この半世紀の間に.乳がんの治療は画期的な変化を遂げ.手術療法中心の時代から総合治療の時代へと変化してきましたが.乳がんの治療は依然として手術を中心とした局所治療が中心となっています。 乳がんの外科治療の歴史は.単純腫瘍切除→標準的根治手術→拡大根治手術→大胸筋温存修正根治手術→大胸筋・大胸神経温存修正根治手術→乳房温存手術・センチネルリンパ節生検という流れで進んできた。 乳がん手術の進化は.治療コンセプトの変化と刷新.基礎理論の徹底的な研究から生まれます。
1.早期単純腫瘍切除術の場合
この原始的な外科的アプローチは.当時.悪性腫瘍の生物学的挙動が理解されていなかったことと関係している。 この手術法は15世紀から19世紀半ばまで続き.Pareの大量切除（1510-1590）.Vesaliusの広範囲局所切除（1514-1564）.Severinusの大胸筋と腋窩リンパ節の切除を含む「根治手術」（1580-1645）などがある。 1580-1645）.ヘルスターは肋骨の切除を含むいわゆる「拡大根治手術」（1680-1768）を行った。 手術による死亡率や合併症が高く.患者さんの予後は非常に悪いものでした。
2.ハルステッド根治手術
19世紀末.ハルステッドの臨床観察と解剖学的研究により.乳癌の発生は腫瘍細胞の局所浸潤に始まり.リンパ管に沿った転移.最終的には血行播種に至ることが明らかになった。 ハルステッド手術では.腫瘍.皮膚.周辺組織.大胸筋.小胸筋.腋窩リンパ節を含む乳房全体を切除する。
この手術は.乳がん手術の歴史の中で新しい時代を迎え.「古典的」な乳がん根治手術と言われています。 乳がんの5年生存率を.かつての10～20％から40～50％に向上させた。 しかし.Halstedにも術後の上肢浮腫.胸部変形.フラップ壊死の発生率が高いなど.無視できない欠点がある。 過激な手術は女性の完璧な体型を無残に破壊するだけでなく.その家族.職業選択.生活態度.精神衛生に影響を与えるにもかかわらず.ハルステッド手術は今世紀の大半を支配してきた。
3.根治手術の延長
乳房内リンパ節の分布は.1918年にStibbeが剖検によって初めて報告し.1940年代末には.腋窩リンパ節に加えて乳房内リンパ節も乳癌転移の第一関門であると認識されるようになりました。 乳腺内リンパ節の根治療法は.Margottini（1949）とUrban（1951）によって提案され.胸膜外リンパ節郭清と胸膜内リンパ節郭清が併用されました。 その後.多くの前向き臨床試験や多施設共同研究により.乳がんに対する拡大根治手術は古典的根治手術や修正根治手術と比較して.その効果に統計的な差がないこと.術後の合併症や後遺症が高いことが次第に明らかになり.次第に放棄されるようになりました。
4.モディファイドラジカルサージェリー
Fisherは.乳がんは最初から全身性の病気であり.所属リンパ節は重要な生体免疫機能を持っているが.がん細胞のろ過には有効なバリアではなく.血液播種がより重要であることを初めて指摘したのである。 1948年にPateyが大胸筋を温存し筋膜を除去するPatey術とそのScanlon修正術を報告したが.症例数が少ないため注目されず.1963年にAuchinclossが大胸筋と小胸筋を温存する別の修正根本術を報告した。
Auchinclossは小胸筋を切除せず.高位リンパ節のクリアランスを制限する修正を行っているが.高位リンパ節のクリアランスが有効な患者は2％に過ぎないと考えていた。 オーチンクロス手術は.おそらく以前から世界で最も多く行われている手術です。 一連の前向き無作為化試験により.修正根治手術とHalsted根治手術後の患者の全生存期間と無病生存期間の差は有意ではないが.機能回復とその形態における優劣は有意であることが明らかにされている。
5.乳房温存手術
しかし.放射線治療の機器や技術の近代化.術後の化学療法内分泌療法や標的療法の発展により.乳がん「縮小」手術は修正根治手術に止まらず.様々な乳房温存手術として登場しています。 1981年にイタリアのVeronesiが早期乳癌に対する乳房四肢切除＋全乳房照射のMilan I試験を開始し.その後Fisherらが主導した米国のSurgical Adjuvant Breast and Bowel Cancer Program（NSABP）のB-06試験も行われた。 前者は腋窩リンパ節郭清を伴う4分割または1/4分割乳房切除術を支持し.後者は腋窩リンパ節郭清を伴う腫瘍と周囲1cmの正常組織の局所切除と.残存乳房に対する術後定期放射線療法を支持するものでした。
