100症例の無作為化比較試験
陳海豪.潘佳華.曹銘.胡炯.薛維.周立新.劉東明.黄怡蘭※1
連絡先：Huang Yiran [email protected]
要旨
目的：従来，単体男性に対する膀胱全摘術は，前立腺先端部や膀胱外側靭帯の処理が困難であるため，術中に大量出血することが多い。また，外尿道括約筋への対応が不十分なため，in situ新膀胱摘出術を受けた患者では尿失禁に至る傾向がある．我々は，従来のcis-exclusive根治的膀胱全摘出術単独に対して，無作為化対照によるcis-reverse根治的膀胱全摘出術を併用した場合の臨床的価値を評価することを試みた。対象と方法：2004年1月から2008年1月までに浸潤性膀胱癌の男性患者100名を無作為に抽出し.そのうち22名にcis-combined radical total cystectomy + Bricker.28名にcis-combined radical total cystectomy + Studer in situ cystectomy.21名に対照群としてcascade radical total cystectomy + Studer in situ cystectomyが行われた。術中の大量出血の確率.出血量.膀胱摘出時間.勃起機能温存率.術後合併症を比較検討した。また.in situ新膀胱摘出術を受けた患者については.術後の尿失禁を比較した。統計解析にはSPSS 10.0を使用した。
結果：cis-reversal併用根治的膀胱全摘出術群では.18％の患者に400ml以上の術中出血があったが.対照群では44％の患者に400ml以上の術中出血があった（P=0.030）。400ml以上の出血があった31人の患者について.両群の平均出血量はそれぞれ1725mlと1350mlであった（P=0.478）。cis-reversal併用根治的膀胱全摘出術群の平均膀胱摘出時間は3.07時間.対照群の平均膀胱摘出時間は3.65時間（P＝0.007）であった。術前に勃起機能を有し.性交を完遂できた患者数は両群でそれぞれ13名.16名であり.術後6カ月時点でシス逆行性結合全摘術群では勃起機能を保持していた患者が15.38％（2/13）であるのに対し.シス全摘術群では12.5％（2/16）.P＝0.617（Fishの正確検定）であった。Studer in situ膀胱摘出術を受けた患者において.術後3ヶ月の尿失禁の発生率は.cis-total膀胱摘出術群の27.58％に対し.cis-reverse複合全摘出術群では3.57％で.統計的に差があった（P=0.025）。傍大腸膀胱全摘術群では1名が真性尿失禁を発症した。両群とも術中腫瘍の播種はなかった。上海仁済病院泌尿器科 陳河後
結論：cis-and retrograde併用根治的膀胱全摘除術は.手術面を正確に把握しながら.外側膀胱靭帯と前立腺先端部の治療を明確にし.外尿道括約筋を完全に保護することができるため.術中大量出血の可能性を大幅に低減し.手術時間の短縮.手術外傷の低減.in situ新膀胱患者の術後失禁確率の低減.および患者の術後回復を効果的に促すことが可能となる。同時に.術中腫瘍の播種を回避し.手術合併症を増加させずに術中直腸障害のリスクを低減することにもより資する.安全かつ有効な根治的膀胱摘出術の方法である。
[キーワード】 Cis-Reveral併用根治的膀胱全摘出術.Studer in situ膀胱全摘出術.出血.術後時間
前方後円墳と前方後円墳の男性根治的膀胱摘出術100例における無作為化比較
陳海哥.潘佳華.曹銘.胡炯.薛維.周立新.劉東明.黄怡蘭
対応する著者 黄宜蘭（ホァン・イーラン）[email protected]
要旨
目的 男性の根治的膀胱摘出術では.膀胱側面からの処置が困難なため.大量出血が最も重要な周術期合併症である。また.前向きのアプローチでは尿道外括約筋の処理がうまくいかず.膀胱側面ペディクルや前立腺尖端部の処理を複雑にしてしまうことがある。また.新膀胱の場合.前向きのアプローチでは尿道外括約筋の治療がうまくいかず.尿失禁を併発する可能性があるため.前向きのアプローチでは尿道外括約筋の治療がうまくいかず.尿失禁を併発する可能性がある。筋層浸潤性膀胱癌患者を対象とし，前方後方性根治的膀胱切除術＋Bricker diversionを22例，前方後方性根治的膀胱切除術＋Studer新膀胱を28例，後方後方性根治的膀胱切除術を21例で無作為化試験を行い，大量出血発生率は1. また.膀胱摘出術＋Studerの症例について.術後3ヶ月の失禁率を本ソフトウェアで算出したところ.術後3ヶ月の失禁率は1.5％であり.術後3ヶ月の失禁率は本ソフトウェアで算出した。
