患者にラジオコロイドをトレーサーとしたSLNBの研究を報告した。 同年.Kragが放射性コロイドをトレーサーとして22人の乳がん患者にSLNBを行った結果を報告し.1994年にはGiulianoが青色色素をトレーサーとするSLNBの方法を報告した。
2.乳がん手術におけるセンチネルリンパ節生検の臨床的展開
腋窩リンパ節郭清（ALND）は乳がん手術のルーティンワークであり.様々な乳房温存手術と同時にALNDが行われる。 Beechey-Newmanは.この取り組みが乳がんの外科的治療の歴史におけるもう一つの「革命」であると書いている。
センチネルリンパ節（SLN）は.腫瘍のリンパドレインが転移するために通過しなければならない最初のリンパ節である。 SLNB生検は.乳がん治療においてより合理的で個別化された治療を可能にするものです。 国内外で多くの有用な探索が行われ.臨床的な利用が期待されています。 その根拠としては.乳房のリンパの流れには特定のパターンがあること.センチネルリンパ節は乳がんによって最初に流出するリンパ節であることなどが挙げられます。 海外ではセンチネルリンパ節生検はルーチンの手術方法となっており.長期間のフォローアップにより.コンプライアンス率が高く.予後に影響を与えないことが確認されています。
SLNB法は欧米の一部の病院で臨床的に使用されており.SLN(+)の場合はALNDまたは腋窩放射線治療.SLN(-)の場合は腋窩治療なしとしています。 現在.中国のほとんどの病院では.まだ研究段階.すなわちALNDを行いながらSLNBを行っており.この手法の信頼性と精度に関する前向きな研究が続けられています。 医学アカデミー付属癌病院から少数のT1患者と強く希望する患者を選び.SLN切除後直ちに凍結切開を行い.陰性であればALNDを行わなかった計19例を対象とした。 結果は.SLN(+)が3例.SLN(-)が16例で.16例ともALNDを行っておらず.数式で数えるべき腋窩リンパ節の組織情報がないため.この症例群には含まれない。 乳がんにおけるSLNBの臨床研究と追跡分析により.SLNが腋窩リンパ節の状態を反映できるのか.SLNトレーサーの注入が腫瘍の広がりや転移に影響を与えるのか.早期乳がんにおけるSLNBが従来のALNDに取って代わることができるのか.いずれ明らかになるでしょう。センチネルリンパ節の臨床試験は海外でも1990年代から.中国でも近年になってようやく始まりました。 しかし.現在.この技術を実施できるのは.中国の一部の中央病院のみです。 転移の可能性のあるリンパ節を正確に検出できること.センチネルリンパ節が陰性の患者さんでは.患肢の機能障害.患肢の腫脹.皮下液貯留などの腋窩リンパ節郭清による合併症を回避でき.患者さんのQOLを大幅に改善できること.乳房温存手術と同様に手術後の効果を落とさず患者のQOLを大幅に改善できることがメリットとしてあげられます。
3.乳がんセンチネルリンパ節に関する技術的な問題点
センチネルリンパ節（SLN）は.腫瘍部分からリンパ液の排出を受ける最初のリンパ節で.最初に転移が起こるところです。 センチネルリンパ節生検で腋窩リンパ節への転移の有無を予測することで.転移のない腋窩リンパ節の外科的切除を避け.リンパ還流浮腫や患肢の痛みなどの術後合併症を減らし.手術方法を簡略化して手術時間を短縮し.乳がん患者のQOLを大幅に向上させることができるのです。 米国臨床腫瘍学会（ASCO）が1万例以上の臨床研究を行った結果.SLNBの感度は71％～100％.平均偽陰性率は8.4％（0～29％）であった。 SLNBは.腋窩の正確な病期診断のための低侵襲生検法として.乳がんの外科的治療における最先端技術である。
I. センチネルリンパ節生検（SLNB）の適応症と禁忌症状
従来のSLNBの適応は.臨床的に早期の浸潤性乳がん.触診で有意に拡大しない腋窩リンパ節.孤立性腫瘍などであった。 患者の年齢.性別.肥満などの制限はなく.針吸引細胞診.ホローコア針生検.切除生検など.前回の原発性乳癌の生検の種類にも制限はない。
禁忌は.腋窩リンパ節の生検を受けた患者.授乳中の乳がん.トレーサーアレルギー.炎症性乳がん.過去に乳房や腋窩の大きな手術を受けてこの部分のリンパの流れが悪くなった患者.多中心性乳がん.臨床的に確認できる腋窩リンパ節転移などです。
II.SLNBアプローチ
SLN生検を成功させるためには.SLNの同定と局在が重要な鍵となります。 同位体トレーサーと青色色素を併用することで.SLNの検出率を大幅に向上させることができます。 ヌクレオチド法でよく使われるトレーサーは.99mTc（99mTc）標識硫黄コロイド.高分子デキストロース.トリツカンモノクローナル抗体.メルファランなどです。 青色の染料としては.メチレンブルー（メラン）.パテントブルー.イソスルファブルー.ナノカーボンサスペンションが主なものである。
