1.概要
甲状腺結節は.腫瘍.正常組織の嚢胞.甲状腺腫瘤を引き起こすその他の病気など.さまざまな原因による甲状腺の異常組織構造の腫瘤または塊のことです。 甲状腺結節は.内分泌系の疾患の中でも頻度が高く.一般的な疾患です。 近年.中国における甲状腺結節の発生率は増加傾向にあり.触診で得られる甲状腺結節の有病率は3～7%.高分解能超音波で得られる甲状腺結節の有病率は20～76%.甲状腺がんの発生率は5～15%で.甲状腺乳頭がんが最も多くなっています。 甲状腺結節の患者さんの多くは.臨床症状がありません。 甲状腺機能異常が重なると.それに対応した臨床症状が現れることがあります。 結節が周囲の組織を圧迫するため.嗄声.呼吸困難.嚥下困難などの圧迫症状が出る患者さんもいます。 甲状腺は.新陳代謝を司るホルモンを分泌する重要な腺です。 甲状腺結節の診断と治療には.内分泌学.頭頸部外科.一般外科.核医学など複数の臨床分野が関わっており.典型的な学際的疾患といえます。 甲状腺の良性結節には.甲状腺嚢胞.結節性甲状腺腫.甲状腺腺腫.および一部の炎症性結節が含まれます。 甲状腺の良性結節の治療に。 国内外の専門家の間では.そのほとんどは無治療でもよく.6〜12ヶ月の経過観察間隔を維持すればよいという見解で一致している。 甲状腺がんの治療.放射性ヨウ素治療.TSH抑制療法.甲状腺がん再発のモニタリングについては.合意や標準化されていない。
2.病因
甲状腺結節の病因は複雑で.その発生は遺伝やある種の環境因子と密接に関係しています。 研究により.良性の甲状腺結節やさまざまな種類の甲状腺がんの発生には.ある種のがん遺伝子やがん遺伝子の変異.根本的な括り.抑制.欠失が関係している可能性があることがわかっています。 現在.甲状腺結節.特に甲状腺腫瘍の発生に関与する様々な候補遺伝子が知られています。 次に.高ヨウ素とヨウ素欠乏の両方が甲状腺結節の発生率上昇に寄与しています。また.小児期に頭頸部放射線や放射線療法を受けたことのある患者さんも.甲状腺結節発生の危険因子とされています。
3.診断
1) 臨床的な甲状腺結節の多くは.超音波検査で発見され.臨床的な症状はありません。 頸部のしこりの触診や臨床症状の発現によって発見される甲状腺結節は.ごく一部に過ぎません。 結節が出血すると.局所の痛みと腫れが生じ.結節が周囲の組織を圧迫すると.嗄声.息切れ.嚥下異物感.嚥下困難などの臨床症状が現れることがあります。 甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症との併用により.動悸.発汗過多.手の震え.便秘.冷感.無反応などの臨床症状が現れることがある。
2) 甲状腺機能検査は.甲状腺機能亢進症や低下症を併発していない限り.ほとんどが正常値です。 超音波検査は.甲状腺結節を検出する最も優れた手段であり.2mm程度の結節でも検出できる再現性の高い検査です。 甲状腺結節.結節性甲状腺腫.その他画像診断（CT.MR.PET/CTなど）の偶発的所見について.甲状腺および頸部リンパ節の超音波検査を実施する必要があります。 米国甲状腺学会（ATA）の「成人甲状腺結節および分化型甲状腺癌の管理に関するガイドライン」（2015年版）は.甲状腺結節の評価における超音波の重要性を明確に示す文章から始まっており.次のように書かれています。
3）甲状腺結節の診断で重要なのは.結節の良性・悪性を見極めることです。 2015年版のガイドラインでは.超音波の特徴に関する一連の研究結果に基づき.悪性腫瘍の超音波リスク層別化の考え方が導入されました。 甲状腺結節のある患者さんには.悪性腫瘍のリスク評価のために甲状腺超音波検査を行い.その結果によっては.診断用の細針吸引生検（FNA）で細胞診を行うことが必要です。 FNA 細胞診で結論が出ない場合.分子マーカー（例：BRAF.RAS.RET/PTC.Pax8PPARY.ガレクチン-3）が管理の指針として検討されることがある。
