定位放射線治療（SBRT）は.定位切除放射線治療（SABR）としても知られ.高線量の放射線治療を頭蓋外の腫瘍病巣に正確に投射し.腫瘍に高線量を.腫瘍周囲の正常組織に低線量を照射する特殊な放射線治療法です。 早期肺癌に対する手術と定位放射線治療の選択は？ 2004年.MDACCは早期肺癌の治療におけるSABRの研究を開始し.当初は心肺合併症のために外科的切除を受けられない患者を対象としていた。2009年.張玉焦教授のチームも.手術可能なI期の非小細胞肺癌（NSCLC）患者を対象としたSABRの治療に関する国際的な多施設共同無作為化対照第III相臨床試験（STARS）を実施し.2008年にはオランダでも早期NSCLCの治療におけるSABRの無作為化対照多施設共同臨床試験（STARS）が実施された。 2008年には.オランダで同様の多施設ランダム化比較第III相臨床試験（ROSEL）が実施された。 両試験とも登録が遅々として進まず.早期に終了した。 Zhang Yujiao教授のチームは.両試験のintention-to-treat（ITT）集団のプール解析を行い.主要エンドポイントは全生存期間（OS）とした。 合計59例の患者が登録され.SABR群（n=31）と外科的治療群（n=27）に無作為に割り付けられた。 その結果.3年全生存率はそれぞれ95％と79％（P=0.037）.3年無再発生存率は86％と80％（P=0.54）であった。SABR治療群では局所再発1例.局所リンパ節再発4例.遠隔転移1例.外科治療群では局所リンパ節再発1例.遠隔転移2例であった。 外科的治療群では.1例が手術合併症で死亡し.12例にグレード3-4の治療副作用が認められた。 この研究により.SABRは切除可能なI期肺癌患者にとって.手術に加えてもう一つの治療選択肢であることが示された。 この研究結果は2015年にThe LancetOncolに掲載された。 早期肺癌に対する手術と定位放射線治療の選択は？ SABR群と外科治療群の3年OS率と無再発生存率。 画像はLancetOncology.2015Jun;16(6):630-637より。 臨床ステージIIIのRCTにおける患者登録の難しさと.近年の低侵襲胸部手術の発展と普及により.早期NSCLCに対するSABRと手術の患者生存率の高さを示した前回の複合解析には.その解析にもかかわらず大きな限界がある。 例えば.解析に登録された患者症例数が少なく.追跡期間が短かったことである。 これらの要因を考慮し.Zhang Yujiao教授の研究チームは.改訂STARS試験（revisedSTARS）の前向き解析を行った。 本解析は.revisedSTARS試験の長期追跡結果（5年）を報告するもので.SABR治療群をより大きなサンプルサイズで再計算し.プロトコールで規定された傾向一致（propensity-matched）解析において.同一施設で同時期に前向きに登録された患者コホート（縦隔リンパ節郭清を伴う胸腔鏡下外科的肺葉切除術：VATSL-MLNDを受けた）と比較したものである。 propensity-matched)解析を行った。 SABRの治療線量は54Gyを3回（末梢病変）または50Gyを4回（中枢腫瘍；全腫瘍同期増強療法では60Gy）であった。 本試験の主要な焦点は3年OS率であった。 傾向一致解析には.MDACC Thoracic and Cardiovascular Surgeryのプロスペクティブに登録された独立審査委員会承認のデータベースから.本試験の登録期間中にVATSL-MLNDを受けた全臨床I期NSCLC患者の外科患者コホートを適用した。 患者は.SABR治療後の3年OS率がVATSL-MLND治療後よりも12％以下であり.HRの95％CIの上限が1.965未満であれば.非劣性とみなすことができた。 2015年9月から2017年1月までに.80人の患者が有効性および安全性の解析に組み入れられた。 追跡期間中央値は5.1年であった。 