トロンボポエチン（TPO）は肝臓で産生され.汎血球減少因子として知られる造血幹細胞や巨核球の増殖・分化を制御しています。 TPOはその受容体c-Mpl（別名MPL）を介して下流のシグナル経路を活性化して細胞の生存と増殖を促進させます。 TPOは造血に重要であるため.その受容体やホルモンの変化が疾患の発症につながる。例えば.先天性および後天性の血小板血症.血小板減少症.TPO発現異常やc-Mplの機能変化が再生不良性貧血（AA）につながることがある。
リコンビナントTPO（rhTPO）は.巨核球の分化を促進するだけでなく.巨核球の前駆細胞の増殖も促進することが知られています。 In vitroの実験では.rhTPOが巨核球のコロニー形成単位（CFU-MK）の数とサイズを有意に増加させることが示された。 TPO非存在下では.CFU-MKの形成は完全に停止した。rhTPOは.1990年代半ばにTPOの構造と機能が理解され.ヒト疾患の治療に初めて用いられた。rhTPOの第一世代の薬剤は.rhTPOとポリエチレングリコール化組み換えヒト巨核球成長・発達因子（PEG-rHuMGDF）であった。
rhTPOは.哺乳類細胞で発現し.インタクトな糖鎖修飾を受けた糖タンパク質分子であり.内因性TPOと相同性を有する。 癌患者にrhTPOを静脈内投与すると.5日後に血小板が上昇し.10-14日目にピークに達する。PEG-rHuMGDFは大腸菌で発現し.TPO分子のアミノ末端には165アミノ酸しかなく.全長のTPO分子よりメチオニンが1個多い。 PEG-rHuMGDFを皮下注射した場合.rhTPOと同様の効果がある。
第一世代のTPO製剤を用いたすべての試験は.PEG-rHuMGDFを投与された538人の健康なボランティアのうち13人に血小板減少症を発症させる抗原反応を引き起こしうる組換え薬と内因性TPOとの交差反応のため中止された[1]。
Cwirlaら[2]は.cCMplに高い親和性で結合する14アミノ酸からなるペプチドを同定したが.TPOと相同性がないため.免疫反応を引き起こすことはなかった。 これらの直鎖ペプチドのうち4つは.循環器系での寿命と活性を高めるために.ヒトIgG1重鎖のFcフラグメントに共有結合させた[3]。 ロミスタチンと名付けられたこの「ペプチドーム」は.c-Mpl受容体に結合し.rhTPOを模倣して同じ下流シグナル伝達経路を刺激することに成功した。
ロミプリスチンの皮下投与により.免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）患者の80%で血小板数が増加した。 長期間の試験で.本剤の忍容性は良好であり.抗原反応の兆候は見られないことが確認されています。 米国食品医薬品局（FDA）は.2008年に難治性ITPに対するロミプロスチムの使用を承認しました。
もう一つのTPOアナログであるエトラピペートは.非ペプチド性物質の大規模スクリーニングにより合成された経口投与可能なTPOアナログである。 エトリボプラットはペプチドアナログとは異なり，TPOと非競合的にcCMplに結合し，膜貫通構造ドメインと相互作用して，cCMplの活性型受容体を活性化させる[5]． 臨床試験において.イトラプロパを投与されたITP患者さんの血小板数は増加しましたが.血小板数の増加程度はロミプロスチム投与患者さんより有意に少なかったです。 また.2008年にFDAはITP患者に対する二次治療薬としてitrapropaを承認しています。
I. 再生不良性貧血の治療における使用 AA
血小板減少症は再生不良性貧血（AA）患者の主要な死因の一つである。 血小板減少症は.造血幹細胞および前駆細胞の数および機能の変化により.巨核球形成の障害と成熟血小板の不十分な産生を引き起こします。 最近の研究では.TPOアナログが骨髄不全症候群の治療に有効であることが示されています。
骨髄不全症候群ではTPOレベルが高いが.TPOアナログの超生理的薬理レベルにより骨髄不全を治療できる可能性がある。 これまでの研究では.エリスロポエチン（EPO）や顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）など.他の成長因子では結果が芳しくありませんでした。おそらく.これらの因子がより成熟した骨髄系前駆細胞に作用するのに対し.TPOはより初発の前駆細胞や造血幹細胞（HSC）に作用できるため.骨髄不全治療における役割が支持されているのでしょう。