NSABP.NCI Milan.Gustave-Poussyなど国際的に著名な乳がん共同研究グループは.長年にわたる前向き多施設無作為化臨床試験を経て.早期乳がんの局所切除＋放射線治療が根治手術＋放射線治療と同じ成績であることを確認しています。 現在.欧米では早期乳がんに対して.乳房温存術と術後放射線治療＋化学療法の併用が一般的な治療法となっています。 現在.乳がん手術に占める乳房温存手術の割合は.米国で50％以上.シンガポールで70～80％.日本で40％以上.香港で30％.中国本土で増加傾向にあります。 乳房温存手術の初期には.主に早期の腫瘍（T1～T2）に対して.通常3cm以内という厳しい腫瘍の大きさの制限が設けられていました。
その絶対禁忌は
(1) マンモグラフィーで.異なる象限に肉眼で見える病巣が2つ以上ある.またはびまん性微小石灰化。
(2) 患部乳房に対する十分な放射線療法。
(3)妊娠中の乳がん
(4)カットマージンの持続的な陽性化。 相対的な禁忌事項
(1) 腫瘍／乳房の比率が大きい。
(2)結合組織病。
(3)乳首の下にある腫瘍。
(4)胸がとても大きい。 この技術が発展し習熟するにつれ.またネオアジュバント化学療法の成熟や放射線機器の改良・改善により.乳房温存療法の適応が検討され.これまで乳房温存手術の禁忌とされていた患者さんが.局所進行乳がん（LABC）でも乳房温存療法に成功する例も出てきています。 Peoplesらは.LABCに対するネオアジュバント化学療法後の乳房温存手術の適応は.皮膚浮腫がなく.残存腫瘍が直径5cm未満で.多中心性腫瘍病変の証拠がなく.乳房内リンパ節に腫瘍転移がなく.乳房内に著しい転移がないことと結論付けています。 多中心性腫瘍を認めず.乳房内リンパ節に腫瘍の転移を認めず.乳房内に顕著なびまん性石灰化病巣を認めません。
6.センチネルリンパ節生検(SLNB)
1997年.Cobanasはセンチネルリンパ節を初めて特定し命名した。センチネルリンパ節とは.原発腫瘍の排泄部から最初にリンパ液の供給を受け.最も早く転移するリンパ節と定義され.1993年にはAlexがセンチネルリンパ節を標識する放射性トレーサーを用いた動物実験を初めて報告している。 同年.Kragは乳がん患者を対象に.99mTC標識硫黄コロイドを用いた術中検出によるセンチネルリンパ節の同定と生検に関する臨床研究を報告した。 翌年.Ciulianoはセンチネルリンパ節を特定するために.青色の色素（1％イソチオラン）を使ってリンパ系を標識する研究結果を報告した。 乳がんにおけるセンチネルリンパ節生検は.腫瘍学においてホットな研究テーマとなっています。Beechey-Xewmanが説明するように.センチネルリンパ節生検（SLNB）は乳がん手術におけるもう一つの大きなブレークスルーで.乳がん手術における第2の革命と考えられています。 腋窩リンパ節郭清の代替としてのSLNBに関するいくつかの臨床研究取材では.前リンパ節に転移がなければ.腋窩リンパ節郭清を選択肢として考慮できることが示されています。
SLNBによる腋窩リンパ節転移陽性の予測精度は90～98％.偽陰性率は5～10％に抑えることができます。 38～76％の患者さんは.唯一のリンパ節に転移があると言われています。 SLNBは腋窩リンパ節の転移の有無を明らかにするだけでなく.前リンパ節が陰性の患者さんは不要な腋窩リンパ節郭清を回避できるため.手術による失明が減り患者さんのQOL（生活の質）が上がると言われています。 センチネルリンパ節生検の成功は.1個以上のセンチネルリンパ節を生検できた場合と定義されており.いかに正確にセンチネルリンパ節の位置を特定するかが重要である。 現在利用できる主な技術は.エンハンスドCT.MR I.SPECT.γ2カウンターである。 このうちγ2カウンターは.ホットスポットを正確に定量スキャンできるため.非常に小さな病変でも生検を行うことができます。
7.乳房再建
乳房再建にはI期とII期があり.自己フラップか豊胸手術.またはその両方を組み合わせて行うことが可能です。 乳房再建は局所再発や全生存に悪影響を及ぼさないことが研究で示されており.したがって乳房切除後のすべての患者さんは.疾病管理やフォローアップに支障をきたすことなく再建の候補となりえます。 全体として.1ステージの再構成は2ステージの再構成よりも優れています。
皮膚温存乳房切除術（SSM）は.再建乳房の自然さを向上させ.皮膚神経終末を温存し.局所再発率に影響を与えない。 自家組織は.再建に適した組織です。 腹横筋（TRAM）フラップ.遊離TRAMフラップ.下腹部動脈穿通枝（DIEP）フラップ.広背筋フラップなどが一般的な選択肢である。 その他.スーパーチャージTRAMフラップ.大殿筋フラップ.上殿筋動脈穿通フラップなどの再建術も行われています。