1.統合失調症の人の経過と予後は？
統合失調症は.最初に寛解が始まった後の経過が様々です。 患者さんの約1/3は.臨床的に治癒する.つまり精神病理的な症状がなくなります。 しかし.このような「回復した」患者さんであっても.統合失調症が通常の生活や体験に大きな影響を与えるため.回復後に自己の感覚が変化してしまうことがあります。
また.心理社会的要因に関連したエピソードや再発の間隔が異なるエピソード型の経過をとる患者さんもいます。 完全寛解を示すうつ病や躁病とは異なり.統合失調症はエピソードと中断の間に急激な変化や明確な境界線がありません。
患者さんによっては.エピソードの再発後に人格の変化や社会的機能の低下を経験し.それが様々な程度の障害として臨床的に現れることがあります。 重症でない場合は.社会や仕事に適応する能力がある程度保たれます。
ごく一部の患者さんでは.病気が徐々に進行したり.エピソードのたびに人格がさらに低下し.崩壊していきます。 病気の進行により.最終的には入院が長期化したり.入院を繰り返したりすることになります。
全体として.統合失調症の初回エピソードの患者さんの75％は治癒し.約20％は生涯健康な状態を維持します。 そのため.統合失調症の予後は思ったほど悲観的ではありません。 現代の治療法の進歩により.約60％の患者さんが社会的寛解.すなわちある程度の社会的機能を獲得することができます。
特定の患者さんについて.病気の初期段階で予後を判断することは困難です。 予後に有利な要因としては.発症年齢が遅いこと.急性発症であること.感情症状が顕著であること.性格が正常であること.発症前に社会性や適応能力が高かったこと.発症と心因性の関係が強いことなどが挙げられます。 女性の予後は通常.男性よりも良好です。
2.統合失調症の臨床的な治療目標は何ですか？
急性期における治療目標。
主要な症状をなくし.臨床的寛解を目指す。
自殺や衝動的な行動を防止する。
副作用を最小限に抑え.重篤な副作用の発生を防止すること。
社会的機能の回復と社会復帰の準備をする。
強化・安定化期の治療目標。
症状の再発を防止する。
統合失調症後のうつ病や強迫性障害の症状を抑制する。
自殺を防止する。
長期副作用の制御と予防。
社会復帰を促進する。
再発予防のための維持療法目標。
再発防止.病態の悪化を防ぐ。
患者さんの治療に対するコンプライアンスを向上させる。
(iii) 社会的機能の回復のため。
体調不良や精神的ストレスへの対応力を高める。
3.急性期の統合失調症の治療方針をどう極めるか？
1.診断を明確にし.治療前の基礎評価を行うために.精神状態.症状の重さ.身体状態.心電図.脳波などの臨床検査.血液や尿の定期検査.肝機能.腎機能.血糖値.血中脂質などの生化学的指標などの総合検査を実施すること。 ベースライン評価により.将来の有効性評価や副作用の判定に必要な比較情報が得られ.治療計画の調整や対応策を講じることができるようになります。
2.集中的な薬物療法を行い.治療の有効期間を把握し.最良の予後を目指します。 治療前に.効力があり.安全性が高く.ベネフィット・リスク比の高い薬を選ぶ。 将来の社会的機能にも有益である。 治療法は.患者さんの精神状態の重症度.協力体制.環境条件によって選択されます。
患者がおとなしく協力的で.症状が軽度から中等度であれば.経口投与により確実に治療することができる。 患者が興奮.興奮状態.非協力的な場合は.1-2週間以内に注射剤で投与して急性期の治療を確実に行い.病状が落ち着いてから経口投与に切り替えることが望ましいとされています。
3.自分の体調や家族の状況に合わせて.治療先を選ぶ。 病気が軽く.自宅に世話をする人がいる場合は.外来診療や地域診療が検討されます。病気が重く.協力的でない場合や.自宅に世話をする人がいない場合は.入院治療が勧められます。
4.生じる病的体験に対する患者の不快感や治療環境に対する不慣れさに応じて.配慮.理解.支援.援助などの一般的な支持的精神療法を行う必要がある。 病気と治療について患者の親族を教育し.患者の家族が愛する人の病気の現実に対処するのを助け.6～8週間の治療コースに向けて医師との治療同盟を確立することです。
4.統合失調症安定期の治療戦略をどのように習得すればよいのでしょうか？
急性期の治療を受けて患者さんの症状が緩和された後は.状態を安定させるために治療の定着に注意を払う必要があります。
1.本来の有効量の薬剤による治療を3～6ヶ月間.主体的に行うこと。
2.治療の場は.自宅（外来）.地域.リハビリテーション病棟.リハビリテーション拠点など。
3.家族教育.心理療法。 患者さんの病気や治療に対する理解力を高め.治療への協力.コンプライアンス.社会的適応力を向上させ.セルフケアにつなげることを目的としています。 集団精神療法.認知療法.技能訓練.行動療法などが用いられることがあります。
5.統合失調症維持期の治療戦略をどのように習得するか？