ロミスタチンは.JAK-STAT経路およびMAPK経路を介したシグナル伝達を活性化する。 非ランダム化第II相試験において.免疫抑制剤耐性のある重症AAと血小板減少症の患者25名にromipristinが投与されました。 ロミプリスチン投与前は.全例が血小板輸血を必要とし.免疫抑制療法（IST）を中央値で2コース（1〜4）受けていました。 ロミプロスチムの初期投与量は1日50mgで.血小板数が20×109/L以下になった時点で2週間ごとに25mgの標準的な割合で増量されました。
12～16週間の治療で44％（11/25）の患者さんに効果があり.3ラインすべてで造血反応を示すことができました。 効果があった患者の大半は血小板輸血を中止することができ（9/11）.血小板数は最終的に平均44 x 109/Lまで増加することができた。赤系統の患者6人（6/11）.好中球の患者9人（9/11）が有意に増加した。 これらの臨床結果は.TPOアナログが三系統の造血を直接促進することができるという仮説を支持するものである。
免疫抑制剤に耐性のある重症AA患者を対象としたイトラプロパの最近の臨床試験では.イトラプロパによく反応する患者には持続的な改善が見られ.最終的には一部の患者で好中球.血小板.赤血球の著しい増加が見られたという結果が得られた。 血液学的反応のあった患者さんは.8ヶ月以上経過観察され.骨髄像と末梢血液が正常化したことが確認されました。
TPOアナログで治療したITP患者を対象とした過去の研究では.血小板作動薬が骨髄線維症を引き起こす可能性があることが判明しています。 しかし.今回のAAに関する研究では.TPOアナログがAA患者の骨髄線維症の発症を引き起こすという証拠はない。 これらの患者さんは.治療前後の骨髄生検を含む一連の骨髄検査により薬物反応と毒性をモニターされ.6ヵ月ごとに30ヵ月以上にわたって実施されました。
ITP患者において.TPOアナログ治療を受けている人は.血小板破壊を補うために巨核球が超多量にあり.骨髄線維化は巨核球からの線維化因子の放出と関連していると思われる。 健常対照者と比較して.治療した患者の血清中のTPO濃度は有意に高かったが.この数値は経時的に変化しなかった。 白血球のテロメア長およびT細胞サブセットの免疫表現型は.ロミプロスチムによる治療前.治療後.治療中に.有効患者と無効患者の間で有意差はありませんでした[8]。
骨髄異形成症候群（MDS）に対する使用について
臨床試験では.ロミプロスチムがMDS患者の巨核球の成長を刺激し.悪性クローン細胞の数を減らす可能性があることが示されており.これはTPOアナログを用いた実験の理論的根拠となっています。 MDSではTPO値も上昇するが.AAに比べれば軽度である。 Romipristinは.低リスクのMDSと血小板減少症の患者さんに使用されています。 この研究では.46％の患者さんで出血イベントが減少し.血小板輸血の頻度が減少したことが報告されています。
2例（5％）が急性骨髄性白血病（AML）に進行し.4例（9％）で原始細胞数が増加しましたが.その後ロミプロスチムを中止したところ減少しました。 その後.低リスクの中リスク-1患者を対象に.プラセボを対照群.ロミプリスチンを実験群とした二重盲検ランダム化試験で.219例.実験群と対照群の割合は.ロミプリスチン群（147）：プラセボ群（72）と2：1であった。 AMLに進行したのは12例で.治療群10例.対照群2例であり.ロミプロスチム投与患者のリスク比（HR）は2.51となった。
末梢血中の原始顆粒球の数は28例で最大10％増加し.そのうち25例が治療群であった。 8例がAMLと診断され.治療群でより多くの患者がAMLに進行したため.この試験は早期に中止された。 これらのMDS患者における原始細胞の増加およびAMLへの転換の高いリスクについての結果が.ロミプロスチムの処方情報に追加されました。
しかし.対照群では.AMLに進行した2例以上が早期に解析されなかった。ロミプロスチムの白血病への進行の確率は.対照群の8.5％に対し.8.9％であり.ロミプロスチムがAMLへの進行を誘発するHRは1.2だった。白血病に進行した22例のうち12例は不応性貧血原顆粒-I (RAEB-Ⅰ) であった。
MDSの一般的な治療法としては.脱メチル化.ラナドラミドなどがあります。 TPOアナログは.血小板減少による合併症の軽減を期待して.低リスクのMDSの治療にこれらのレジメンと併用されています。 ロミプロスチムと脱メチル化剤デシタビンの併用による臨床試験が開始されました。 低リスクまたは中リスク-1のMDS患者を.ロミプリスチン群とプラセボ群に2対1で無作為に割り付けます。
