1983年.アメリカの病理学者MazurとClarkは.消化管腫瘍の研究の中で.平滑筋細胞でもシュワン細胞でもない特徴を持つ腫瘍があることを発見し.非上皮由来の異なるタイプの消化管腫瘍を区別するために「胃間葉系腫瘍」（GIST）という概念を初めて導入しました[1]。 1998年.廣田ら[2]は.GISTにおいて膜貫通型とチロシンキナーゼ構造ドメインの間にc-kit活性化変異を見出し.これがGISTの発症と関連することを明らかにした。さらに免疫組織化学の結果.GISTがCD34とCD117を発現することがわかり.GISTの診断が標準化された。 胃腸間葉系腫瘍（GIST）の定義としてより受け入れられているのは.GISTはCajal間葉系細胞に向かって分化した非晶質間葉系細胞に由来し.平滑筋腫瘍.神経鞘腫瘍および神経線維腫に加えて.CD117発現紡錘形.上皮細胞または多形細胞に富む胃腸の間葉系由来の腫瘍であることです [3]． 1.GSTの疫学と臨床的特徴 GSTの発症率は世界で年間約1000万から2000万人と緩やかで.女性より男性の方がやや多くなっています。 消化管の最も一般的な間葉系由来の腫瘍で.おそらく未分化または多能性の紡錘形または上皮細胞からなる消化管間葉系幹細胞に由来し.消化管の全腫瘍の1％未満を占め [4] .約60％が胃.25％が小腸.10％が回腸および直腸.残りがその他の消化管の部位で発生するとされている。 腫瘍の約60％は粘膜下および膨張性で.30％は漿膜下.残りの10％は硬膜内である。 GSTは無指向性分化を特徴とし.良性と悪性の境界が明確ではありません。 GSTの生物学的挙動は.腫瘍の大きさ.組織形態.臨床状態などを考慮して判断する必要があり.統一された病理学的グレード付けの基準はありません。 現在.米国国立衛生研究所（NIH）のコンセンサススキーム[6]が広く用いられており.腫瘍サイズ.核分割数.腫瘍原発部位を分類指標として.GISTを侵襲リスクが非常に低い.低い.中程度.高いという4段階に分類しています。 その後.研究・応用が進むにつれ.腫瘍の破裂による腹部汚染も患者の予後を左右する重要な指標であることがわかり.NIHは2008年に当初の指標をベースに再度議論を重ね.腫瘍の破裂も予後を判断する指標として追加しました[7]。 2.GSTの診断 消化管間葉系腫瘍の局在診断には.CTが主な画像診断法である。 Wang Xiuhuanら[8]は.胃間葉系腫瘍に対するスパイラルCTの検出率が100％に達することを報告している。 CTの主な症状は.軟組織腫瘤.胃内腔に突出しているかその両方にあり.腫瘤内の密度はほとんどが混合密度影の形で不均質であり.腫瘤の増強は増強後により明らかになり.その中の不規則な壊死性液状化部には増強しない一方.実質密度部には異なった増強度であるとするもの。 スパイラルCTは.術前のGSTの定性診断にも有効です。 Kui Zhifengは.スパイラルCTはGSTの良悪性の判定と病理診断との適合率が高く.術前診断の良い参考となると報告した[9]。 内視鏡検査も術前診断の方法の一つで.粘膜下腫瘍の診断により価値があり.腫瘍の早期発見に役立つ。腹部超音波検査は.非侵襲的で迅速かつ安価であるという利点から.通常GSTの初期診断に好ましい方法として使用されている。 超音波内視鏡は.腫瘍の発生レベル.体積サイズ.境界.周辺リンパ節.エコー特性などを正確に探ることができ.操作も簡単で侵襲性が低いため.消化管の粘膜下病変の早期診断率を向上させることが可能です。 Mu Hongら[10]は.胃間葉系腫瘍に対する超音波内視鏡検査の診断精度は63.4％と報告しており.超音波内視鏡検査における胃間葉系腫瘍の浸潤リスクのグレード付けは病理グレードとよく一致し.治療計画策定の基礎となりうることが示唆された。 GSTは無指向性分化を特徴とし.その生物学的挙動や良性悪性の判断は困難である。 良性GSTと悪性GSTの発生率に臨床的な有意差はなく.良性GSTの不完全切除でも再発の可能性はある。 平滑筋由来腫瘍と神経由来腫瘍を除外した後.米国国立衛生研究所（NIH）とWHOの分類に従ってGSTのリスクを等級付けし.腫瘍径.核型数.壊死.細胞密度により.①腫瘍径＜2cm.核型＜5/50HPFは超低リスク.②腫瘍径2～5cm.核型＜5/50HPFは低リスク.③腫瘍径5～10cm.核型＜5/50HPFは低リスクとしています。 (3) 腫瘍径5～10cmで核型が5/50HPF未満.または腫瘍径5～10cmで核型が6～10/50HPFの場合.中程度のリスクとみなされる； (4) 腫瘍径5cm超で核型が5/50HPF超または腫瘍径10cm超で核型が10/50HPF超の場合.高いリスクとみなされる。 腫瘍の大きさに関係なく.一度破裂すると高リスクに分類される[11]。 4.GSTの治療 2001年以前は.GISTの治療には外科的切除が第一選択であった。 近年.イマチニブなどの分子標的薬の使用により.GISTの外科的治療パターンが変化しています。 4.1 切除可能な原発性GSTの外科的切除の範囲は腫瘍の部位に依存すべきであり.一般に非拡大手術の原則に従うため.2004年のESMOワークショップでは.患者はGSTの拡大切除の恩恵を受けられないと勧告された。腫瘍破裂.出血.腹部移植および針路転移を避けるために.術前生検は推奨できないことが強調された。 手術に求められるゴールは完全切除であり.2007年に再改訂されたNCCNガイドラインでは.