胆嚢摘出術は.機能している臓器を温存することを原則とするものである。胆嚢の温存は胆嚢結石のある患者にとって有益であり.胆嚢摘出術からの理念の転換である。著者は.胆嚢結石摘出術においてよくあるいくつかの問題点を取り上げ.これらの問題点に対する著者の見解を示している。
胆嚢結石は人間の健康に影響を及ぼす一般的で頻度の高い疾患であり，近年，中国の外科医にとって低侵襲胆嚢摘出術はホットトピックとなっている。2007年12月に広州で開催された第1回全国内視鏡下胆石摘出術会議の後.2009年8月に北京首鋼病院で第2回全国内視鏡下低侵襲胆石摘出術会議が開催され.様々な見解が述べられた。
結石ポリープの摘出と胆嚢の選択的保存は.「人の健康を中心に」という新しい医学概念を反映し.従来の外科的方法と疾病治療のための医療方法を変えつつある新しい考え方である。しかし，胆道温存の過程にはまだ不確定要素が多く，臨床的に観察する必要がある。本稿では.近年当院で行われている低侵襲胆道結石摘出手術に関連して.胆道温存手術において考慮すべきいくつかの問題点について.我々の見解を示すことにする。
1.胆汁切断術と胆道結石摘出術の論争について
胆嚢結石の治療において.胆嚢を摘出するか温存するかという論争は.胆嚢温存の概念が導入されたことに始まり.1882年にドイツの医師Langenbuchが「胆嚢摘出は胆嚢に石があるからではなく.胆嚢の石を育てる能力に原因がある」という説（後に温床説）を提示し.胆嚢結石やポリープの治療は胆嚢摘出で行うべきとの説を提唱しました。1987年.フランス・リヨンの産婦人科医Phillpe Mouretが.世界で初めて女性患者に2時間半で腹腔鏡下胆嚢摘出術を行い.胆嚢摘出に低侵襲な技術を用いることが可能になった。
腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は.外傷が少なく.痛みが少なく.回復が早く.美容効果も高いことから.患者さんに広く受け入れられています。1991年2月以来.中国では腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われるようになり.数千人の胆嚢結石患者が腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けている。さらに.胆嚢摘出術のLCが4穴から3穴.2穴.あるいは1穴へと縮小され.欧米諸国ではda Vinciシステムに腹腔鏡の注目が集まるなど.手術の延長で腹腔鏡技術の進歩は深化している。腹腔鏡に胆道鏡や十二指腸鏡を組み合わせることで.胆嚢や胆管結石に対する術者の治療手段は広がっている。
胆道温存のコンセプトは.従来の結石摘出法と異なり.直接内視鏡を見ながら手術し.コントロール性が高く.結石摘出率が高く.手術に一定の技術レベルを必要とする腹腔鏡・内視鏡技術の開発に基づくものである。胆嚢は体内では使い捨ての臓器ではなく.選択的に温存することが患者にとって有益な場合もある。
これらの議論の中で.切除派は胆嚢結石の再発率が高く.患者は二次的な痛みに悩まされる一方.胆嚢摘出術はより完全な手術であると考えている。胆道温存派は.胆嚢摘出により術後消化不良.腹部膨満.下痢.術中胆道損傷.術後総胆管結石発生.その他の合併症が起こると考えている。近年.筆者の胆道温存の実践から.胆嚢結石は切除と温存の組み合わせで個別に治療すべきであり.すべての胆嚢を切除するわけでも.すべての胆嚢を温存するわけでもないことが分かってきた。胆道温存に適した患者には胆嚢を温存し.胆道温存に適さない患者には胆嚢を摘出することが必要である。手術の適応と禁忌は.標準化されたものに従うべきである。
2.標準化された発展
胆道結石温存術は急速に発展している。黄志強と邱発津はともに胆道結石破砕術のコンセプトを高く評価している。黄志強は「内視鏡的胆道技術の新しい考え方は.21世紀の大きな出来事であり.中国の大きな出来事である」と指摘した。Qiu Fazuは明確に述べた。「胆嚢を守らなければならない」。蘭睿教授は「胆嚢結石は肝臓に由来し.胆嚢摘出術の適応は修正されるべき」と指摘した。このような考え方は.早い段階で皆の考えを統一し.胆石破砕術を強力に後押しした。同時に.臓器を残したいという患者の強い願いも.胆石破砕術の基礎となったのである。これらの要因が.胆道結石破砕術の急速な発展をもたらしたのです。その中で.「規範的発展」と次のような問題を考えることが重要である。
