乳房の健康が重視されるようになり.触知可能な大きなしこりも.超音波検査で触知不能とされる小さな結節も.乳房に多く見られるようになってきている。 触知可能な大きなしこりや.触知できないが超音波検査やその他の画像検査で乳癌を強く示唆する結節については.医師も患者も手術を選択し.一般的に論争もない。 しかし.触知不能で超音波検査で良性の可能性のある大きなしこりについては.どのように治療するかは医師の間でも意見が非常に分かれるところですが.私の診断と治療の原則は以下の通りです：1.乳房内結節の病理診断と分析 まず.超音波結節の範囲を明確にすることが重要です：通常の病院で検査した場合.触知可能な低エコー結節ではありえません。 境界が明瞭か不明瞭か.形態が規則的か不規則か.内部エコーが均一か不均一か.血液を供給する血管があるかないか.などである。 次に.これらの結節の外科的生検の病理所見について述べる：線維腺腫（または形成）が約50％.小葉過形成が約35％.嚢胞およびその他の良性疾患が約10％.乳癌が約2～8％である。 小葉過形成は規則的な形態で境界がはっきりしないものに多く.線維腺腫は境界がはっきりしていて規則的または不規則な形態のものに大きく.多発腫瘤は良性の可能性が高い。 複数の腫瘤がある場合.病理学的診断はほとんど同じか.まれに小葉過形成であることもあります。 これらは一般的なパターンにすぎない。 現実には.超音波画像診断と病理診断の対応はまだ悪い。 理論的には.上記のどの結節も絶対に悪性の可能性がないとは言い切れない。 2.治療の前提は明確な診断である これらの患者のほとんどすべてが.医師の最初の言葉を見る：それは重要ですか？ 手術しますか？ 薬を飲みますか？ 実際には.把握するためにこれらの3つの質問に答える前に：この（いくつかの）結節は.最終的に何ですか？ 明確な診断は.疾患の重症度の質問に答え.治療方針を決定するための前提条件である。 超音波検査の報告は.多くの場合 “結節”.せいぜい “線維腺腫の可能性”.”乳腺症の可能性 “ですが.超音波検査に慎重な医師は次のようにも書きます。 注意深ければ.超音波検査医は「臨床検査と合わせてさらに確認してください」とも書くでしょう。 超音波技術を批判したり.超音波医が「ずるい」と責めたりしないでください。 超音波検査は.便利な画像診断技術として.医師が手作業で乳房を触診するよりは大きな進歩ですが.最終診断ではありません。 結節の正体を正確に知る唯一の方法は.外科的生検による病理診断を受けることです。 病理診断はすべての診断の中で最も高く.「ゴールドスタンダード」です。 何かわかるまで手術するのではなく.何かわかるまで手術するのです。 手術は治療法であるだけでなく.最も正確な診断法でもあります。超音波検査（他のいくつかの画像検査も同様）は診断に大きな価値がありますが.それがすべてではありません。 しかし.手術は患者にとって苦痛を伴うものであり.結局のところ.結節のほとんどは良性である。 このとき.患者の性格によって判断が分かれる。慎重な人は.たとえ結果が小葉過形成だけであっても.掘り出して「検査室」に送ることを好むだろうし.手術が怖い人は.多少リスクがあっても開腹手術ではなく.保存的治療と薬物療法を好むだろう。 医師もまた2つのカテゴリーに分けられる。 ここでは.まずこの2つの治療法の長所と短所を分析します。 3.非手術的経過観察プランを選択する 非手術的治療は3種類のリスクを負わなければならない：1.今腫瘍なのか？ 特に癌なのか？ 乳頭腫や中等度から重度の乳管上皮過形成など.良性疾患でも発がんリスクを高めるタイプがあり.これらは前がん病変と呼ばれる3。たとえ良性のままでがん化しなかったとしても.結節はゼロから大きくなり.多くの場合.小さなものから大きなものへと成長する可能性がある。 特に妊娠中は.手術に対する懸念が多いため.その傾向が強い。 また.結節が大きくなると.低侵襲手術には適さなくなり.従来の大切開手術に頼ることになります。 美を愛する若い女性にとって.これもリスクと考えられる。 上記のリスクを最小限に抑えるためには.次の2点に取り組む必要があります。 ご存知のように.線維腺腫と小葉過形成は異なる病気ですが.どちらも原因は主に体内の性ホルモンによる腺の刺激によるものです。 現在.葉状過形成を治療する西洋医学は.基本的にエストロゲンの作用に拮抗するものであり.漢方薬は一般的に.肝を浚い気を整える.血行を活性化し瘀血を取り除く.節々を軟らかく分散させるなど.異なる作用を持っています。西洋薬力学の研究から.体内の性ホルモンの作用の低下や拮抗も重要なメカニズムであることがわかっています。 したがって.小葉過形成に対して漢方薬や西洋薬を用いて.