結果 前方後円墳切除術群では.400ml以上の出血をした患者は18％であったのに対し.対照群ではそれぞれ44％であった（P=0.030）。400ml以上の出血をした患者の平均出血量は1725mlと1350mlであった（P=0.478）。膀胱切除時間は前方-後方アプローチでは3.07時間であったが.対照群ではそれぞれ3.65時間であった（P=0.007）。 術前に正常な勃起をした患者は29名であったが.術後6ヶ月では.antero-retrograde approach群では13名中2名のみ勃起機能が保たれていた。antero-retrograde approach群では13名中2名.anterograde approach群では16名中2名のみ勃起機能が保たれていた。P=0.617（Fishの検定）。術後合併症については.両群間に差はなかった。根治的膀胱摘出術＋Studer群では.3ヶ月後の失禁率は.前方後円墳群3.57％.前方後円墳群27.58％であった。結論 根治的膀胱切除術におけるtero-retrograde approachは安全で信頼性の高い方法であり.尿失禁のリスクを軽減できる。 新膀胱尿流出症例ではtero-retrograde approachは失禁リスクをより低く抑えることが可能である。新膀胱尿路分岐症患者に対して.前方後円墳へのアプローチは失禁リスクをより低くする。
[Key words】前方後円墳根治的膀胱切除術.膀胱切除術＋スチューダー.出血量.膀胱摘出時間
侵襲性膀胱腫瘍や高リスク表在性膀胱腫瘍に対しては根治的膀胱摘出術が標準治療となっている[1]．男性では.根治的膀胱摘出術は.膀胱.前立腺.精嚢.および膀胱周囲の脂肪組織を完全に除去し.腸骨血管リンパ節郭清を行い.腫瘍が尿道に及んだ場合は尿道粘膜切除を行うことが必要である。現在.侵襲性膀胱腫瘍の治療において根治的膀胱摘出術は広く認められた標準治療となりつつあり.高齢の患者においても膀胱全摘術は妥当な選択肢の一つである[2]。従来のparsimonious radical total cystectomyは.非直視下で外側膀胱靭帯とDenovillier裂孔を扱うため.深背部陰茎神経叢の制御が遅れ.外側膀胱靭帯剥離や前立腺部を扱う際の出血が多く.手術操作が困難で手術時間が長く.非直視下で直腸損傷や腫瘍播種のリスクが高くなると相俟って.非直視下での手術となった。また.in situ新膀胱摘出術を必要とする患者において.傍証根治的膀胱全摘出術は外尿道括約筋の露出と保護が困難であるため.術後のストレス性尿失禁や真の尿失禁の危険性が高くなると考えられる。そこで.浸潤性膀胱癌の男性患者100名を無作為に抽出し.22名にcis-radical combined total cystectomy + Bricker.28名にcis-radical combined total cystectomy + Studer in situ cystectomyを試み.対照群として別の50名にcis-radical total cystectomy + Brickerを実施しました。目的は.in situ新膀胱患者における手術出血量.膀胱摘出までの時間.手術合併症.性機能の温存.術後合併症のストレス性尿失禁と真性尿失禁を比較し.cis-Retgressive combined radical total cystectomyの有効性を評価することであった。
対象および方法
1. 対象者 2004年1月から2008年1月にかけて.平均年齢68歳（45-85歳）の浸潤性膀胱癌男性患者50名を無作為に抽出し.そのうち22名にcis-combined radical total cystectomy + Bricker.28名にcis-combined radical total cystectomy + Studer in situ bladderが施行された。50人中13人 浸潤性膀胱癌の男性計50人を対照群として無作為に選択し.平均年齢は64歳（44～84歳）であった。そのうち21名がシスラジカル膀胱全摘術＋ブリッカー.29名がシスラジカル膀胱全摘術＋スチューダーin situ膀胱切除術を施行した。50人中16人は術前の勃起機能が正常であり.性交を完了することができた。50例中16例は術前勃起機能が正常であり.性行為を正常に行うことができた。全例に尿道への浸潤はなかった。病理診断は術前TURBTで確認した。
