変形性関節症（OA）は.生涯にわたり慢性的な傷害が繰り返し蓄積されることにより.身体の修復が困難となり.滑膜関節全体の構成要素が加齢により変性する.非常にありふれた加齢性変性疾患です。 OAは.加齢とともに発症率や発症期間が増加し.進行すると症状が重くなると言われています。 患部の関節の痛み.こわばり.機能不全が主な症状です。 現在.変形性関節症の「治療法」はなく.患者さんの症状をコントロールし.非薬物療法と薬物療法を組み合わせて痛みやこわばりを軽減し.関節機能を最大限に回復させ.患者さんのQOLを向上させることを目指す対症療法が主流となっています。 保存的治療がうまくいかない患者さんには.手術で膝を人工関節に置き換える方法があります。 本当に役に立つ薬は.鎮痛剤とグリコサミノグリカン（後者は多くの患者さんが知っているグルコサミンとヒアルロン酸ナトリウム）だけなのです。 私たちの中では.鎮痛剤は痛みを止めるだけで本当に病気が治るわけではなく.副作用も多いので.鎮痛剤を飲むくらいなら痛みを我慢したほうがいいという患者さんが多く.あまり良い評判はありません。 この発想は実は無差別で.棒でゴキゲンな鶏を殺してしまうのです。 まず.ほとんどの病気において.痛みが患者さんを苦しめる主要な原因の一つであることは間違いありません。したがって.痛みの緩和は病気と向き合う上での大きな目標の一つであり.鎮痛剤は医師の手にかかると非常に重要な武器になるのです。 つまり.鎮痛剤そのものよりも.それをいかに賢く使うかが問題なのです。 原因が不明な場合.鎮痛剤を気軽に使用すると症状が隠されてしまい.診断が遅れることがありますが.診断が明確な場合は問題にはなりません。 特に変形性関節症の治療では.診断がはっきりしている場合.軽度から中等度の痛みであれば.確かに鎮痛剤の使用は必要です。 次に.鎮痛剤は総称であり.実際には多くの種類の鎮痛剤があり.それぞれ患者の状況に応じて適応が異なる。 アセトアミノフェンは.より影響力のある16の国際的なOAガイドラインのすべてにおいて.OA機器の疼痛管理における選択薬として推奨されています。 アセトアミノフェンは.1873年に初めて合成されたが.米国で商品名Tylenolとして販売されたのは1955年.英国では1956年にアセトアミノフェンの500mg錠が商品名Panadolとして販売され.1963年には英国薬局方に加えられ.副作用の少なさから人気となった非常に古い薬物である。 現在.欧米では一般用医薬品として使用されており.医師の処方箋がなくてもほとんどの薬局やスーパーマーケットで患者さんが購入することができますが.そのためにかなりの乱用が発生しています。 アセトアミノフェンは.アセトアニリド系の解熱鎮痛剤で.脳の体温調節中枢を介して作用し.アスピリンと同様の強さの解熱作用を示す。また.中枢神経系以外でもプロスタグランジンPGE1.ブラジキニン.ヒスタミンの合成・放出を阻害して.痛みの閾値を上げ鎮痛作用を示し.末梢型の鎮痛剤である。 アセトアミノフェンの鎮痛作用は弱く.軽度から中等度の痛みにしか効果がなく.抗炎症作用もあまりない。 アセトアミノフェンの鎮痛作用については.その安全性と有効性が多くの研究により確認されています。 欧米では通常1日4gまでが最高用量で.幅広い用量で安全であり.最初の使用が有効であれば.必要なだけ使用することができます。 しかし.2008年にカナダで行われた64万人を対象とした大規模な病因調査において.3g/日を超えるアセトアミノフェンの長期使用は消化管出血.穿孔.閉塞のリスクを高めると結論付けられ.長期使用はできれば3g/日を超えないようにすべきと勧告されています。 我が国の状況を踏まえ.オンデマンドの疼痛緩和の原則を考慮し.安全性を高め.副作用を軽減・回避しながら最大限の疼痛緩和を行うために.臨床現場では最高用量は避け.長期ではなく短・中期の使用が一般的に推奨されています。 アセトアミノフェン錠は通常1錠650mgで.通常1日3～4錠程度を目安に服用しますが.