核種トレーサー注射は.手術の2～6時間前に腫瘍（または乳輪）の周囲に皮下注射し.リンパ撮影は手術の1時間前に行うことができます。 施術開始の5～10分前に.2～4mlの青い色素を腫瘍（または乳輪）に皮下注射し.携帯型のガンマ線検出器でリンパの画像と合わせて「ホットスポット」を体表上に定位させる。 ホットスポット」表面の皮膚線に沿って3～5cm切開し.「ホットスポット」と青く染色したリンパ節をγ線検出器の誘導下で検索し.リンパ節を摘出して別途病理検査を行います。 術中凍結で前リンパ節が陰性の場合は腋窩リンパ節クリアランスを行わず.陽性の場合は腋窩リンパ節クリアランスを行う。
SLNB法は.簡便かつ安全で信頼性が高く.腋窩郭清に起因する合併症を回避することが可能です。 国内外の多くの研究により.原発性乳がんに対するSLNBは成功率が高く.偽陰性率が低いことが示されており.乳がん治療の標準的な術式の一つになることが期待されています。 SLNBの適応がある患者の腋窩病期にはSLNBを優先すべきであり.SLNBを患者に提供しないことはもはや倫理的でない。
4.当院における乳癌手術におけるセンチネルリンパ節生検のルーティン化について
従来の乳がん根治手術は.手術範囲が広く.外傷性があり.術後の回復が遅く.術後合併症も多い。 上肢痛.肩関節の運動制限.不可逆的な上肢浮腫など.患側上肢の永久的な機能障害が生じることがあり.患者の術後生存の質に深刻な影響を与える。 また.腋窩リンパ節に転移がないにもかかわらず.リンパ節郭清を行い.患者に不必要な苦痛や傷害を与えている患者も相当数存在します。 腋窩リンパ節への転移の有無を術前にいかに発見し.過剰な手術を回避するかは.乳腺外科医にとってフロンティアの課題であった。 前方リンパ節生検法の登場は.乳がん治療におけるこのギャップを埋めました。
乳房温存手術の後.センチネルリンパ節生検も乳腺外科のルーチン手術となっています。
従来.乳がんの根治手術後の腋窩リンパ節郭清の目的のひとつは.ステージの決定.転移の有無や転移の数を確認し.予後を判断することでした。 しかし.臨床の現場では.特に早期乳がんの場合.リンパ節転移の割合は2cm未満で約10％.2～3cmで約30％であり.70％以上の患者さんがリンパ節転移を起こさないということになるのです。 また.夜間は腫れと痛みで眠れず.脇の下に異物感があり.仕事上の生活にまで影響が出るケースもあります。 腋窩リンパ節は.上肢のリンパドレナージに重要な役割を担っています。 従来は.乳がんの診断・治療技術が未熟であったことに加え.乳がん患者様の救命に対する心理的・経済的制約から.術後のQOLをあまり考慮せず.乳房や脇の下を完全に切除することが多く.約20％の患者様が術後6カ月で手の浮腫.痛み.しびれ.感覚障害に苦しみ.QOLに大きな影響を及ぼしています。 統計によると.現在.わが国の乳がん患者の少なくとも50％が不必要な腋窩クリアランスを受け.身体に深刻なダメージを負っているという。
南昌三病院乳腺外科では.アイソトープトレーサーと青色色素を併用したin situ乳がんおよび早期乳がんセンチネルリンパ節生検30例に成功しました。 これらの患者さんは術後順調に回復し.手術の合併症も大幅に減少し.全員が退院しています。 楊士新先生は.早期乳がん患者の転移しやすい最初のリンパ節（＝センチネルリンパ節）を放射性核種と組み合わせたメラノーマでマーキングし.核検知器とリンパ節の早期青色染色を併用してリンパ節群を探し出し.小切開または乳房手術切開部からセンチネルリンパ節を切除して病理検査を行うセンチネルリンパ節郭清法を紹介されました。 このリンパ節群に転移がなければ.それ以上腋窩リンパ節を郭清することなく.従来の乳がんの根治手術を回避することができるのです。 これにより.乳がん患者様の患肢の機能を最大限に維持し.患肢の浮腫や永続的な機能障害を回避し.患者様のQOL（生活の質）を向上させることができます。
現在.乳がんに対するセンチネルリンパ節生検は.中国抗がん剤協会「乳がん診断・治療ガイドラインおよび仕様書」.「乳がん診療ガイドラインNCCN2010」に書き込まれています。 現在.当院は乳房温存手術に基づくセンチネルリンパ節生検による脇の下温存術を成功させており.これは当院の乳房手術レベルが乳がん手術の国際フロンティアに従っており.中国でも最先端に位置していることを示しています。