臨床症状や異常徴候の有無にかかわらず.乳腺クリニックに通院している患者さんは.乳がんの診断を除外して考える必要があります。 臨床医は.注意深い病歴聴取.マンモグラフィーの実施.患者さん自身の乳房に関する知識の確認.乳がんリスク評価の実施.患者さんの個々の状況に応じてさらなる検査を実施する必要があります。 乳がん検診やマンモグラフィーの導入が進み.前臨床期で診断される乳がん患者さんが増えているため.乳がん診断のための組織生検がますます必要になってくるでしょう。 乳がんの症状.徴候.画像所見から.乳がんの増殖と広がりについて.乳がんの生物学と乳房の解剖学に基づいて.包括的かつ詳細に臨床分析を行う必要があります。
1.症状について
乳腺症の患者さんで最も多い症状は.乳房のしこり.超音波検査やマンモグラフィーでの異常病変.乳房の痛みの3つです。 乳房痛は.乳房疾患の患者さんの主な原因の一つです。 閉経前の患者さんでは.月経前後の乳房痛の変化について尋ねてください。 乳房痛の多くは.ホルモンの刺激や乳房のむくみと関連しています。 痛みは肩や上肢に広がり.筋肉の緊張がある場合は灼熱感を感じることもあります。 出産適齢期の女性の50％以上が.乳房に周期的な痛みを感じていると言われています。 乳房痛の患者さんには.理学療法を説明・提案することで.ある程度の効果を得ることができます。 症状が重い場合は対症療法で対応します。 乳房痛の中には圧迫痛として現れるものもあり.これは良性の線維嚢胞性病変と悪性腫瘍の両方に見られることがあり.より明確な乳房のしこりとセットになっていることが多いです。
ほとんどの原発性乳がんの最初の症状は.触知可能な乳房のしこりであり.患者さん自身が最初に発見することが多いのです。 乳がんの多くは.圧迫感のない単一の固い腫瘤として出現します。 線維性嚢胞性腫瘤は.時に大小の.時に明瞭な.時に不明瞭な腫瘤が特徴的である。 また.1-2回の月経周期を観察することで.特徴づけができない若い女性の乳房腫瘤の鑑別診断に役立つことがあります。
乳がんは.皮膚の肥厚.色素脱失の変化.腋窩のしこり.乳首の分泌物などを呈することもあります。 乳頭からの分泌物は.漿液性.水性.乳白色.黄色.緑色.または血性であることがあります。 血性分泌物は.しばしば乳管内乳頭腫を示し.時に乳頭状腺癌との組み合わせで血性分泌物を示すことがあります。
乳頭分泌物は.次のような場合に良性を示唆することが多い。
1. 2本以上の太い乳管を含む透明または血漿性の溢流.非自発的な溢流.溢流の引き金に乳首の圧迫を必要とする.非出血性の溢流。 通常.乳管からも少量の液体が分泌されていますが.集乳管以上の乳管が線維化や液肥化塊により閉塞すると.乳管の拡張や嚢胞形成などの臨床症状が現れます。
びまん性皮膚紅斑は授乳中の乳腺に多く.授乳中の患者には全身抗菌療法＋局所理学療法が最適である。 非泌乳性乳腺で.皮膚のびまん性紅斑.白血球数の異常な増加.発熱がある場合は乳腺膿瘍の可能性が高く.全身抗菌療法.切開・排液.または両者を組み合わせた治療が行われます。 びまん性皮膚紅斑の患者さんで感染の徴候がない場合.炎症性乳癌を除外するためにマンモグラフィーまたは生検が必要な場合があります。
乳房検診の普及により.臨床症状がなく.画像に異常がある患者さんが外来で受診されるケースが増えています。 画像検査を分類し.それぞれの分類に応じた詳細な検査やフォローアップを行うことが望ましい。
2.身体的徴候
臨床医は.乳房自己検診の方法と.乳房自己検診でどのような問題が現れたら病院で診てもらうべきかを患者に伝えるべきである。 しかし.266,064人の女性を含む大規模ランダム化臨床試験の結果.追跡調査10年目と11年目の間に.乳房自己検診群135人.対照群131人の乳がん死亡率は減少せず.乳房自己検診は良性乳房病変の発見率を大幅に向上させたことが明らかになりました。 乳房自己検診は.定期的な乳がん検診の代わりにはならないので.外来で患者さんにこのことをはっきり伝える必要があります。
乳がん検診の目的は.乳房の異常を発見し.評価することです。 乳房の検査は.視診と触診で行われます。 陽性症状としては.触知可能な乳房腫瘤（またはしこり）.腺の肥厚（または結節感）.乳頭分泌（乳房腫瘤がない場合）.皮膚の異常などが挙げられます。