その結果.SABR群の3年および5年OSはそれぞれ91％および87％であり.SABR治療の忍容性は良好で.グレード4～5の毒性は認められず.グレード3の呼吸困難.グレード2の肺炎.グレード2の肺線維症が各1例（1％）.重篤な有害事象は認められなかった。 外科的治療群の患者の3年および5年OS率はそれぞれ91％および84％であった。 SABR治療後の3年OS率はVATSL-MLND群で観察されたOS率を下回らなかったため.非劣性が確立された。 多変量解析では.両群間でOS率に有意差はみられなかった（HR=0.86.95％CI 0.45-1.65.P=0.65）；一方.5年肺癌特異的生存率はそれぞれ92％と93％であった（P=0.69）。 本研究は.手術可能なIa期NSCLC患者に対するSABR治療後の長期生存率はVATSL-MLND治療後の生存率より低くはなく.SABRはこの患者群に治療的価値があるが.患者の集学的管理が強く推奨されることを示唆している。 本試験の結果は.2021年9月にLancetOncol誌に掲載された。 早期肺癌に対する手術と定位放射線治療の選択は？ SABR群とVATSL-MLND群の5年肺がん生存率と無再発生存率。 画像出典：LancetOncology.2021;22(10):1448-1457.本試験の前向き解析では.患者の生存率は両治療法で同程度であったにもかかわらず.患者のQOLに有意差が認められた。 手術で治療された全患者は.痛みや炎症などのグレード2以上の有害事象を経験し.30％以上がグレード3または4の心肺合併症を有していた。 生活の質（QOL）と医療費の点では.SABR治療には大きな利点があった。 以上の知見から.医師は今後.患者が適切な治療方針をどのように選択すべきかについて.患者やその家族と十分にコミュニケーションをとるべきである。 生存率に有意差がない場合.患者.特に高齢者や心肺機能障害のある患者にとって.外科的治療による中等度から高度の外科的合併症のリスクは約20％から50％であり.術後90日の死亡率は約0-5％であるが.病巣の状態やリンパ節のクリアランスをより適切に.リアルタイムで実地調査できることが利点である。 一方.SABR治療は非侵襲的であり.適切な選択と適用により.中等度以上の合併症の発生率は5％未満に抑えられ.合併症による死亡は完全に回避できる。 外科的切除は潜伏リンパ節転移の発見に有用であり.術後放射線療法や化学療法を適時に行うことができるため.患者の腫瘍再発の抑制に役立つことに留意すべきである。 SABR治療を受けた患者の場合.局所再発やリンパ節転移再発が起きても.発見が間に合えば.再び治癒する確率は60％程度であり.患者の生存率にはあまり影響しない。一方.SABR治療を受けた原発性早期肺癌病変では.再発の確率はわずか1.3％である。 どのような治療を受けたとしても.患者は厳格にフォローアップされなければならない。 SABR群では手術群に比べて局所再発が多いこと.そのような再発が患者の生存予後に影響を及ぼすかどうかがしばしば懸念される。 最近のJCOG0802試験によると.肺分割切除群の局所再発率は肺葉切除群の2倍と有意に高かったが.肺分割切除が肺葉切除より長期生存に有利なのは.肺分割切除群では切除範囲が狭かったこと.術後の経過観察から.肺分割切除を受けた患者の方が再発病変の切除.放射線治療.二次原発癌などの追加的な集中治療を受けた患者が多かったことによると考えられる。 これらは実際には患者の生存には影響しないかもしれない。 医療技術の進歩により.低侵襲手術は従来の開胸手術に代わって.肺結節切除の標準的な手術法となっている。 早期肺癌の治療法をどのように選択するかについては.様々な選択肢の間で仁義なき意見が分かれている。 全体として.選択肢が1つ増えることは.患者にとって助かることが1つ増えることでもある。 患者の身体状況や疾患の特徴に応じて.いかに適切な治療法を選択するかは.胸部外科.放射線治療.腫瘍内科など様々な分野の総合的な参加が必要である。