近年.胆石症の予防と治療において大きな進歩が見られます。
1. 病態の面では
これまでの知見は.生理学.生化学.病態生理学のレベルに限られていたが.現在ではより高いレベル.すなわち遺伝子レベルで原因究明が行われ.ヒトの結石発生における自然との相互作用や生活様式の進化的変化の本質を理解し.結石予防のための根本解を見出すことが望まれている。系譜解析により結石形成と明らかに関連する多くの遺伝子座が同定されているが.これらの遺伝子座がその後の一連の連鎖反応を引き起こす仕組みについてはほとんど分かっていない。従って.この分野の研究はまだ初期段階にあると言える。
2. 新しい疫学的知見
胆嚢結石の疫学的特徴として
(1) 女性に多い。
(2)40歳以上の高齢者に多い。
(3)肥満の人が多い。
(4)朝食絶食の人が多い。
(5)家族歴のある人が多い。
著者らが3万人以上の胆嚢結石患者を対象に行った調査では.いくつかの新しい特徴が明らかになった。
(1) 発症年齢は40歳未満に拡大し.男女差はなかった。
(2)急激な体重減少後の結石発生率が高い。
(3) 避妊薬使用で胆嚢結石の発生率が増加する。
(4) 脂肪肝や肝炎の既往のある人の結石発生率が高い。
(5)長時間座っている人や運動不足の人でも胆嚢結石の発生率が高くなる。
(6)総胆管結石を併発する割合は.加齢とともに有意に増加する。
これらの知見は.近年提唱され.この分野で広く受け入れられている私の見解の根拠となっている。
3. 診断の進歩
胆嚢結石やポリープの診断には超音波検査が最適であるが.総胆管結石の場合は胆管全長を映し出すMRIを行った方が良い。癌性胆嚢ポリープや胆嚢癌が疑われる場合は.強化CTを行うのが良い。現在.高齢者では総胆管結石の合併率は60歳で30％.90歳では60％に上昇するという学者もいるので.ルーチンのMRIが提唱されている。
MRIは以下のような症例で行われます。
(1)長期間の多発性結石の方。
(2)高齢の方。
(3)黄疸や腰痛の頻発の既往のある方。
(4)膵炎の既往がある方.特に再発の場合。
(5)胆道疝痛を頻回に起こし.あるいは発熱.黄疸を伴うもの。
(6) 超音波検査で総胆管の拡張が示唆されるもの。
実際には.既存の画像検査にはそれぞれのメリットがあり.最も高価なものが最良というわけではないので.医師も患者も検査の目的を明確にした上で.検査手段を選択することが必要である。
4.治療の進行状況
胆嚢結石の場合.治療の選択肢は3つ以上あります。一つは経過観察.二つ目は胆嚢を摘出すること.三つ目は胆嚢を温存して結石を除去することである。
無症状結石に対しては.現在.大多数が治療の必要なしと唱えている。その根拠は.多くの患者は生涯無症状であるというものである。実は.この説には客観的な根拠がないのです。私も納得のいく根拠を探したのですが.今のところ見つかっていません。それどころか.この20年間の私の観察・調査の結果.胆嚢結石のいわゆる「症状概念」は.「症状だけが分かっていて.原因は分からない」という長年の誤解であることが分かってきた。かつては.典型的な胆道疝痛を呈して初めて胆嚢結石症状とされ.上腹部の漠然とした痛み.腹部膨満感.消化不良などの非特異的症状は消化器症状として捉えられていた。これは超音波検査が登場する以前の理解で.当時は胆嚢結石を迅速かつ簡便に発見する手段がなかったからです。現在では.胆嚢結石患者の70％以上が “消化管 “の問題や定期健康診断のために発見されていますが.実はいわゆる “消化管症状 “は胆嚢炎の非典型的な症状であることが分かっています。したがって.典型的な胆道疝痛症状の有無で胆石症症状を定義する旧来の考え方は再検討されなければならないし.そうでなければ今後の胆石症治療モデルの開発に支障をきたすことになる。
第二に.胆嚢を摘出し.胆嚢結石が胆道疝痛を引き起こす限り.「すべて終了」とすることである。これが外科的胆石治療の掟であり.100年以上にわたって外科界を支配してきた。結石は胆嚢から発生する.胆嚢は結石の温床である.胆嚢を摘出すれば永遠に問題は解消されるという理論である。結果的には何も問題はない。胆嚢がなくなれば.胆嚢結石も当然なくなる。しかし.胆嚢は生体.特に人体の任意の構成要素であると単純に考えることはできず.基礎医学の研究や現代の外科的治療技術の進歩により.そのことが問われるようになってきているのである。
胆嚢結石の発生は.遺伝的.生理的・生化学的.身体的.臨床症状.合併症の段階を経て進行するものである。胆嚢結石の危険性は.胆嚢の収縮・集中力の低下や膀胱管の閉塞といった胆嚢自体への影響だけでなく.急性膵炎や総胆管結石といった胆嚢結石による合併症にあり.後者二つは胆嚢自体への影響よりはるかに重大である。結石がこれらの問題の原因である以上.結石の生成を防ぐ.あるいは結石を除去することが.当然ながらこの問題の解決の鍵となる。
1980年代半ばに登場した結石破砕術.結石除去術は大きな成功を収めたが.10年後には不正確な結果と明らかな副作用を残して幕を閉じた。この間.小切開による胆石摘出術が導入されたが.再発率の高さから冷遇された。低侵襲手術の出現により.盲目的な胆汁切断派にとっては「切ってしまえ」という信念が強まりましたが.もう一方の陣営である合理的な胆汁保存派にとっては.大多数の患者さんに歓迎される人道的な解決策が見つかっており.この人道的解決策は個別化に基づいているのです。機能する胆嚢から結石をごく小さな.気づかないほどの外傷で除去し.胆嚢が長い間.あるいは3-5年でもあなたのために働き続けることを想像してみてください.あなたはそれが理にかなっていないと言うでしょうか？私のあるオンライン調査では.ほぼ100％の患者さんが.まず胆嚢を温存し.切る前に結石が再発しても.胆嚢が機能することに意義があるとしています。
いわゆる合理的な結石摘出のための胆嚢温存には.次のようなものがあるはずです。
(1 ) 胆嚢温存のメリット・デメリットを説明した上で.患者が胆嚢温存の条件を持っていること。
(2 ) 衝撃学的検査により胆嚢の機能が明らかであること。
(3 ) 結石除去の解析の結果.再発しにくい.あるいは予防的な関連性が見いだされる。
(4 ) 治療法が体にマイルドである。
よく使われる方法としては
小切開結石摘出術.腹腔鏡下結石摘出術です。小切開法は一時期放置されていましたが.技術の向上により再びリバイバルシーンがあり.今では北京や広州のほとんどがこの術式をとっています。胆管鏡がライン上にあれば.比較的技術的要求が低く.一次診療の病院でも推進することができる。腹腔鏡下結石破砕術は技術的要求が比較的高く.実施する病院の設備が良いだけでなく.低侵襲手術.特に胆道鏡下結石破砕術と低侵襲縫合術の豊富な経験が必要である。この技術は現在.上海から周辺地域へも波及し始めています。