超音波による悪性腫瘍のリスク層別化には.悪性腫瘍の疑いが強いもの.中程度のもの.悪性腫瘍の疑いが低いもの.悪性腫瘍の疑いが非常に低いもの.良性結節があります。
悪性腫瘍の疑いが強い（悪性腫瘍のリスクが70％～90％）：低エコーの固形成分または嚢胞性結節で.次の超音波的特徴の1つ以上を有するもの：（i）不整脈縁（浸潤性.葉状.バリ）.（ii）微細石灰化.（iii）1以上の縦横比.（iv）石灰化の外に低エコー突出を伴う縁辺部の中断.（v）甲状腺被膜の侵潤。
悪性腫瘍の疑いが中程度（悪性腫瘍のリスクが10～20％）：①低エコーの固い結節.②滑らかで規則的な縁取り.③微小石灰化がない.④縦断比が1以上でない.⑤腹膜外への侵襲がないこと。
悪性腫瘍の疑いが低い（悪性腫瘍のリスク5％～10％）：①等反響性または高エコーの固形結節.②嚢胞性結節の偏心固形部.微細石灰化なし.規則的な縁取り.縦横比1以下.腺外浸潤なし。
悪性腫瘍を疑うリスクが非常に低い（3％未満）：(i)スポンジ状の結節.(ii)嚢胞性結節の非偏心固形部.微石灰化がなく.縁が正常.縦横比1以下.腺管外浸潤がない。
良性結節（悪性化リスク1％未満）：良性結節は.主に嚢胞性結節です。
超音波検査による悪性度層別評価の後.FNAの基準として.（1）悪性度の疑いが高い結節を対象とする。 結節が1cm以上の場合はFNAを行い.1cm以下の場合は精査を行う。 (2)中程度に疑わしい結節。 1cm以上の結節には診断用FNAを実施し.悪性腫瘍の除外または確認を行うべきである。 (3) 悪性結節の疑いが低く1.5cm以上のものはFNAの対象となる。 (4) 悪性結節の疑いが非常に低く2.0cm以上のものはFNAの対象となる。 (5) 良性結節は主に嚢胞性結節でFNAは必要ない。
4.インターベンション治療
近年.人々の健康や生活の質の向上に伴い.甲状腺結節の発見率は年々増加しており.患者さんの甲状腺結節に対する治療への要望は高まっています。 従来の治療法としては.サイロトロピン抑制.外科的切除.放射性ヨウ素治療などがあります。 甲状腺結節を小さくし.新たな結節を予防するためのサイロキシン抑制療法の役割については.議論の余地がある。 外科的切除は侵襲が大きく費用もかかる上.特に再発病変の場合.外科的切開の瘢痕が審美的に好ましくない。 繰り返しの手術は患者に大きな苦痛を与えるだけでなく.頸部の局所解剖学的癒合が悪いため再手術のリスクと困難性が高くなる。 放射性ヨウ素治療による甲状腺機能低下症の発生率は.治療後5年以内の中毒性甲状腺腫の患者で14％である。 熱焼灼は.主に高周波焼灼.マイクロ波焼灼.レーザー焼灼などの新しい治療法で.結節の細胞を不活性化して組織を凝固させ.壊死した組織が体の免疫システムに取り込まれ.病巣が徐々に縮小して消滅することが可能です。 操作が簡単.安全.有効.低侵襲.治療時間が短い.効果が的確.副作用が小さい.合併症が少ない.軽いなどの利点があります。
効能・禁忌】甲状腺良性結節に対する熱焼灼術は.数年にわたる臨床研究と経過観察により.その有効性が証明され.臨床の場で使用されています。 甲状腺結節に対する熱焼灼治療の基準については.国内外で賛否両論があり.2013年11月の中国抗癌協会甲状腺結節低侵襲治療委員会のガイドラインでは.直径2cm以上の良性甲状腺結節（BTN）が適応とされていますが.米国甲状腺学会「成人甲状腺結節と分化型甲状腺癌の管理に関するガイドライン」の2015年版では.良性結節について以下の基準が設定されています。 2015年6月にGarberoglioら［48］が発表したイタリア版の甲状腺結節のラジオ波焼灼術の適応は.絶対適応と相対適応を区別し.甲状腺結節（体積20m以上）を熱焼灼の適応とした。 甲状腺の良性結節と悪性結節に対する熱焼灼の適応と禁忌を以下にまとめます。
良性甲状腺結節
