根治的膀胱摘除術（RC）は.膀胱がんに対する最も重要な治療法の一つである。しかし.長年にわたり.RCを受ける患者さんの予後は.より劇的に改善されることはありませんでした。近年.高リスクのステージT1膀胱がんの最適治療.周術期の化学療法.ロボットの使用などにより.RC患者に希望の光が見えてきました。
2015年のRCとアジュバント/ネオアジュバント化学療法における研究の進歩について.オランダのWitjes教授が簡潔にまとめ.最近のNatureReviewsUrologyに掲載しました。
Thesis 1: When to perform RC and which procedure is better?
筋層非浸潤性膀胱がん（NMIBC）患者において.どの患者に電気穿刺や膀胱灌流ではなく.早期RCが必要かということは.泌尿器科医にとって大きな問題です。
NMIBCから筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）に進行した場合.腫瘍特異的死亡率（CSM）が初診時にMIBCだった患者の2倍になることが示されています。したがって.NMIBCの高リスク患者を早期に特定することが.泌尿器科における次の研究優先事項となる。
今年行われたレトロスペクティブ分析では.T1NMIBC患者の予後に影響を与える多くの要因が要約された。
さらに.非浸潤癌の存在.既存のリンパ管浸潤.BCG未使用.腫瘍の大きさ.高齢はすべて予後不良を示唆するものであることが判明しました。この結果は.高リスクの予後因子を持つ患者に対して早期にRC治療を行うことは可能なのか.ということを啓発しています。
患者がRCを受けることを決定したと仮定すると.従来のゴールドスタンダードである開腹根治的嚢胞摘出術（ORC）を行うべきか.新たに登場したロボット支援根治的嚢胞摘出術（RARC）を行うべきか.問題が生じます。2015年の二つの重要な論文がこの点に関して言及しています。
Novara教授ら（Ph. は.両手術を系統的に評価し.RARCはORCよりも手術時間が1～2時間長いものの.出血量は少なく.入院日数は1～1.5日短く.ORCよりも低度合併症が少ないとしました。しかし.この系統的評価に含まれた文献の質が低いため.Witjes教授はこの文献から得られたエビデンスレベルも低いと結論付けています
Bochner教授らが行った同様のRCTではより説得力の高い結果が得られています。その研究では.60人の患者がRARCを受け.58人の患者がORCを受けた。術後90日の時点で2つの手術を受けた患者の間に合併症の差はなかったが.出血量はRARC群の方がORC群より少なかった。しかし.RARCの手術自体の費用は高く.この手術の利点はやや減少した。
これらの結果を踏まえ.Witjes教授は.経済的要因を除けば.RARCはORCを上回る可能性を指摘したが.RARCもORCも本当の利点は術者の臨床経験や手術技術が鍵になると強調している。
Topic 2: RCを受ける患者におけるアジュバント/ネオアジュバント化学療法の使用と効果 遅延を最小限にするために.泌尿器科医は通常ネオアジュバント化学療法よりもRCを優先しています。しかし.Reardon教授らによると.2006年から2010年の間に周術期の化学療法の使用は40％増加し.ネオアジュバント化学療法が優勢だった。
Svatek教授らによると.ネオアジュバント化学療法はすでにRCを受けている高リスクMIBC患者（T以上3またはN+）に有効で.5年生存率は32.8%であった。どのネオアジュバント化学療法レジメンが優れているかについては.MAVC（メトトレキサート.ビンクリスチン.アドリアマイシン.シスプラチン）とGC（ゲムシタビン.シスプラチン）レジメンに差がないとする研究もある。
Sternberg教授らが発表した論文では.RC直後の補助化学療法（141例）と遅延補助化学療法（143例）の2グループの生存を比較したものだ。5.2～8.7年の追跡調査後.5年無増悪（PFS）率は.即時アジュバント化学療法群が遅延群に比べ有意に良好であった（47.6％対31.8％）。また.骨髄抑制などの毒性副作用の発生率も遅延群で高いことがわかりました。これは.早期アジュバント化学療法が患者の予後を改善するとする現在のガイドラインと一致しています。
結論として.Witjes教授は.RCおよび周術期化学療法に関する今年の研究の小さな前進は.膀胱がんの分野にとって大きな前進であると締めくくりました。また.来年の今頃には.膀胱がん患者さんのために.さらに新しいブレークスルーが生まれることを期待しています。