2. 手術アプローチ：腹膜外ルートがとられた。膀胱前腔および膀胱両側の脂肪組織を分離し.両側腸骨血管を露出し.両側骨盤リンパ節郭清を施行した。cis-reversal併用根治的膀胱切除術群では.まず精索を遊離し.腸骨血管のリンパ節郭清終了後に精管を結紮・切断する。総腸骨血管の高さで.両側尿管を後腹膜に対して遊離し.無位臍帯動脈と上膀胱動脈を順次結紮・切断した。尿管は両側尿管のレベルに沿って精嚢に向かって膀胱後壁の精嚢の上まで分離した。分離の過程で.外側膀胱靭帯の一部が同時に結紮され.精嚢の上部のレベルまで段階的に切断された。この時点で.平行移動のステップは実質的に完了する。次に.恥骨後腔を露出させ.前立腺脂肪組織を押し流す。骨盤筋膜は.骨盤筋膜骨盤角付近で前立腺の両側を鋭く開き.恥骨前立腺靭帯に向かって分離させる。恥骨前立腺靭帯は結紮し.切断して前立腺尖を完全に露出させる。前立腺先端付近に8の字縫合を施し.陰茎背側静脈の表在枝を制御し.前立腺包皮表面の陰茎背側静脈の表在枝をチタンクリップで挟み込み閉鎖し.その間を完全に断絶する。その後.恥骨結合の後方を走るサントリーニ叢を軟骨周囲の深さまで縫合し.結び目を作った後そのままにしておく。その後.縫合糸を恥骨の後方から前立腺の先端に向かって押し.陰茎静脈背側叢を開く。前立腺の両側は解放され.チタンクリップで止血する。前立腺の先端をU字に包む外尿道括約筋を押し退け.膀胱と前立腺を後方に引いて後尿道を完全に露出させ.尿道前壁を円周方向に切開して冒頭に留置した尿道カテーテルを露出させた後.尿道前壁を切開して尿道カテーテルを取り出す。カテーテルをクランプで制御し.その遠位端を切断し.カテーテルを後上方へ持ち上げ.尿道後壁を完全に解放し.直角鉗子で切断する。その後.Denonvillier筋膜を開通させた。カテーテルを引き.直視下で前立腺を直腸前壁からDenonvilliers’ gapで両側精嚢の高さまで切り離す。同時に前立腺の外側靭帯と膀胱の外側靭帯を直視下で逆行性に分離.結紮.切断し.逆行性分離により膀胱の外側靭帯が切断された精嚢の上部のレベルで結合させる。切開部を上方に延長し.腹膜を開き.臍尿管を切断し.膀胱全体.膀胱上部の腹膜逆流.前立腺精嚢組織を摘出します。
尿路迂回手術または新膀胱手術が行われた。
3. 統計方法 両群の術中出血率.術中出血量平均.平均膀胱摘出時間.術前勃起機能を有する患者の術後性機能温存率.Studer in situ 膀胱摘出術後の術後尿失禁発生率.その他の術後合併症発生率をSPSS 10.0 ソフトウェアを用いて統計解析した。
結果
cis-retrograde併用根治的膀胱全摘出術を受けた50名の平均年齢は68歳で.術後病理検査では高悪性度浸潤性転移性細胞癌37名.低悪性度浸潤性転移性細胞癌12名.部分的に低悪性度浸潤性細胞癌1名と報告された。このうち，高悪性度浸潤性転移細胞癌が35例，低悪性度浸潤性転移細胞癌が13例，膀胱腺癌が1例，扁平上皮癌の一部を含む高悪性度浸潤性転移細胞癌が1例であった。
シス逆併用根治的膀胱全摘除術＋ブリッカー手術群では.術中出血が400mlを超えた患者は9名で.全体の18％を占めたが.シス根治的膀胱全摘除術群では.50例中22例（44％）に400ml以上の術中出血があった。この差はピアソン・カイ二乗検定X2＝4.695.P＝0.03により.統計的に有意であった（表1）。リスク分析によると.400mlを超える術中出血を伴う逆行性根治的膀胱切除術と傍中心性根治的膀胱切除術の相対リスクは0.279であった。
400ml以上の術中出血
400ml以上 数
術中出血が400ml未満
400mlの数
総患者数
X2
P
逆行性根治的膀胱全摘出術群
9
41
50
4.695
0.03
シャニング根治的膀胱全摘出術群
22
28
50
総数
31
69
100
表1 術中大量出血の発生確率の比較（x2検定）
400ml以上の出血があった2群合計31例について.シス戻し併用根治的膀胱全摘出術群の平均出血量は1725ml.シス戻し併用根治的膀胱全摘出術群は1350mlで.両群の平均出血量の差は統計的に有意ではなかった。 p=0.478
平均膀胱摘出時間はcis-reverse併用根治的膀胱全摘出術を受けた群で3.07時間.cis-radical全摘出術を受けた群で3.66時間であり.統計的に有意な差があった。 p=0.007.