適応症：以下の基準のうち1～2を満たし.かつ3つ目を満たす場合： ①超音波検査で良性.またはFNAで確認された場合。 (2) 患者が外科的治療に耐えられないと判断された場合.または患者自身の意思で外科的治療を拒否した場合。 また.A)甲状腺機能亢進症の症状を引き起こす自律性機能性結節である場合.B)通常の生活への影響を過度に懸念し臨床観察を拒否する場合（患者が低侵襲のインターベンション治療を希望）.C）結節に伴う明らかな症状（異物感.首の違和感や痛みなど）や審美性に影響を与え治療を希望する場合.のいずれかを満たす必要があります。
禁忌：以下のいずれかを除く： ①胸骨後方の大きな甲状腺腫.または胸骨後方にある甲状腺結節の大部分（相対禁忌であるが.分割焼灼を考慮することがある） ②胸骨後方の大きな甲状腺腫.または胸骨後方の甲状腺結節の大部分（相対禁忌であるが.分割焼灼を考慮することがある）。 (ii) 甲状腺結節内に粗大な石灰化病巣があること。 (iii) 病変の反対側の声帯機能に異常がある。 重篤な凝固障害。 重篤な心肺疾患。
甲状腺の微小癌
適応：①超音波検査で直径10mm以下の孤立性結節を認め.包皮に近くない（距離2mm以上）.FNAで乳頭癌を確認.頸部に疑わしいリンパ節転移がない.の3点を満たすこと。 手術療法に耐えられないと判断された場合.または患者様が手術療法を拒否された場合。 3.通常の生活に支障をきたすほどの過度な心配事があり.臨床観察を拒否している患者（低侵襲な介入を希望する患者）。
禁忌：次のいずれかに該当するものは除外する： ①頸部リンパ節に転移の疑いがあり.穿刺により確認されたもの。 (ii) 甲状腺の顕微鏡的な癌の中に粗い石灰化があること。 (iii) 病変部とは反対側の声帯機能の異常。 重篤な血液凝固障害 5.重篤な心肺疾患。
アブレーションの準備]。
甲状腺結節の熱焼灼治療では.原則として.治療禁忌の除外と十分な術前準備を行った上で.選択的に熱焼灼治療を受けることが求められます。
付帯検査：血液.尿.糞便.4つの感染症.肝機能.腎機能.血糖値.電解質.凝固セット。 オルソパントモグラムと心電図。 これらの検査は.重要な臓器の生理的状態を把握し.他の病気がないかどうかを判断するために行われます。 両側声帯運動に対するファイバーオプティック気管支咽頭鏡検査。
抗生物質：治療の前後に抗生物質を投与することは推奨されません。
サーマルアブレーション
甲状腺は体内で最大の内分泌腺で.気管の第3軟骨輪と第4軟骨輪のすぐ手前の甲状軟骨の下に薄くあり.2つの葉と島状部からなり.平均重量は約20～25g.女性では若干重くなります。 甲状腺の裏側には.4つの副甲状腺と反回転喉頭神経があります。 甲状腺には上・下甲状腺動脈という4本の主幹動脈があるため血液供給が豊富で.頸部交感神経節という交感神経と迷走神経が支配しています。
機器準備：①熱焼灼装置1式.②超音波検査装置1式.③滅菌済みプローブ保護スリーブ1式。 従来の高周波焼灼術の手術器具。
手順：嚢胞性結節に対する個別治療計画と厳密な無菌操作：リアルタイム超音波モニタリング下で穿刺針により嚢胞液を抽出した後.無水アルコールによる硬化療法を実施する。 吸引物がゼリー状であれば.ゼリーが完全に除去されるまで生理食塩水で加圧洗浄を繰り返して除去し.無水アルコール硬化療法で治療することができます。 吸引液が古い出血の場合は.生理食塩水で透明になるまですすぎ.無水アルコール硬化療法を行う。 無水アルコールは.過剰な嚢胞内圧による無水アルコールの漏出を防ぐため.嚢胞液の1/2以上注入しないこととし.吸引した液が透明になるまで無水アルコールで繰り返し洗浄した後.治療を終了すること。 嚢胞の大きさにもよりますが.無水アルコールの保持量は.原則として元の嚢胞液の1/4を超えないようにする必要があります。
効果の判定
(1) 焼灼直後と焼灼後のフォローアップ期間において.超音波検査を有効性の主要な指標として追加すること。 超音波検査は.切除した病変の熱破壊の程度を観察し.残存病変を検出して適時に追加切除するために.熱切断直後に実施する必要がある。
