1.気管挿管の適応症
気管挿管は.気道管理が必要なあらゆる状態に適応されます。 気管挿管は.患者が全身麻酔下にある場合.気道管理を容易にするためにしばしば必要とされる。また.多系統の疾患や障害を持つ重症患者のモニタリングの一部としても行われる。 緊急時の適応は.心停止または呼吸停止.不用意な誤嚥を防ぐための気道の確保ができない.低酸素または不十分な換気.気道閉塞などである。
2.禁忌事項
心停止などの緊急時や急性期には気道管理が非常に重要ですが.気管挿管の禁忌はまだほとんどありません。 直接喉頭鏡下気管挿管は.気管部分切断を受けた患者では.気管挿管のステップで気管全体が切断され.気道損傷を起こすため.比較的禁忌とされています。 このような患者では.外科的気道管理が必要な場合があり.不安定な頸椎損傷は禁忌ではないが.挿管中は頸椎を厳重に直線的に固定しておくことが必要である。 助手はベッドの横に立ち.患者の肩が自然な位置になるように患者の頭と首を支える。 首輪を開けたり外したりして.患者の口を十分に開けておく。 緊急挿管が必要ない場合は.まず挿管の難易度を評価する必要があり.これについては以下の術前準備.鎮静.麻酔のセクションで詳しく説明します。
3.挿管に必要な機器
手袋.マスク.吸引器（挿管前に正しいかどうか確認する）.バルーンマスク（酸素源を接続したもの）.10mlシリンジ.気管内チューブクランプ（ない場合は布テープで代用）.潮中炭酸ガス検知器.気管チューブおよびカニューレ.適切なボディの喉頭鏡など.挿管前に用意すべき器具は以下のとおり。
喉頭鏡の本体には.大きく分けてマッキントッシュ社製（湾曲型）とミラー社製（直線型）の2種類があります。 ボディごとに異なるモデルがあり.使用する技術もボディごとに微妙に異なる。 サイズ3または4のマッキントッシュとサイズ2または3のミラーは.ほとんどの成人の患者さんに適しています。
気管内チューブの種類は.気管内径によって異なります。7.0.7.5.8.0mmの気管内チューブはほとんどの成人に適しており.小児の場合は次のように外挿できます：[年齢+4] ÷ 4 = チューブの種類.子供の最後の指の幅 = チューブの外径.子供の身長または長さに基づく（例：Broslow CLuten 蘇生テープ）。 カニューレは.カニューレ付きとカニューレ無しがあります。 カプセル付きカニューレは.大人や年長のお子様に適しています。 ノン・カプセルド・カニューレは.若い患者さん（カニューレ径5.5mm未満を必要とする）に適しています。 カプセル付きカニューレを挿入した後.ガスを注入してカプセルを膨らませ.気管とカニューレの間の内腔を閉じると.空気の漏れや胃の内容物の吸引を防ぐことができます。
4.気管挿管の準備
挿管を行う前に.まず必要な機器を準備し.すべての機器が正常に作動することを確認し.人員を配置する。
ガスを注入して袋を膨らませ.漏れがないかを確認します。 カテーテルコアを気管チューブに挿入し.チューブの正常な湾曲を維持する。 芯の先端が露出しないようにする。 また.必要に応じて.気管チューブが喉頭蓋に入りやすいように.ウィックを「ホッケーパック」状に変形させることもあります。 また.吸引器も使用できるようにする必要があります。 静脈アクセスを開き.時間と条件が許せば.できればモニターを接続する。 挿管中は.助手にモニターを観察させ.状態の変化を報告させる。 操作者の胸骨下縁の高さにベッドの高さを調節する。 禁忌事項がない場合.枕や折りたたんだタオルを患者の後頭部に置き.吸引姿勢をとるようにする。 頸部を曲げ.頭部を過伸展させ.口.咽頭.喉頭を一直線にし.声帯を完全に露出させます。 後頭部が十分に大きいので.後頭部を支点として吸気位を保持することができるため.患者が乳幼児の場合は通常必要ないことである。 患者の状態が許せば.挿管前に少なくとも3分間.非収縮性マスクまたはバルブマスクを使用して患者に100％の酸素を投与することができる。 これにより.これまで窒素で占められていた肺胞が酸素に置き換わる。 また.挿管時の陽圧換気の時間を大幅に短縮し.胃内容物の誤嚥の危険性をさらに低減します。 喉頭鏡の挿入前に.義歯を装着している場合は.すべて外してください。 換気のためにボールアンドフラップマスクを使用する場合は.マスクの密閉性を維持するために入れ歯を付け直す必要があります。 患者が意識不明または鎮静状態にある場合は.助手が輪状軟骨を力強く圧迫してください。 この方法（Sellick法）は.輪状軟骨と頸椎の間で食道を圧迫し.胃内容物の逆流を防ぐことができます。 気道が捻じれている場合は.圧力を下げて音孔を完全に露出させる必要があります。
5.鎮静と麻酔