術前の勃起機能に異常がなく.性交に成功した患者数は.両群ともそれぞれ13名（シス逆併合根治的膀胱全摘術群）.16名（シス根治的膀胱全摘術群）であった。術後6ヶ月の時点で.シス併用根治的膀胱全摘出術群の15.38％（2/13）が勃起機能を保持していたのに対し.シス併用根治的膀胱全摘出術群の12.5％（2/16）は勃起機能を保持しており.統計学的に有意差はなくP=0.617（Fishの正確検定）（表2）であった。
表2 術後の勃起機能温存の比較（Fishの検定）
術後勃起機能温存率
勃起機能数
術後勃起機能低下例
総数
フィッシュの
精密検査
Cis-reversalと根治的膀胱全摘術の併用群
2
11
13
0.617
シス-ラジカル膀胱全摘出術群
2
14
16
総数
4
25
29
膀胱全摘術群の術後勃起機能温存率では.グループ手術ではそのnは温存されたが.術後.前方後転法アプロードでは13例中2例であった。
膀胱全摘術後にStuder in situ膀胱摘出術を受けた57名については.cis全摘術を受けた29名中7名が術後3ヶ月でまだストレス性尿失禁の症状があり.1日3枚以上のおむつを使用.1名が長期の陰茎クリップを必要とする真の失禁であったが.cis全摘術併用患者においては.術後3ヶ月でも1名がストレス性尿失禁のみであった。真性尿失禁を発症した患者はおらず，Fisherの正確検定で有意差が認められた（p=0.025）（表3）。
表3 根治的膀胱全摘出術＋Studer法術後3ヶ月の尿失禁発生確率の比較（Fisher検定）
術後3ヶ月の時点で複合失禁を起こした患者数
術後3ヶ月で失禁を認めない患者数
総数
フィッシャーの検定
精密検査
逆行性根治的膀胱全摘出術＋Studer法群
1
27
28
0.025
逆行性根治的膀胱全摘除術＋Studer法群
8
21
29
総数
9
48
57
術後合併症については.cis-reversal併用根治的膀胱全摘出術＋Brickerを施行した症例では.尿道瘻3例.切開部脂肪液化症2例.腸閉塞1例であった。また.cis-radical total cystectomy + Bricker群では.尿道瘻3例.切開部液状化2例.上部消化管出血1例の6例に手術合併症が発生した。両群の術後合併症発生率をカイ二乗で解析した結果，統計的な差は認められなかった（表4）。p=0.924。リスク分析によると，シス逆併合根治的膀胱摘出術とシス・ラジカル膀胱摘出術の術後合併症の相対リスクは0.938であった。
表4 根治的膀胱全摘除術＋ブリッカー法後の術後合併症発症確率の比較（x2検定）
術後合併症を呈した人数
術後合併症なし
人数
総数
X2
P
逆行性根治的膀胱全摘出術＋Bricker法群
6
16
22
0.09
0.924
保存的根治的膀胱全摘除術＋Bricker法群
6
15
21
総数
12
31
43
Studer in situ膀胱摘出術を施行した患者のうち.cis-reversal併用膀胱全摘出術群28例中9例に術後短期合併症が認められ.切開部脂肪液化2例.腸閉塞3例.単独Jチューブ抜去後の発熱2例.尿道瘻1例.カテーテル抜去後の尿閉1例などであった。cis膀胱全摘出術群29名のうち.術後短期合併症は7名で.切開部脂肪液状化2例.腸閉塞2例.尿路瘻2例.カテーテル抜去後の尿閉1例で.自宅での間欠カテーテル挿入が必要であった。両者に統計的な差はなかった。(表5)
表5 根治的膀胱全摘除術＋Studer手術後の合併症の発生確率の比較（x2検定）
術後合併症の発生数
術後合併症なし
人数
総数
X2
P
逆行性根治的膀胱全摘出術＋Studerの術式群
9
19
28
0.452
0.510
保存的根治的膀胱全摘除術＋Studer法群
7
22
29
総数
16
41
53
考察