効果的な疼痛コントロールのために全量が必要な場合は.2～3週間後に疼痛コントロールが良好になった時点で減量することが推奨されています。 また.アセトアミノフェンは安価であることも利点の一つです。 アセトアミノフェンは.鎮痛作用と解熱作用を併せ持つことから.鎮痛剤だけでなく.風邪薬やインフルエンザ治療薬にも多く含まれている。 そのため.風邪薬を同時に服用する必要がある場合は.風邪薬にp-ヒドロキシフェニルアセトアミド.パラセタモール.アセトアミノフェン.p-ヒドロキシアセタニリド.アセトアミノフェンなど別の名前で登場することがありますが.実際にはすべてアセトアミノフェンが配合されているか.注意深く説明を読むことが必要です。 患者は.過剰摂取を防ぐため.混乱したら薬剤師に相談すること。 推奨用量では正常なヒトには安全ですが.肝機能が低下している患者や慢性的な多量のアルコール摂取者では.過剰摂取により永久的な肝不全を引き起こす危険性があります。 また.アセトアミノフェンは鎮痛作用が弱く.関節のこわばりや機能障害にはあまり効かないという欠点があります。 2008年に国際変形性関節症学会（OARSI）が発表したガイドラインによると.英国ではOA患者のうちアセトアミノフェンを使用しているのはわずか15％.さらに32％が非ステロイド性抗炎症鎮痛薬（NASIDs）を.18％がシクロオキシゲナーゼ2を服用していることが明らかになりました。 さらに32％の患者さんが非ステロイド性抗炎症鎮痛剤（NASID）を.18％の患者さんがシクロオキシゲナーゼ2（COX-2）の選択的阻害剤を服用していることがわかりました。 これらの薬も軽度から中等度の痛みに適応されますが.痛みを和らげる効果はアセトアミノフェンよりやや高い程度です。 しかし.問題は.NASIDは痛みを和らげる効果は若干高いものの.消化器系の副作用が何倍もあり.消化管出血.穿孔.閉塞の発生率はプラセボ群の約3～5倍で.ほとんどの医師は心血管リスクを懸念していることである。 そのため.OARSIガイドラインでは.NASIDは最小有効量から投与し.長期間の使用は避けること.消化管合併症のリスクが高い患者には.消化管保護のためにプロトンポンプ阻害薬やミソプロストール.あるいはCOX-2阻害薬でNASIDを補完することが勧められています。 これを読んで.多くの読者は「この薬はいったい何なのだろう」と思われたことでしょう。 実際.NASIDの使用は非常に多く.アスピリン.消炎鎮痛剤.フェンタニル.フォタロール.ジフェンヒドラミン.レキソン.モビコートなどがこれに該当します。 プロトンポンプ阻害薬には.オメプラゾール.ランソプラゾール.パントプラゾール.ラベプラゾールなどがあります。 1970年代.NASIDの薬理作用には.COX-1とCOX-2という2つの異性体を持つシクロオキシゲナーゼ（COX）という酵素の阻害が必要であることが発見されました。 1は阻害されるとそれらの副作用を生じ.COX-2は阻害されると痛みを緩和する。 20年以上の歳月を経て.COX-2の選択的阻害剤であるワンルオ.ザイラブ.アンコンが開発され.COX-2を最初に発見した2人の科学者は.その功績によりノーベル医学賞を受賞している。 COX-2を最初に発見した2人の科学者は.その功績によりノーベル医学賞を受賞しました。 この薬は15年前の同時期に販売されましたが.数年後.高用量で使用すると心血管系のリスクが高いことがわかり.販売中止となったのです。 これは現在も解除されていません。 メルザドンは10年前からシラゾールの失敗を糧に.最近新薬エンケファリンを発売し.カムバックを目指している。 これらの薬はいずれも一長一短があり.また.それに関わる背景知識も複雑で一般の患者さんには理解しにくいため.医療従事者の指導に従い.自分の状況に合った合理的な鎮痛策を選択することが望ましいと思います。 これらの薬で十分な鎮痛効果が得られない場合.オピオイドなどのより高度な麻薬性鎮痛薬が必要となりますが.これらの薬にはそれなりのデメリットや副作用があり.通常.この段階の患者には医師が人工関節置換術を勧めることが多いようです。