視診では.乳房の外観.皮膚や乳頭の異常の有無を.両側比較とともに観察する。 局所的な隆起と局所的な陥没（ディンプルサイン）の両方が異常を示唆し.特に後者は表在性の悪性腫瘍を示唆することが多い。 皮膚の異常としては.オレンジの皮のような外観.発赤や腫脹.破裂などがあります。 乳房のびまん性紅斑は通常.炎症性乳房疾患と考えられていますが.炎症性乳癌もしばしば皮膚紅斑を呈します。 乳房の浮腫.オレンジピール外観.破裂は局所進行性乳房に特有のものである。 乳頭の陥没.落屑.湿疹様変化はすべて乳頭ページェット病から除外する必要がある。
乳房触診では.両側の乳房下菱形筋の精密検査を順次行う。 通常.患者はアスセスまたはスタンディングポジションに置かれるが.横臥位で置かれることもある。 乳房は握ったりつまんだりしてはならず.下垂乳房の検査のために持ち上げてもよい。
乳房の触診で乳がんに関連する異常徴候として最も多いのは.乳房の腫瘤です。 乳房腫瘤の位置は.通常.上内側.上外側.下外側.下内側.中央（乳輪部）に応じて記録されます。 腫瘤が腋窩.大胸筋外側縁.鎖骨下.胸骨傍など乳房の辺縁部にある場合は.その旨を記載する。 塊の数.形状.境界線.大きさ.可動性.質感を表現してください。 乳腺の肥厚（結節性感覚）は.乳房の腫れとは異なり.大小さまざまで境界がはっきりしないものです。 移動性の良い腫瘤は.例外はあるものの.良性腫瘍であることが多い。 腫瘤と皮膚.大胸筋膜.クーパー靭帯との関係を注意深く観察する必要がある。 乳がんは浸潤があるため.そのままでは包囲されず.腫瘤を押すと周囲の乳腺組織と一緒に動くことが多いのです。 大きな乳がんは固定化されていることが多く.臨床的に同定することは困難ではありません。
乳頭を触診して乳頭分泌物の有無を調べ.乳管の数（単数.複数.片側.両側）と分泌物の性状（無色透明.血漿.乳汁状.茶色.血性）を記録し.分泌物は細胞診を必要とします。
腋窩や鎖骨下など乳房の排泄部のリンパ節は慎重に検査する必要があります。 リンパ節の腫大は転移を示す場合があり.乳がんの治療法や手術方法の目安になります。
乳癌に関連する症状を呈する患者さんや.ご自身のマンモグラフィや乳房の臨床検査で乳房の腫脹を発見された患者さんは.病歴.身体検査.画像検査.組織検査によって.良性腫瘍と悪性腫瘍を区別して診断する必要があります。
病歴は手がかりになります。 乳房腫瘤の発見時期.増殖速度.月経周期中の腫瘍の変化.腫瘤表面の皮膚の炎症症状の有無.所属リンパ節の腫大.乳頭のかゆみや湿疹様変化.乳頭分泌物の色や形などは.すべて悪性腫瘍の診断を示唆する可能性があります。 胸部への放射線治療歴.乳がんの家族歴.個人の遺伝的素因（brca遺伝子）の有無.Gail乳がんリスク評価モデルで特定されるリスク因子（年齢.初潮年齢.初産・未出産年齢.良性乳腺腫瘍の生検歴数.過去の乳がん経験）など.患者の過去歴.家族歴.月経不順などを尋ねる際に乳がんリスク因子の存在に留意すること。 生検で確認された異型過形成および/または小葉癌 in situ.民族性）等。
全国的に乳がん検診が徐々に実施され.女性の乳房自己検診の意識が高まる中.腫瘍が小さいうちに診断されることがあり.この時の良性・悪性の鑑別診断は.主に画像診断と組織検査の結果を参考にしています。
1.乳房の腫れ
臨床的に乳房の腫瘤やしこりが検出された患者さんは.年齢に応じて検査の順番を変えて診断します。NCCNが推奨する年齢区分は.30歳未満群.30歳群.30歳以上群です。
(1) 30歳以上の年齢層。
30歳以上の乳房腫瘤のある患者さんは.乳がんのリスクが有意に高くなります。 臨床観察だけでは不十分で.まず両側マンモグラフィーを行うことが推奨されます。 病巣はBI-RADSの分類に従って別々に治療されます。
BI-RADSカテゴリー1.2.3の病変については.乳房超音波検査を行う。 カテゴリー4と5の病変については.臨床検査と画像診断の相関を慎重に分析する。 腫瘤の臨床検査とマンモグラフィーの病変に相関がない場合は.BI-RADSのカテゴリー1.2.3の病変にしたがって検査を進める。 臨床検査がマンモグラフィーの所見と一致する場合.粗針吸引法または細針による腫瘤の局所切除で組織診断を行う。