本研究で対象とした全症例において.腹膜外ルートによる根治的膀胱全摘術を行った。従来の経腹的根治的膀胱全摘術では.手術開始時から腹膜が開口し.肝臓や腸間膜への転移病変の存在を検出することができるが.腹腔の開口時間が長いため体液の損失が大きくなる傾向があり.消化管の露出時間が長いため術後の消化機能の回復を遅らせることになった。現在の画像診断技術の急速な発展により.術前の患者さんに対してより正確な臨床病期診断を行うことができるようになりました。CTで示唆された腹腔内の疑わしい転移に対して.PET-CTなどの機能画像の適用により.検出率が大幅に向上し.術前臨床病期診断の精度がさらに向上しています。本研究に登録された全患者に対して.術前に画像手段で腹腔内転移の有無を除外し.膀胱・前立腺・精嚢の全切除と骨盤リンパ節郭清を行った後に腹腔内に入るように切開部を拡張し.腹腔内臓器の露出時間を大幅に短縮しました。このように，腹腔外ルートを用いて根治的膀胱全摘出術を行い，その後，腹腔を開くことは安全かつ確実な方法である。
従来の傍中心的根治的膀胱全摘術と比較して.当院の傍中心的逆行性根治的膀胱全摘術は独自の利点を持っています。
まず.精管を両側から剥離した後.精管の平面に沿って下方に鈍的に剥離すると.正しい手術平面で容易に把持できるため.膀胱後壁の精嚢上部までスムーズに剥離でき.膀胱外側靭帯の一部を剥離することが可能です。精嚢上部に到達したら.Denovillier裂孔の非直腸側分離に伴う直腸損傷や腫瘍播種のリスクを回避するため.前立腺先端部や膀胱外側靭帯の治療時の出血を抑えるため.またin situ新膀胱を提案した患者においてより満足に外尿道括約筋を治療できるよう.平行分離を中止する。
根治的膀胱全摘除術において.前立腺先端部の管理は.術中出血や外尿道括約筋の損傷を最も起こしやすい重要なステップである。当院の前立腺先端部へのアプローチは術中出血を大幅に軽減し.前立腺先端部周囲のU字型外尿道括約筋を左右・前方の明視野でスムーズに押し流し.温存できるため.非直視下手術で起こりうる外尿道括約筋の損傷が避けられます。したがって.我々の研究では.cis-reversal combined radical total cystectomy + Studer群では術後3月に複合真性尿失禁を起こした患者はなく.複合ストレス尿失禁は1例のみであり.術後の尿失禁確率はcis-total cystectomyと比較してcis-reversal combined total cystectomy + Studer法では有意に低い（P=0.025）ことが確認されました。
次に.両側の膀胱外側靭帯を直接目視で管理することで.術中の出血量も大幅に減少した。特に雄黄では.一般に骨盤真径が小さいため.手術視野が狭くなることで手術の難易度が上がる。この場合.シス反転複合根治的膀胱全摘術では.最も出血しやすい外側膀胱靭帯や前立腺側副靭帯を直視下で処理でき.さらに広い手術空間を確保できるため.より優れた手術が可能となります。cis-retrograde併用根治的膀胱切除術を行った50例中.400ml以上の術中出血があったのは9例のみであったが.cis-radical全摘術を行った50例中22例（44％）が400ml以上の術中出血であった。Pearson chi-square検定によると.P=0.03で.この差は統計的に有意であった。リスク分析によると.シス結合根治的膀胱切除術の400mlを超える術中出血の相対リスクは0.279.つまりシス結合根治的膀胱切除術の400mlを超える術中出血リスクはシス結合根治的膀胱切除術の約3.6倍であった。
cis-combined根治的膀胱全摘除術群の平均出血量は.400ml以上の手術出血をした9名の患者さんが1725mlだったのに対し.対照群では400ml以上の出血をした22名の患者さんが1350mlでした。両群の差は統計的に有意ではありませんでした（p＝0.478）。cis-reversal併用根治的膀胱全摘除術は術中大量出血の確率を下げることができるが.一度術中大量出血が起こると両者の出血量に有意差がないことから.サントリーニ叢の縫合不全や腫瘍周囲の組織への侵入による分離ギャップが不明瞭であることが関係していると思われることが判る。