2. 1 標準化の問題
現在.胆道結石破砕術は.三次病院が行い.二次病院が行い始め.郷里の病院も行い始めるという現象が相次いでいる。そのため.技術的な運用が不規則になり.発展レベルが偏っています。基本的な腹腔鏡や胆道鏡を備えていないのに.胆道外科を宣伝している病院もあります。実際には.胆嚢を開いて鉗子で結石を除去し.手で触って結石が取れたかどうかを判断するという旧来の結石除去法を採用しており.結石の再発率が高くなっているのである。これらの問題に対する解決策として.著者らは.これまでの研究と同じ方法を用いることだと考えている。著者らは.これらの問題の解決策を次のように考えている。
( 1 ) アクセスの仕組みが必要であり.移植と同様に胆道手術についても各病院の条件や人材を評価し.閾値を設定する必要がある。
( 2 ) 訓練の仕組みを作ること.胆道手術は開腹して腹腔鏡で胆嚢を摘出し.胆管鏡を巧みに操作できる能力が必要であり.一回の手術で大きく向上する必要があり.胆道手術を行う前に目手の動きを調整する訓練を行うことが非常に必要である。訓練を通じて.手術の目的を理解し.手技の手順を熟知することで.優しく正確な手術ができ.繰り返しの動作も減らすことができるのです。
現在の訓練方法は：シミュレーションボックス訓練-動物実習で.シミュレーションボックスは非常にリアルで.手術室の操作と同等にすることができ.インストラクターの指導と相まって.訓練者は胆道温存の基本操作を迅速に習得できます。シミュレーションボックスは.出血.胆汁瘻などの様々な術中シナリオと動物実習を行い.術者の臨床判断と対応能力を訓練することができます。トレーニングを通じて.術者の手術完了に対する自信も高めることができ.より良い手術を行うことができる。
2. 2.2 手術の適応
15 胆道結石破砕術の初期には.胆道手術の適応として以下の3点が提案されていた。
( 1 ) 胆嚢機能が良好であること。
( 2 ) 右上腹部痛がないか軽度で.炎症も軽度である患者。
( 3 ) 単結石または多結石が3個以下であること。その理由は.胆嚢の機能が保たれていれば胆汁の濃縮が可能であり.食後の胆嚢の収縮が可能であるためである。3個以上の結石の場合.結石が滞留する可能性が高くなるため.多発性結石の患者には胆嚢温存は勧められない。しかし.長年の実践により.その適応は広がっています。手術に習熟した多くの外科医が.多発結石や充填結石に対して胆道温存術を開始し.良好な成績を収めている。
筆者は総胆管結石を合併した胆嚢結石の場合.術前にERCPを行い結石を除去し.胆汁の温存に成功した。胆管に結石が埋没した患者の場合.結石破砕機を用いて結石を除去し.胆汁もうまく温存することができた。
以前は.胆嚢の収縮が悪いと禁忌とされていた。しかし.筆者の臨床経験では.胆嚢の収縮が悪い患者でも.術中の腹腔鏡検査で胆嚢の炎症は重篤ではなく.多少の癒着があっても.癒着を解除して結石を除去すれば胆汁は温存でき.胆嚢管に胆汁の流れもあることが判明している。適応拡大の背景には.経験の蓄積と手術器具の改良があります。より多くの胆石症患者に恩恵を与えるために.「適応の変更」という要件を提唱する学者もいる。
筆者の考えでは.適応は術者の個人的な経験に基づくべきであり.成功率を確保するためには.初期の段階で適応を厳格に管理することが必要である。しかし.常に念頭に置くべきは.結石を除去し.胆嚢の機能を維持し.禁忌を無視してはいけないということである。筆者の考えでは.現在認められている適応は以下の通りである。
( 1 ) 胆嚢の機能が良好である。
( 2 ) 急性胆嚢炎の既往がなく.胆嚢壁が4mm以下であること。
(本来の禁忌のうち.胆管結石症や総胆管結石は除去すべきであり.胆嚢の収縮が悪い場合には.腹腔鏡検査後に胆道温存の判断をすべきと筆者は考えている。
2. 3 手術の手技と方法