手術のゴールに切除断端陰性化を含めるべきと再定義されたが.これが顕微鏡的切除断端陰性化であるかどうかはまだ議論のあるところである。 腫瘍の破裂を防ぎ.偽腹膜の完全性を確保するため.すなわち手術中に腫瘍に手を触れず.胃壁.腸管.腸間膜を過度に回転させないように注意する必要がある。 部分切除.楔状切除.全切除のいずれを行うかは.腫瘍の大きさ.壊死や浸潤性癒着がないことなどに基づいて決定することができます。 Lin Guole [12]は24例を報告し.そのうち19例は部分胃切除術.4例は大腸切除術.1例は局所リンパ節郭清を伴う胃全摘術であった。 手術は順調に進み.致命的な症例はなかった。 平均追跡期間は33（4-108）ヶ月であった。 追跡期間中に腫瘍の局所再発や遠隔転移を経験した患者はいなかった。 腫瘍の残存や腫瘍の破裂によるGSTの治療には.重要な臓器を保護するためにも腫瘍核出術は適さない。 腹腔鏡技術の普及と発展に伴い.近年.GISTの腹腔鏡手術による切除の報告が徐々に増えている[13 ]。 2004年以前は.GISTの腹腔鏡切除やハンドアシストによる腹腔鏡切除は慎重を期して推奨されておらず.その後のレトロな解析で.直径約4.0cmのGISTでは腹腔鏡切除の成功率.予後は開腹群と大差ないが.欠 2007年に改訂されたNCCNガイドラインでは.腫瘍径5.0cm以下のものは腹腔鏡下切除.5.0cmを超えるものは手技による腹腔鏡下切除を推奨しています。 Wang, Mingliang, Tan, Wei-Lin, et al.は.GSTに対する外科的アプローチとしての腹腔鏡下切除術は.腹腔鏡の経験を有する外科医が.腫瘍のない.非接触の手術という原則に厳格に従い.切開移植は可能な限り避けるべきと結論づけた。 腫瘍が局所的に浸潤しており.複合臓器切除が可能な場合は.速やかに中間開腹手術を検討することが推奨される[14]。 内視鏡的粘膜切除術（EMR-L）は.粘膜下層胃間葉系腫瘍に適しています。 Li Jiao [15]は，胃の間葉系腫瘍30例の内視鏡的低侵襲治療について，EMR-Lが2.5cm以下の限局した上部消化管間葉系腫瘍に対して簡便，迅速，安全，有効かつ実現性の高い治療法であることを報告した。 4.2 切除不能または再発転移の原発性GST 2002年以前は.切除不能または再発・転移性のGSTに対して有効な治療法はほとんどありませんでした。 メシル酸イマチニブのような分子標的治療薬の出現により.GSTの治療パラダイムは革命的に変化しています。 イマチニブベースの併用療法は.切除不能な原発性または再発性転移性GSTに対する治療法として選択されるようになりました。 イマチニブメシル酸塩は.細胞増殖を抑制する新しいタイプのチロシンキナーゼ阻害剤で.ab1チロシンキナーゼ.c-Kit.PDGFR（platelet-dived growth factor receptor）などに対してのみ高い阻害力と選択性を有しています。 メシル酸イマチニブは.c-Kitの細胞質内チロシンキナーゼの機能領域のATP結合部位に結合し.ATPからタンパク質基質のチロシン残基へのリン酸基の移動を阻害して.c-Kitチロシンリン酸化を抑制し.細胞増殖抑制とアポトーシス回復をもたらします。 切除不能または再発した転移性GSTの生存期間中央値は.イマチニブ導入前は約1年しかなかったのに対し.イマチニブベースの併用療法後は約5年となっています。 患者さんはプラセボ群に比べ.疾患安定化期間（SD）が有意に長く.無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）が良好であった。 Zheng Liping[17]は.イマチニブで治療した進行GST患者74人のレトロスペクティブな解析で.治療有効率87.8％（65/74人）.病勢コントロール率94.6％（70/74人）を示しました。 海外のデータでは.イマチニブで治療した切除不能なGSTにおいて.腫瘍を縮小し.外科的切除を達成することも可能であることが示唆されています。 腫瘍がまだ切除可能であれば.手術を繰り返すべきです。切除不可能な場合は.イマチニブを800mg/日またはスニチニブ37.5mg/日に増量する必要があります。 主な副作用は.消化管反応.肝機能障害.腎機能障害.骨髄造血抑制.眼瞼浮腫.皮疹などですが.多くは軽度から中等度であり.対症療法で消失することがあります。 長期間の使用は.薬物依存を引き起こす可能性があります。 スニチニブは現在.NCCNおよびESMOのガイドラインで.イマチニブ療法が無効なGIST患者の二次治療として推奨されている唯一のチロシンキナーゼ阻害剤です。 Du Yu [18] は.GIST に対してイマチニブメシル酸塩プラス 投与.スニチニブリンゴ酸への切り替え.対症療法と.3回の フォローアップ治療で.効率（28.6%）と臨床効果率（92.9%）が.ス ニチニブリンゴ酸群で他の2群より著しく高いと要約している。 結論として.GSTは臨床的にまれな疾患であり.その症状は特異性に欠ける。 したがって.早期診断の困難さ.統一された悪性度判定基準の欠如.高い腫瘍再発率.薬剤耐性などは.我々が直面し解決しなければならない難題として残っているのです。 今後.消化管間葉系腫瘍の理解が進み.診断と治療が洗練されていけば.GSTの予後はさらに改善すると考えられています。