上記治療後.基本的に寛解し.全身状態も正常である。 再発・悪化を防ぐため.維持療法を主張する。
(1)もともと有効な薬を継続し.適宜量を調整し.再発防止のために量を把握し.特に副作用がなければ薬を変えない。
(2) 治療方針は.適宜決定すること。
(3)治療場所.主に家庭（外来）治療と地域治療。
(4) 心理療法を強化し.社会的支援を求め.社会復帰を目指す。
6.薬物治療抵抗性の統合失調症はどのように治療するのですか？
薬物不応性統合失調症の正確な定義はありませんが.一般的には3種類の抗精神病薬のフルコースで効果が得られなかった人を指します。
治療には以下のものが必要です。
(1) 統合失調症の原診断を再検討し.他の疾患の可能性をさらに排除する。
(2) 必要に応じて血中濃度測定を行い.服薬の遵守状況や薬物代謝に問題がないかを明らかにする。
(3) 治療法の再確立：増量.薬剤の変更.薬剤の併用.ブースター療法の併用.電気けいれん療法も考慮される。
(4) 2～5年を下回らない治療期間であること。
慢性統合失調症は.時に難治性統合失調症と重なることがありますが.同じ概念ではないはずです。 前者は陰性症状がほとんどを占め.後者は明確な陽性症状と効果のない治療を指す場合があり.両者とも類似した治療法があります。
7.統合失調症の薬物治療の基本原則は何ですか？
診断されたら薬物療法を開始すること.1回の投薬量が適切であること.治療にあたっては患者の個別事情に配慮し.薬物療法を個別化すること.少量から始め.病気や耐性の変化.治療の場に応じて薬の漸増率を決定することなどが挙げられる。 病状が緊急かつ重篤で.患者の身体状況が良好で忍容性があり.病院のモニタリング状況が良好であれば.有効量まで迅速に漸増することができる。完全投与.完全治療コースに努め.定期的に見直し.有効性と副作用を慎重に評価し.治療計画を積極的に調整すること。
8.統合失調症の患者さんは.標準的な薬物療法でどのように治療することができるのでしょうか？
抗精神病薬は.その作用機序により.古典薬と非古典薬に分類される。 古典薬とは.神経遮断薬とも呼ばれ.主にD2受容体を遮断して幻覚妄想に対処する薬で.低力価薬と高力価薬に分類される。
前者の代表はクロルプロマジンで.鎮静作用が強く.抗コリン作用が顕著で.心血管・肝機能への影響が大きく.錐体外路性の副作用が少なく.治療量が多い。後者の代表はハロペリドールで.抗幻覚・妄想作用が顕著で鎮静作用が弱く.心血管・肝機能への影響は少ないが.錐体外路性の副作用が大きい。
近年.5-HTとD2受容体をバランスよく遮断することで治療効果を発揮する非定型抗精神病薬が登場し.幻覚や妄想などの陽性症状だけでなく.平板感情や低活性意志などの陰性症状にも有効であることが分かってきました。 代表的な薬剤は.リスペリドン.オランザピン.クエチアピン.クロザピンなどです。
統合失調症の薬物療法は.早期.適切.かつフルコースの「全コース治療」に重点を置き.体系的かつ標準化されるべきです。 診断がはっきりしたら.早期に薬物療法を開始する必要があります。 薬物療法は.急性期には通常2ヶ月間.治療量として投与される必要があります。
患者さんやご家族.そして医師の中にも.副作用を過度に心配し.低用量の薬を使い.症状を長期間コントロールできないままにしてしまい.期待する治療効果を得られない方がいます。 投与は低用量から開始し.高用量での副作用に注意しながら.徐々に増量すること。
維持療法は.再発や再入院を減らすのに確実な効果があります。 維持療法は.初発の場合は1〜2年.2回目や再発を繰り返す場合はより長く.あるいは生涯にわたって行う必要があります。 維持療法は個人差があり.通常.急性期治療時の1/2〜2/3の用量となります。
米国の統合失調症アウトカム研究グループは.古典的抗精神病薬の維持量は300mg/日（クロルプロマジンに換算）を下回ってはならず.さもなければ再発予防の効果は減少すると結論付けている。 非定型抗精神病薬の維持量は急性期治療と比較して適切に減量されるが.どの程度減量すべきかについて確立されたモデルはない。
急性期治療.維持期治療にかかわらず.単回投与を原則とし.作用機序の類似した薬剤の併用は原則行わない。 抑うつ気分.躁状態.睡眠障害のある患者には.抗うつ剤.気分安定剤.鎮静剤を適宜使用し.ベンゼキソール塩酸塩（アンタン）は錐体外路反応と併用して使用することができる。
9.統合失調症の患者さんが標準的な精神療法を受けるにはどうしたらよいのでしょうか？
精神療法は統合失調症の治療の一部でなければなりません。 精神療法は.患者の精神症状の改善.自己認識の向上.治療へのコンプライアンスの向上だけでなく.家族間の関係を改善し.社会的接触を促進する。
行動療法は.患者さんの機能的欠陥の一部を修正し.対人関係スキルを改善するのに役立ちます。 家族療法は.家族が長年のコミュニケーションの問題を確認し.悪い感情を発散させ.コミュニケーションを簡素化するのに役立ちます。