規範化の第三の課題は外科的アプローチであり.これには二つの側面がある。
一つは手術の方法である。
一つは手術方法，もう一つは軟性・硬性スコープの合理的な使用方法である。現在.一般的な手術方法は以下の通りである。
( 1 ) 小切開法：胆嚢体部の突起部に3-4cm程度の小切開を加え.胆嚢を持ち上げ.胆嚢底部に小切開を加え.胆管鏡を挿入し.結石を除去し.胆嚢を吸収性縫合糸で閉鎖し.腹腔を閉じる方法である。
( 2 ) 腹腔鏡下手術.すなわち腹腔鏡下での胆道温存法。
( 3 ) 腹腔鏡補助下胆道温存法。まず腹腔鏡で調べ.胆嚢の位置を決め.胆嚢をクランプし.その後小切開法で胆嚢を温存する方法である。この3つの手術法はいずれも低侵襲である。筆者の考えでは.条件にあった手術法を選択すればよいと考えている。軟性鏡と硬性鏡の使用には.それぞれ長所と短所がある。軟性鏡は湾曲しており視野が広いが.間質性結石には効果が低く.硬性鏡は間質性結石に効果があるが.折り返すことができず視野が狭くなる。両者を併用すれば.より手術の利便性が高まります。ここで注意したいのは.間質性結石の概念である。通常.胆嚢の壁は0.2～0.3cmしかなく.そのような薄い壁の中に結石がある可能性は非常に低く.間質性結石とはロア洞にある小さな結石のことを指します。
3. 胆嚢結石の再発について
胆石症の再発は.常に胆石摘出術の大きな障害となっています。旧来の胆石摘出法における胆石の再発率は30～50％と高く.2009年にZhang Baoshanらが報告した胆道手術577例における15年後の再発率は3.9％であった。胆石の再発は.結石を除去しきれなかったり.間質性結石を除去できなかったりして結石を見逃し.何年か経ってから再発することが原因である。
筆者の経験では.術中に結石を除去すれば.短期間（1年以内）では再発はないだろうと考えている。胆石の再発を防ぐためには.「漏出をなくし.再発を抑える」ことが必要です。外科医によっては.胆石摘出後に超音波検査をルーチンに行っているところもあり.術中の画像診断で結石が除去されているかどうかを判断し.漏出を防ぐのに有効です。再発を抑えるのは結石予防のためです。胆石摘出後の患者は.術後治療に注意を払う必要があります。例えば.水を多く飲み.高脂肪食を避け.朝食抜きの習慣を改め.特に.術後治療では.特定の胆汁分泌促進薬を補充し.再発率をより低くする必要があります。
4.胆石抽出研究思考の革新
いわゆるイノベーションとは.ある問題に対して.既存の知識と経験を継承した上で.大胆に従来を打破し.新しいもの.新しいプログラム.新しいデザイン.新しい技術.新しい活動理論を形成するために努力することであり.開発の目的である。イノベーションの出発点は問題提起であり.それはしばしば問題解決よりも重要である。イノベーションの鍵は突破にあり.従来の常識を打ち破ることにある。イノベーションの本質は新規性であり.イノベーションの意味は「新しい」である。イノベーションの基本は継承にあり.イノベーションの目的は発展にある。
胆道結石破砕術は.機能的な臓器を温存することで患者さんの健康に役立つ手術です。長年の探求の結果.理論的な基礎と実現可能な手術方法が形成されてきました。若い外科医は.胆道結石破砕術において「学習と革新」を両立させる必要があります。より重要なのは.コンセプトと手術方法を革新することです。例えば.軟性鏡と硬性鏡の使い分けについては.学者の間でも意見が分かれており.それぞれが優れていると主張されていますが.実はそれぞれに欠点があります。また.胆嚢を腹腔内から摘出した後.胆嚢の容積を維持するため.また視界を確保するために生理食塩水を注入する必要がある。
胆嚢を突っ張ることで一定の大きさを保ち.手術をしやすくできないか.現在の胆嚢摘出薬より良い術後薬がないかを検討する必要があります。胆道結石摘出術の研究の現状は.単施設での報告は多いが.多施設での前向き対照試験や長期追跡が不足しており.納得のいく統計データを得て説明することは困難であると思われる。
結論として，胆道結石摘出術は侵襲が少なく，効果的で，臓器も温存できるため，再発の問題は残るが，我々の取り組みによって，大多数の患者さんに対応できるよう改善されると考えている。