再度.両群の手術時間を比較すると.シス-リバース併用根治的膀胱全摘術群の平均膀胱切除時間は3.07時間.シス-ラジカル全摘術群は3.66時間で.35分の統計的有意差があった（P＝0.007）。これは.術野の明瞭な露出.手術による出血の減少.膀胱外側靭帯の管理の困難さの軽減により.膀胱摘出術に要する時間が大幅に短縮されたことを示している。
一方，筋層浸潤性膀胱嚢胞性腫瘍では，腫瘍根治を達成することが膀胱全摘術の目標である。今回.性神経を温存した根治的膀胱摘出術を行わなかったため.術後の患者の勃起機能温存率は低くなった。両群合計で29名の患者が術前の勃起機能に異常がなく.性交を正常に完了することができた。術後6ヶ月の時点で.シス逆併用根治的膀胱全摘出術群の患者さんとシス根治的膀胱全摘出術群の患者さんの勃起機能保持率はそれぞれ15.38％（2/13）と12.5％（2/16）であり.統計的差異はなかった。
また.術後直近の合併症の発生率については.シス・リバース併用根治的膀胱全摘除術＋ブリッカー群とシス・ラジカル膀胱全摘除術＋ブリッカー群の間に統計的な差はなかった（P＝0.924）。そして.cis-reverse複合根治的膀胱全摘出術＋Studer群とcis-radical膀胱全摘出術＋Studer群の2群間でも.術後短期合併症の発生率に統計的な差はなかった（P=0.5210）。術後合併症を発症した患者はすべて保存的治療により改善し.再手術を必要とした患者はなく.術後短期合併症で死亡した患者もなかった。したがって.根治的膀胱全摘術は.手術適応を厳密に管理し.熟練した手術・麻酔技術によって保証されている限り.依然として比較的安全な手術法であるといえる。
最後に.根治的膀胱全摘術は遠隔転移のない浸潤性膀胱腫瘍に対する標準治療であるため.常に手術技術の向上と手術合併症の軽減に努めながら.腫瘍の根治と手術による腫瘍播種を回避することが泌尿器科医の目標である。Cis-radical膀胱全摘術はDenovillier裂孔を正確に把握することが難しく.膀胱穿孔や腫瘍播種.直腸障害を起こすことが多いが.Cis-radical膀胱全摘術併用術は非直視下でDenovillier裂孔を鈍的に分離するので.手術分離面の間違いで膀胱穿孔のリスクを低減させることができる。手術分離面の誤りによる膀胱穿孔による腫瘍播種のリスクも低減された。Cis-Radical併用膀胱摘出術を受けた50例のうち.全例が腫瘍の完全切除を達成し.分離面の誤りによる膀胱穿孔で腫瘍播種を起こした症例はなかった。
結論
cis-radical膀胱全摘術とretrograde膀胱全摘術の併用は.術中大量出血の可能性を著しく低下させ.手術時間の短縮.外科的外傷の軽減.外尿道括約筋の保護.in situ新膀胱のリスク軽減に効果的であった。また.術後の合併症である尿失禁の確率を下げ.患者さんの術後の回復をより促すことができます。特に.骨盤が比較的小さい黄色人種の男性にとっては.手術のためのスペースが広くなり.その応用価値をさらに高めることができます。同時に.Denovillier裂孔の直視下分離を伴うcis-reversal複合根治的膀胱全摘術は.術中腫瘍播種を回避し.術中直腸損傷の可能性を減少させ.手術合併症を増加させないので安全かつ有効な方法であると言えるでしょう。
参考文献
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3. JENS RASSWEILER, ANDREW A. WAGNER, Anatomic nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: comparison of retrograde and anterograde techniques, UROLOGY 68 (3), 2006,587-591.