線維腺腫を含むしこりの増大を抑制したり.ブロックしたりすることは可能だと思いますが.その期間は長く.通常は3～6ヶ月です。 しこりが結節性小葉過形成であれば.しこりは消えるか小さくなり.臨床的には超音波検査でしこりがなくなっていることが確認できることもあります。線維腫であれば.しこりは小さくなりませんが.線維腺腫の成長や新たな線維腺腫の形成を抑制することはできますが.効果は限定的です。 臨床的には.多くの患者がしこりの大きさを増大させており.この点では特異的な薬剤がないことを示している。 2) 病状の変化を検出するために.超音波検査による長期経過観察を密に行う。 比較可能性を高めるために.前回の超音波検査と同じような月経の時期を選ぶのがよい。 結節が小さくなれば.小葉過形成結節とみなすことができます。結節が元の状態を維持していれば.小葉過形成結節と良性腫瘍の可能性があり.乳癌は休眠状態にはならないので.基本的には乳癌とは考えず.経過観察を続ければよいでしょう。結節が「大きく」なったり.「変な」状態になれば.小葉過形成結節の可能性があります。 結節が “大きい “または “奇妙 “になった場合.小葉過形成と良性腫瘍の可能性がありますが.乳癌が増加する可能性があり.適時に外科的生検を行うべきであり.一般的に深刻な結果をもたらすことはありません。 一般的には.約3ヶ月の間隔が適当で.具体的な期間は超音波検査の具体的な説明に従って決められます。 経過観察期間はどのくらいですか？ 現在のところ統一された見解はありませんが.私の個人的な意見としては.BI-RADSグレード3のモリブデンターゲット下での経過観察については.「中国抗癌協会乳癌診断治療ガイドラインと基準」を参考にし.やはり2～3年とし.結節の超音波画像に長期間変化がなければ.結節も安定していると考えて.経過観察の間隔を半年から1年に延長することです。 一部の患者は.これを心臓病の一部とみなし.飽きるほど超音波検査を繰り返し.無慈悲な外科的切除生検を行う。 4.手術プログラムを選択する 手術は.まずしこりが最終的に何であるかをはっきりさせることができ.良性であれば.治療の目的を達成することができます。 手術を受けると決めた患者さんは.しこりを取り除けば「根が止まる」のだろうかと.一つの質問をしたがります。 この気分はよく理解できる。”ナイフを取る “という決断をすることは.非常に決意がいることであり.もちろん.最良の結果を望むことであり.弁解の余地はない。 しかし.手術後のしこりの再発は.直面しなければならないリスクです。しこりが再発するかどうかは.「再発」と「再燃」の2つの状況に分けられます。再燃とは.元のしこりが取り残された後も大きくなり続ける状況で.病変の性質に関係します。例えば.葉状腫瘍は再発しやすく.さらに.取り残されたしこりはすべて再発しやすくなります。 また.どのような手術にも一定の再発率が残りますが.これは責任を回避するためではなく.事実から真実を追求するためです。 医師は手術の一例一例に真剣に.恐怖と震えさえもって接するべきであり.同時に残存再発の可能性を最小限にするために手術技術の向上に努めるべきであり.決してこれを口実にして要求を緩めてはならない。 再発とは.乳房の別の場所.あるいは手術のすぐ近くに新たなしこりができることです。 しこりの発生は乳房の内部環境によって決まるため.手術でしこりを切除したからといって内部環境が変わるわけではなく.再発のリスクが高くなることも低くなることもありません。 また.しこりの発生頻度が高ければ高いほど.しこりができやすい “質 “を持っていることになり.再発しやすくなります。 古いしこりがあると.新しいしこりが出てくるのを “怖がる “と考える患者もおり.古いしこりを取り除けば.新しいしこりが常に出てくるというのは.明らかにユーモラスである。 食事や気分の調整.活動性小葉過形成の適時治療により.このリスクはある程度軽減されますが.多くの場合.「内的原因が基本で.外的原因は条件」です。 また.手術後は乳房が完全に「平穏」になり.生理前の痛みもなくなると考える患者もいるが.このような大きな期待は明らかに不可能である。 手術の対象はしこりだけで.痛みの原因である広範な小葉過形成を変えることはできないからだ。 また.手術には常にリスクが伴う。軽微な手術であればリスクは小さく.手術がなければリスクはない。 例えば.切開部の感染や局所の滲出血.血腫形成などである。 一度に摘出するしこりの数が多ければ多いほど.これらのリスクは大きくなります。 そのため.患者の理解と医師の積極的な対症療法が必要となる。 5.多発性結節に対する手術方法の選択 臨床でも非常につらい問題に遭遇しました：超音波検査で乳房を覆う結節が多数.