精神病性うつ病（PD）は.国際疾病分類第10版（ICD-10）および米国精神疾患診断統計マニュアル第4版（DSM-IV）に記載されており.この区分は治療上明確な意味を持っています。 うつ病の亜型である「キシロフォビアを伴う抑うつ性倦怠感」）。 おそらく.診断基準の違い.精神病症状の定義の違い.民族の違いなどにより.うつ病患者全体に占める精神病症状の割合は.中国では5〜38％.海外では20〜33％と報告されているが.これらの患者の多くは認知障害や妄想が見られず.自殺傾向も否定しているので.PDの診断は難しく.効果がないことも多い しかし.これらの患者の多くは認知障害や妄想を示さず.自殺傾向も否定しないため.PDの診断は難しく.効果的な治療が行われないことも少なくありません。 正しい診断が下されても.多くの患者さんがタイムリーで効果的な治療を受けていないのが現状です。 また.PDは難しい精神疾患であり.PDの患者さんによって標準的な治療に対する反応が異なる場合があることを.筆者は以下のようにまとめています。 1.抗精神病薬または抗うつ薬単独による治療 リスペリドンやオランザピンなどの第2世代の抗精神病薬は.PDに一定の効果を示している。 123名の患者を対象とした6週間の多施設共同二重盲検並行群間比較試験において.リスペリドンの有効性がハロペリドールとアミトリプチリンの併用投与と比較されました。 併用療法がやや高い有効率を示したものの.リスペリドン投与群でも簡易精神症状評価尺度（BPRS）が37％.躁病評価尺度（BRMS）が51％の減少を示した。 また.別の報告では.あるPD患者においてfluoxetineとtrifloxystrobinの併用が無効であった後.fluoxetine.trifluoperazine.電気けいれん療法の併用も無効となり.最後にrisperidone単独で1週間投与したところ.副作用なく精神病症状や気分障害が有意に改善されたとのことです。 このことは.他の治療法が有効でない場合に.リスペリドンが有効である可能性を示唆しています。 また.オランザピン単剤での治療もPD患者さんに有効であり.オランザピン単剤での治療により症状が有意に改善されました。 アモキサピンを除いて.三環系抗うつ薬単独では.通常.PD患者には効果がない。 アモキサピンは.抗精神病薬ケテピンと抗うつ薬クロピドグレルの構造を持つ三環系薬剤で.非定型抗精神病薬と言われるほど5-HTとDAを抑制する作用を持っています。 抗精神病薬はPD患者の治療において錐体外路性の副作用の危険性があり.ある種の臨床医や患者はこれらの薬剤の使用を避けようとします。 選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）がPDを治療する正確なメカニズムは解明されていませんが.多くの研究により.SSRI単独でうつ病と精神病の両方の症状に有効であることが報告されています。 例えば.fluvoxamineはPD患者に対して.併用療法や電気けいれん療法と同様の効果を示すことが確認されています。 妄想性うつ病患者を対象としたsertralineとparoxetineの二重盲検比較試験において.sertralineの有効率は75％.paroxetineは46％であった。 しかし.フルボキサミンとセルトラリンで治療されたある日本人PD患者では.フルボキサミンで精神病症状が改善し.セルトラリンに変更すると悪化し.フルボキサミンを再導入すると再び改善しました。 これは.両者のσ-1受容体に対する作用機序が異なるため.あるいはsertralineのドーパミントランスポーター蛋白に対する強い阻害作用に起因すると考えられる。 同じSSRIで治療成績が異なるという報告は決して孤立した事例ではなく.我々精神科医がPDの治療にSSRIを単独で使用する際には慎重を期する必要があります。 抗精神病薬と抗うつ薬の併用療法 PD患者に対する抗精神病薬と抗うつ薬の併用療法は.最も有効な治療法の一つである。 従来は.三環系抗うつ薬と定型抗精神病薬の併用が主な治療法でしたが.現在では多くの二重盲検試験により.SSRIと抗精神病薬の併用がより最適な組み合わせであることが示されています。 例えば.フルオキセチンとエンドルフィンを併用した30名のPD患者において.5週間後にハミルトン抑うつ尺度（HAMD）が50％以上減少したのは22名であり.これはアモキサピン.電気ショック.三環系抗精神病薬の併用と同じ効果であった。 これは.オランザピンとプラセボで達成された23.9%より有意に高い数値でした。 Dubeらは.併用療法の効果を単剤およびプラセボと比較し.オランザピンとフルオキセチンの併用療法では.オランザピンとプラセボの対照群に比べ平均HAMD低下率が有意に大きいことを明らかにした。 また.有意差は併用療法で56％.オランザピンで36％.プラセボで30％であった。 しかし.PD患者においてfluoxetineまたはsertralineと抗精神病薬を併用すると.精神病症状が誘発または悪化することも報告されています。 3.視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸阻害剤治療 PD患者における精神病症状や認知障害は.HPA軸活性の著しい異常とコルチゾールの過剰分泌によるものである可能性を示唆する研究があり.HPA軸阻害剤の使用が新しい治療法となる可能性があります。 体内のコルチゾールの受容体は.塩基性副腎皮質ホルモン受容体（MR）と低親和性受容体であるグルココルチコイド受容体（GR）の2つがあり.HPA軸活性は主にこの2つの受容体のバランスによって維持されています。 ミフェプリストンは強力なGR阻害剤であり.一方ではGRを直接阻害することにより臨床症状や認知能力を改善し.他方ではMRとしか相互作用できない大量のコルチゾールをもたらし.間接的にHPA軸活性をダウンレギュレートあるいはリセットします。 belanoffらは.30人の患者を無作為に選び.1日50mg.600mg.1200mgのミフェプリストンを3群に分けて7日間投与しました。 その結果.いずれの高用量群においても.HAMDスコアが50％以上.BPRSスコアが30％以上低下し.40％以上の患者さんで精神症状の有意な改善が認められました。 また.別の研究では.ミフェプリストンとプラセボの患者207名を対象に.ミフェプリストン投与1週間後.3週間の追跡調査を行ったところ.ミフェプリストン群で精神病症状の有意な改善（ミフェプリストン群41％.プラセボ群27％.p<0.05）が認められたが.うつ症状には有意差は認められなかったという。 さらに最近.Blaseyらは433人のPD患者を対象に同様の研究を行い.ミフェプリストンの血中濃度が1660ng/ml以上で精神病症状が有意かつ速やかに改善され.またミフェプリストンの血中濃度と精神病症状の反応性の間に良好な直線関係があることを見出した。 これらの研究は.GRとMRがHPA軸機能障害の重要な病態マーカーとして機能すること.そしてGRへの作用によるPDの治療が新しい道を開くことを示しています。 ミフェプリストンは.PD患者の増悪時に使用し.その後.抗うつ薬単独または抗精神病薬と抗うつ薬の併用に変更することが提案されている。 しかし.このような薬剤によるGRの抑制は.特に若い女性ではプロゲステロンの抑制作用を伴い.長期治療に伴う問題点として月経の遅れやエストロゲン切れ出血の可能性があり.注意が必要である。