血小板減少症の臨床的に重要なイベント（CSTE）を試験のエンドポイントとした。 本試験の結果.ロミプロスチムを投与された低リスクまたは中リスク-1のMDS患者において.血小板数の増加.血小板輸血の頻度の減少.出血イベントの減少の傾向が認められました。 低リスクおよび中リスクのMDS患者を対象に.アザシチジンとロミセチンの併用投与を行った第2相試験において.40名の患者が.アザシチジン4コースに対してロミセチン500μg.750μg.プラセボを週1回皮下投与する群にランダムに振り分けられました。 評価エンドポイントはCSTEと血小板輸血の回数である。
その結果.CSTEに統計的な有意差は認められませんでした。 しかし.血小板数が最も少ない3回セッションの1日目には.プラセボ群に比べ.実験群で平均血小板数が増加したのです。 第II相多施設共同オープン試験では.血小板減少症で低リスクのMDS患者28名にromiplostim 750μgを週1回.2週に1回皮下投与.または週1回静脈内投与で8週間にわたり実施しました。
ロミプロスチムの安全性と有効性から.750μgを週1回皮下投与することが.MDSおよび血小板減少症における今後の臨床研究において適切な開始用量であることが示唆されました[20]。 エトレピペートの安全用量を検討する第I相試験において.この試験は.MDSのプライミング患者.血小板数 << span="">75×109/L, azacitidineを投与できることが条件とされました。 アザシチジン投与3サイクルでエトリボプラットとの併用投与を行い.徐々に薬剤量を増加させた。 合計12名.年齢中央値74歳の患者さんが治療を受けました。
重篤な有害事象は.感染症.下肢深部静脈血栓症.一過性脳虚血発作などであった。 4例は完全寛解または骨髄寛解を達成した。 アザシチジンの投与にもかかわらず.9例で血小板数が増加または安定した。 これまでの薬物試験で報告されているような原始細胞数の増加.病勢進行.骨髄線維症の発生は見られませんでした。
血小板減少症はラナドライドで治療した低リスクのMDS患者の44％から74％に発生し.ラナドライドの投与量の減少または治療の中断につながりました。 TPOアナログとの併用療法は.血小板減少の程度を軽減し.適切な投与量とレジメンを維持し.より良い治療成績を得ることができます。 この第II相多施設共同プラセボ対照無作為化試験は.低リスクまたは中リスクの1型MDS患者39名をプラセボ群.ロミプロスチム500μg群.750μg群に無作為に割り付け.ラナドライドを4コース同時投与するものである。
ロミプロスチム群では.治療効果が高く.血液製剤の輸血率が低いことがわかりました。 プラセボ群50％.ロミプロスチム500μg群36％.ロミプロスチム750μg群15％の患者がレナリドマイドの減量を必要としたため.ロミプロスチムの用量反応を観察するには症例数が少なすぎました。 その結果.ロミプリスチンがレナリドマイドの減量・中止のリスクを低減させることが確認されました。
別の研究では.AMLとMDSの患者を対象にレナリドミドとエトレピペートを併用投与したところ.ほとんどの原発性MDSとAMLの患者で悪性クローンの増殖が有意に抑制されたことが示されています。 さらに.原発性MDSにおいて.エトリボプラットはラナドマイドの抗メガカリオサイト作用および血小板減少作用の副作用を軽減することができた。 これらの結果は.MDSとAMLの併用療法に対する前臨床試験の根拠となるものです。
ロミプロスチムの投与は50mgから開始され.2週間ごとに300mgまで増量された。
血小板が100×109/L以上であり.出血事象がないことを条件とした追跡期間中央値6ヶ月の時点で.10人中5人が完全寛解.1人が部分寛解であった。 プラセボ群では1名のみ.「不安定な寛解」とされる寛解を示しました。 治療群では進行性MDS（WHO基準による中間リスク-2～高リスク）に進行した患者はいなかったが.プラセボ群では1名の患者が進行した。
III.今後の展望
新世代のトロンボポエチンアナログは.造血幹細胞や巨核球に作用し.rhTPOの抗原性を持たずに巨核球を含む骨髄系細胞の増殖・分化を促進できるため.骨髄不全疾患の治療に新しいアイデアをもたらすことが期待できます。 これまでの臨床試験で.AAやMDSなどの骨髄不全疾患に対する有効性が確認されています。 しかし.現在の研究は.主にアジュバントやセカンドライン治療としての選択肢であり.大規模なサンプルによる臨床試験で検証する必要があります。 また.造血幹細胞や前駆細胞に対する作用機序については.今後さらに検討する必要があります。