外傷性視神経症の患者さん40人の患眼に対して.それぞれ視神経減圧術.大量副腎皮質ホルモン剤.非特異的療法を行い.その予備的結果を以下にまとめ.分析したものです。
対象および方法
1995年2月から1997年11月まで，当院の外来および入院患者において，連続した40例，40眼を治療した。 全例に閉鎖性頭部外傷の既往があり.いずれも受傷後に重篤な視覚障害を伴っていた。 このうち.受傷後.光を感じない状態が26眼.受傷後短時間視力があり.その後暗視が生じた眼が7眼.受傷後視力0.01が1眼.受傷後2週間以内に光を感じる視力～指の数まで自然に回復した眼が6眼であった。 全眼に求心性瞳孔反射障害があり，受傷後2週間以内では眼底の視細胞や網膜に大きな変化はなかったが，遠方では全眼に視神経の萎縮が生じた． 画像診断で骨損傷などの異常があったのは37例（92.5％）.骨損傷のないのは3例（7.5％）であった。 以上の病歴.症状.徴候から.40名全員が後方外傷性視神経症の診断に一致した。 入院患者を無作為に手術治療群と副腎皮質ステロイド治療群に分けた。 受傷後1ヶ月以上経過して手術と副腎皮質ステロイド治療の機会を失ったが.診断と状態が対象基準を満たした者は.非特殊療法治療の対照群として.登録フォームに項目ごとに記入した。
1.観察対象者のグループ分け
手術療法群：14名.全員視神経減圧術を実施。 6人の患者が経頭蓋ルートで.4人の患者が眼窩篩い分けルートで.4人の患者が副鼻腔の内視鏡ルートで治療された。
副腎皮質ホルモン大量投与群：11名，当初5名にdexamethasone 1 mg/(kg*d)を2回に分けて3日間静脈内投与し，4日目に7.5 mg経口投与から始めて14日間漸減した。その後6名にMethylprednisolone 30 mg/kg 8 h静脈内投与，負傷後3日間は5.4 mg/(kg*d) を投与し，さらに3日間静脈内投与で回復した。 5.4 mg/(kg*h)を23時間.250 mg/6時間を24～48時間静脈内投与した。 受傷後3日以上経過した患者には，メチルプレドニゾロンを初回1000 mg静脈内投与，その後500 mgを2日間静脈内投与，3日目以降はプレドニゾン50 mg/日を14日間まで徐々に減量して経口投与とした。
非特異的治療群：上記2群と同様，脳挫傷後に脱水剤，抗生物質，エネルギー剤，ビタミン剤などの一般的治療を受けた患者15名。
フォローアップ
全例に外来受診（2回以上）と電話によるフォローアップを3ヶ月以上実施した。
効果の判定
変化なし：治療前後の視力に変化なし.最近効果があった：治療後3日以内に視力が改善した.遠方で効果があった：最終フォローアップ時に受傷後の視力と比較して視力が改善した。
統計手法
本研究では.交絡因子の役割を評価するためにロジスティック解析を行った。
2.実績
視力
副腎皮質ホルモン大量投与群では，デキサメタゾン投与群5例（最終視力改善4例，変化なし1例）とメチルプレドニゾロン投与群6例（最終視力改善4例，変化なし2例）の間にχ2検定による有意差は認められなかった（p＝0.89）． 症例数が少ないため1群にまとめ.手術療法群と非特異的治療療法群で比較したところ.手術療法群では最終的に5例が視力改善.9例が変化なしとなった（表1）。 最終視力は，副腎皮質ホルモン大量投与群が手術群より有意に良好であり（Fisherの検定，χ2=7.82，p=0.005），非特異的治療群（最終視力が7例で改善，8例で不変）であった（Fisherの検定，χ2=5.18，p=0.023）．
副腎皮質ホルモン大量投与群と外科的治療群の比較
自然回復による交絡因子の影響を排除するため，副腎皮質ホルモン大量投与群の結果を，さらに最近の効率によって外科手術群に対して評価した． 治療開始後3日以内に，手術群2眼，副腎皮質ホルモン大量投与群5眼で有意な視力改善がみられ，手術群9眼，副腎皮質ホルモン大量投与群2眼で3日以内の視力変化がみられなかった． 最近の効率は，副腎皮質ホルモン大量投与群の方が手術群より高かった（Frisher test, χ2=5.1034,P=0.024）．
予後に影響を与える要因
治療方法.年齢.受傷機序.受傷後の意識状態.直接受傷部位.視神経管骨折の有無が最終的な視力結果に及ぼす影響を.最終フォローアップ診察時の光覚の有無によって分析した。 治療方法は.非特異的療法治療群を参照し.手術治療群ではP=0.28.高用量コルチコステロイド治療群ではP=0.0125となった。非特異的療法治療群は手術治療群より受傷後の視力が良かったことから.結果は偏ったマスクであり.これを補正するにはさらなるサンプル拡張が必要である。
ディスカッション
このグループの中で最終的に完全視力低下を起こした症例の割合は47.5％であり.これは文献で報告されている完全視力低下の割合と同様である[1-3]。 メチルプレドニゾロンの高用量（30mg/kg）は.脂質過酸化を効果的に抑制することにより.中枢神経系障害の治療効果を発揮すると考えられている[4]。 多施設共同二重盲検プラセボ対照試験の結果.急性脊髄損傷におけるメチルプレドニゾロンの治療効果が確認された [5] 。 頭蓋外視神経減圧に関するボストン会議（1995）では.多施設共同無作為化対照試験プログラムを策定したが [6] .この研究からは現在までに報告はされていない。
この研究結果の予備的解析では.高用量コルチコステロイドによる治療者は.手術や非特異的治療による治療者よりも予後が良好であることが示されました。 このグループの症例は無作為に抽出されたものであるが.サンプルが少なく.非特異的治療群では手術治療群に比べて受傷後の視力が明視以上の患者が多かったため（p=0.08）.両群のさらなる比較はまだなされていない。 手術治療群の14名全員が受傷後光を感じなくなり.手術効率は35.71％で.非特異的療法治療群との結果は未確定であるが.文献[2-7]で報告されている効率と同様で.高用量のコルチコステロイド治療群と比較して有意に低い（P＜0.05）。 さらに.最近の効率分析では.高用量コルチコステロイド治療群は外科治療群よりも最近の効率が高いことが確認された（p=0.002）。 多変量解析により.視力予後に関連する危険因子と各治療法の優位性をスクリーニングした結果.受傷後に光を感じないことが視力予後不良の危険因子であることが確認され.3種類の治療法の中で高用量コルチコステロイド治療の優位性が証明された。