あるいは数十個あるという報告です。 この時.どのように手術すればよいのでしょうか？ 乳房が “スズメバチの巣 “になってしまうので.すべてを切除するのは現実的ではない。 しかも.このような患者さんは.再び多数の結節ができやすいのです。 私がお勧めするのは.超音波画像で “大きい”.”奇妙に見える”.”成長が早い “結節を生検対象として選択することです。 両側結節の場合.腫瘍の可能性が低い方を先に摘出するか.全く別の器具を使用する。 残りの結節は.前述のように薬物療法で経過観察する。 その理由は以下の通りである：1.このような腫瘤は悪性腫瘍のリスクが高い。 2.完全に切除しても.再増殖する可能性が高く.また.現時点では超音波で発見できない小さな結節がすでに存在している可能性があり.切ることができない。 3.頻度が多ければ多いほど悪性腫瘍の可能性は低くなります。 大きい」.「奇妙な形」.「成長が早い」腫瘤を排除することで.綿密な経過観察が可能になる。 現在.医師によって行われているもう一つの根本的なアプローチがあります：皮下腺切除.すべての腺組織を完全に除去すること.結節の成長基部を完全に除去することです。”皮膚が存在しなければ.毛はつかないのでしょうか？”。 その後.豊胸術を行います。 それを希望される患者さんはまだまだ少ないです。 個人的には.癌の家族歴や前癌病変の生検歴がある方など.患者さんの強い意志がある場合に適していると思います。 6.超音波BI-RADS分類の判断指針 2003年.米国放射線学会（ACR）は.ACRが開発したモリブデン画像のBI-RADS分類を超音波分野にも拡張した。 例えば.グレードIIの悪性率は0％.グレードIIIの悪性率は2％未満で経過観察が可能.グレードIVaの悪性率は2～30％.グレードIVbの悪性率は30～60％.グレードIVcの悪性率は60～94％で.外科的生検が必要.グレードVの悪性率は95％以上で早期の生検が必要である。 このことは.乳癌の適時・正確な発見に大きく貢献している。 現在.中国では超音波検査によるBI-RADS分類の報告が増えている。 この論文で取り上げた腫瘤が超音波検査報告でBI-RADS分類が与えられていない場合.私の経験によれば.基本的にはBI-RADSグレードIIIに分類され.ごく一部はグレードIIまたはIVaに分類されることがあります。 しかし.私は次のように考えています。この規制は.グレードIIIのしこりの経過観察で十分とされている点で恣意的であり.一部の慎重な患者には長期間負担がかかることになり.意思決定の個別化が反映されていない。また.この勧告は.乳がんの診断が間違いでないという問題のみに関心があり.乳がんしかないと思われる「良性」のしこりの治療の問題は考慮されていない。 乳がんは乳腺だけの病気であり.「がんは病気ではない」という隠された概念には人間味が足りないようだ。 最新の2011年版の中国抗癌学会乳癌ガイドラインと基準では.超音波検査でBI-RADSグレードIIIの病変でも.患者が希望するか.他の臨床的考慮事項があれば.生検を考慮してもよいという内容に更新されている。 この方が合理的であることは明らかである。 すでに述べたように.これらの腫瘤の大部分は線維腺腫であり.線維腺腫のような非悪性腫瘍は.この腫瘍の大きさにかかわらず.外科的切除が唯一の治療法であることはよく知られている。 したがって.このような患者さんには.この腫瘤の発癌リスクレベルと考えられる病理学的病型について日常的に説明し.外科的生検を望ましい選択肢として勧め.超音波検査による綿密な経過観察を行います。 手術するかどうかは患者さん次第です。 手術には診断的生検と治療的切除という2つの性質がある。 7.結論と余談 要約すると.悪性腫瘍の疑いが強い乳房のしこりは.速やかに生検を行うべきである。 明らかな悪性の徴候がない場合は.経過観察と手術の2つの選択肢の長所と短所を.具体的な超音波検査の説明と合わせて患者さんに説明し.患者さん自身が判断すればよいと思います。 これが私の家族の意見である。 超音波検査で多くの結節が容易に検出され.線維腺腫と小葉過形成結節の鑑別が難しいのは.超音波検査という技術自体の限界によるものであり.線維腺腫の検出感度が高く特異度が低い超音波検査を含めた画像診断と病理診断の対応関係を改善する必要があると言えます。 マンモグラフィとともに乳房補助検診の2大兵器を構成する技術であるだけに.そうした不安や苦しみを抱える患者が多いのもうなずける。 超音波検査技師やエンジニアがこの問題の解決に取り組んでいる一方で.臨床医は技術の現状を認識し.適切な判断を下す必要がある。