(2)治療効果の正確さは.条件付きの医療ユニットでの手術後の穿刺病理検査で判断することができる。
5.介入後の治療とフォローアップ
1) 出血を防ぐため.アブレーション治療後.頸部穿刺部位の出血を防ぐために15～30分間局所圧迫を行い.8時間程度頸部を制動すること。 モニター中に咳をした場合は.咳による出血を防ぐため.咳をする前に患部を圧迫するよう患者に助言してください。 モニター中に突然の頸部の腫脹を認めた場合は.遅発性出血を考慮し.まず患部を圧迫してもらい.緊急に医師に連絡してください。
2) 首の腫れを防ぐ 大きな結節や術中出血で首が腫れている患者さんには.術後6～8時間氷嚢圧迫を行い.首の腫れを抑え痛みを和らげる。 凍傷にならないように.氷嚢はタオルで覆っておくとよいでしょう。
3）血清学的モニタリング 甲状腺腫瘍および頸部転移性リンパ節熱焼灼の患者は.FT3.FT4.TSH.TGおよびPTHなどの爪機能指標および対応する腫瘍マーカーでフォローアップする必要がある。
4) 治療後3日目に超音波検査を行い，病変部の血液供給と壊死を評価すること。 治療後1.3.6.12ヶ月目に超音波検査を繰り返し.病変の大きさを観察し.体積と結節収縮率を算出した。 治療病変の縮小率：[（治療前の体積-経過観察時の体積）/治療前の体積]*100%。
6.コンプレックスコントロール
甲状腺結節の切除治療後の合併症は.主に疼痛.出血性迷走神経反射.気管支痙攣.喉頭神経損傷などです。
1）痛み：治療の合併症として最も多いのが痛みで.首の痛み.歯茎の痛み.耳の痛みなどがあります。 痛みに耐えられない少数の患者には.甲状腺腹側被蓋部と前頸部筋群の間の切除部位に1％リドカイン溶液を追加して痛みを和らげることができます。
2) 出血：甲状腺治療後の出血は.通常術後24時間以内に起こり.頸部痛.イライラ.口唇のチアノーゼ.重症の場合は呼吸.あるいは心室性呼吸を突然発症し.急性で進行性の臨床過程であることが多い。 呼吸が改善されない場合は.直ちに気管切開を行い.救命する必要があります。
出血は血管の損傷によって起こることが多いので.穿刺時に傷をつけないように処置する必要があります。 手術中に皮下出血が起こった場合.気管圧迫を起こさない限り.通常3～5分間.連続的に圧迫して止血することができます。
3) 迷走神経反射：血圧の低下.心拍数の漸減.めまい.顔面蒼白.発汗.吐き気.嘔吐.興奮.重症の場合は錯乱などが特徴です。 その際.変幻自在の迷走神経を刺激することが.ストレスや痛みを感じる重要なトリガーとなるのです。 治療前には.迷走神経反射を引き起こす不安などの誘因を取り除くため.患者さんと積極的にコミュニケーションをとる。 針路は迷走神経帯をできるだけ避けてください。 迷走神経反射が起こったら.直ちに頭を横に傾けた平臥位または低床式にし.酸素吸入と静脈アクセスを確立して血液量を拡大し.有効循環血液量を維持する。血圧が著しく低下した場合は.ドブタミン10～20mgをスタティックプッシュで急速に注入し.その後血圧が安定するまで250m食塩水＋ドブタミン80～100mgを持続点滴する。心拍数勘定が著しく低下した場合は.次のようにする 1～2分で心拍数に変化がなければ.アトロピンを0.5～1mg追加投与する。嘔吐はガストロン10mgの筋肉内注射で対症療法が可能である。
4) 気管支痙攣：術前に慢性気道障害や喘息の既往のある患者は迷走神経緊張が亢進し.気管支平滑筋がストレス状態にあり.少しの刺激で気管支痙攣を起こすことがある。 術前に抗生物質.ホルモン剤.気管支拡張剤をルーチンに使用し.呼吸器の炎症をコントロールし.換気を改善する必要があります。 処置中の気道への刺激を最小限に抑える。 気管支痙攣が起こると.酸素飽和度が低下し.肺がラ音になったり.聴診で呼吸音が消失したりするが.通常は誘因を除去すると症状は自然に治まる。