多くの場合.神経筋遮断剤と効果的な鎮静が必要です。 これらの薬剤は声帯の見え方を改善し.患者の嘔吐や胃内容物の誤嚥を防ぎ.挿管を容易にするものである。 そのような薬剤を使用する予定がある場合は.挿管の難易度を評価した上で進めることが重要です。 過去に挿管が困難だった症例がある.頸部の可動性が低い.顎が小さい.舌を開口部から引っ張って咽頭構造を確認しにくい.開口部が狭い.喉頭結節が顎に近い.などは通常挿管が困難になることが予想されるためです。 さらに.解剖学的変形（腫瘍.外傷.感染症など）.水腫.気道閉塞なども気管挿管を困難にする。 したがって.挿管が困難になる可能性がある場合は.柔軟な樹脂製プローブの使用.マスク換気.光ファイバー気管支鏡.外科的アプローチなど.挿管の代替技術を含めて.万が一に備えた計画を立てる必要があります。
6.操作手順
オペレーターは.直接視認できるように.患者から十分な距離を置いて目線を合わせ.体の位置を調整します。 左手に喉頭鏡を持ち.右手で患者さんの口を開ける。 喉頭鏡は患者さんの舌の右側から挿入します。 舌を左側に押し付けながら.徐々にスコープを口の中央に移動させます。 スコープをゆっくりと挿入し.喉頭蓋に位置させます。 スコープの理想的な配置は.カーブ型とストレート型のどちらを使うかによって異なります。 カーブタイプを使用する場合は.舌のかかとと喉頭蓋の間の谷間に設置します。 ストレートタイプを使用する場合は.喉頭蓋の後ろに設置します。 レンズの位置が決まったら.喉頭鏡を45度の角度で前方に持ち上げ.声帯を見ることができるようにします。 喉頭鏡を手軸に沿って患者の足側へ前進させます。 手首を曲げず.レンズを揺らして患者の歯を食いしばらないようにすることで.歯や軟組織にダメージを与えないようにする時間です（声帯を視界に入れないようにする）。 気管チューブを右手で持ち.声帯視野を確保しながら.気管チューブを患者の口の右側に挿入します。 チューブが声帯視野の妨げにならないようにすることが.処置の重要なポイントです。 カニューレを声帯から気管に通し.風船が消えるまで。 針芯を抜き.声帯の3～4cm先にバルーンを挿入する。バルーンは漏れないように必要最低限の圧力まで空気を入れ.その時点で潮汐量を利用してこのバッグ内の空気を入れ替える。 一般的に必要な空気は10ml以下です。 カニューレが気管に入ったことが確認できるまで.気管軟骨リングの圧力を維持するために助手をつける必要があります。
7.故障の判断とトラブルシューティング
喉頭蓋の位置を調整しても声帯や喉頭蓋が見えない場合は.スコープが深く挿入されているか.正中線に正確に配置されていないことが原因である可能性があります。 右手で喉頭を押さえたり.助手が喉頭を後方から上方.右方向に一定の力で押さえると（BURP法）.声帯を見やすくすることができます。 それでも声帯がはっきり見えない場合は.助手が輪状軟骨の圧迫をやわらかく和らげてください。 結論として.気管挿管を試みる前に.常に声帯を最良の視野に調整するように心がける必要があります。
8.気管内挿管後の確認
気管チューブの先端は.気管の真ん中.膨らみから3～7cmのところに位置するようにします。一般的に.中型の成人の場合.気管チューブの22cmの目盛りを前歯に合わせます。 小児では.カテーテルの深さ＝[年齢＋2]÷12で推定できる。 気管内チューブを接続し.呼吸バッグを装着して.低い潮量の呼吸をさせる。 気管内チューブの有無は.身体検査やチューブの蒸気による被覆だけでは判断できず.気管挿管管理におけるこの重要な局面を判断するために.他の技術を用いる必要があるのです。 気管挿管後.最初の6呼吸は呼気二酸化炭素を連続的にモニターするのが妥当であろう。 心停止の患者さんでは.ガス交換がないため.カテーテルが気管に入っていても二酸化炭素を示すことができない場合があります。 このような場合.食道検査装置やファイバーオプティック内視鏡で気管軟骨の輪を直接見ることが可能です。
次に.食道が挿入されているかどうかを判断するために.陽圧換気中に腹部の聴診を行うことができます。 腋窩中線で左右対称に両肺の呼吸運動を聴診する。 挿管後.左肺の呼吸音が減少した場合は.右主気管支を挿入し.聴診で左右の呼吸音が対称になるまで（つまり.右肺と左肺が対称）気管チューブをゆっくりと抜去した可能性がある。 気管挿管後.胸部透視で患者の肺を調べ.気管チューブのX線を通さないラベル線の先端が左主気管支や右主気管支ではなく.中気管支にあることを確認すること。 しかし.食道が挿入されているかどうかを確認するためには.X線透視では信頼性に欠ける。
9.カテーテル固定
気管チューブが適切な位置にあることが確認できたら.チューブを患者さんの頭部に固定します。 気管内チューブ固定具を使用してカテーテルを固定すると.カテーテルの急激なズレを防ぐことができます。 固定具の効果が不十分な場合は.テープや布製の気管内チューブ固定バンドを使用することができる。 また.患者が不用意に挿管チューブを抜かないように.鎮静剤の使用や手の固定を行うこともできます。
10.合併症
気管挿管の最も重大な合併症は.食道への不注意な挿入であり.胃内容物の誤嚥.高炭酸ガス.死に至る可能性がある。 喉頭内視鏡は.嘔吐や胃内容物の誤嚥を促し.誤嚥性肺炎を引き起こす可能性があります。 その他の合併症として.咽頭への刺激による徐脈.喉頭痙攣.気管支痙攣.無呼吸などがあります。 また.歯.唇.声帯の欠損や頸椎の傷害の悪化も起こり得ます。