BI-RADSカテゴリー1.2.3の病変では.超音波検査で悪性が疑われる場合.あるいは良性・悪性の判断がつかない場合.組織診断を得るために粗針吸引や細針局在診断を行うことが推奨されます。 組織学的検査が良性で.超音波所見が適合する場合は.6～12ヶ月ごとの臨床検査と1～2年の経過観察が推奨され（経過観察プロトコル1）.場合によっては超音波検査と併用することもあります。 経過観察中に腫瘤が徐々に増加した場合は外科的切除を.腫瘤に大きな変化がない場合は乳がんの定期検診をお勧めします。 組織学的検査で良性か悪性か判断できない場合.異型過形成.良性病変だが顕微鏡的に不均一な場合.LCISの場合は.外科的切除後に綿密なフォローアップが必要である。 異型過形成とLCISの患者さんには.乳がんのリスクを減らすために薬物療法が推奨されます。 組織検査で悪性と判定された場合は.乳がん治療の規範に従う。
超音波検査で単一の良性病変が検出された場合.外科的切除.粗針吸引.臨床的観察が行われます。 直径2cmまでの良性病変の患者さんのみ.フォローアッププロトコル1に従って経過観察を行うことが推奨され.腫瘍の安定性を評価するために超音波検査やマンモグラフィーと併用することができます。 外科的切除により良性病変と判定された方は.従来の乳がん検診プロトコルに沿ってフォローアップを行います。 異型過形成とLCISの患者さんには.乳がんのリスクを減らすために薬物療法が推奨されます。 組織検査で悪性と判定された場合は.乳がん治療の規範に従う。 粗針吸引による組織検査が良性であれば.フォローアッププロトコル1に従って経過観察を行い.腫瘍の安定性を評価するために超音波検査やマンモグラフィーと併用することができる。 経過観察中に腫瘤は徐々に大きくなり.再び組織学的に検査されます。 病変の特徴づけが困難な場合.異型過形成を認める場合.良性病変に細胞の異形成を伴う場合は.腫瘤の切除が推奨されます。
超音波検査で無症状である単純な嚢胞は.2-4ヶ月間観察され.臨床管理を必要とする症状が発生する場合があります。 超音波検査で複雑な嚢胞が示唆された場合は.穿刺を推奨し.その後.短期間の臨床経過観察（フォローアッププロトコル1）＋マンモグラフィ（±乳房撮影）を行う。 経過観察中に腫瘤が大きくなった場合は.組織検査が必要です。 穿刺して出血した液で腫れが消失した場合は.2～4ヶ月の臨床経過観察が必要です。マンモグラフィで触知できない場合は.通常の乳がん検診プロトコールに従ってください。 出血性液体がある場合.穿刺しても嚢胞が消失しない場合.超音波検査で嚢胞性固形腫瘤（complexcyst）が示唆される場合は.画像誘導組織生検や外科的切除が推奨されます。 組織学的に明らかな細胞異状を認めない良性病変の場合は.超音波検査を併用し.フォローアッププロトコル1に従って経過観察する。 経過観察中に腫瘤が徐々に大きくなる場合は.再度組織検査を行う必要があります。腫瘤が安定している場合は.通常のプロトコールに従って乳癌のスクリーニング検査を行います。 組織学的に良性病変を示唆していても.細胞の異方性.特徴づけが難しい.異型過形成.LCISなどがあれば.切除生検が推奨されます。 切除生検後の組織学的検査で良性を示唆した場合は.従来のプロトコールに従って乳がん検診を行い.異型過形成やLCISを示唆した場合は.従来の検診に加え.乳がんのリスクを低減するための投薬.悪性腫瘍は乳がん治療のプロトコールに従って治療します。
超音波検査で乳房に異常がない場合は.組織検査を行い.臨床的な経過観察も可能です。3～6ヶ月に1回.1～2年継続して行います（経過観察中にしこりが徐々に大きくなる場合は組織検査を.安定している場合は.従来の乳がん検診方法に準じます）。
(2)30歳未満の方。
30歳以下の乳房の腫れのある患者さんには.乳房超音波検査が望ましいとされています。 超音波検査後の鑑別診断は.30歳以上群の方法に準じて行う。 特に.マンモグラフィーは特定の例外的な場合にのみ考慮すべきである。30歳未満の患者は悪性の可能性が低く.臨床的に良性を示唆する乳房腫瘤を1-2月経周期で経過観察することが最善である。1-2月経周期後に腫瘤が消失した場合は通常の方法で経過観察し.腫瘤が持続する場合は.超音波検査を再度実施する。 超音波検査に先立つ穿刺生検は推奨されない。
2.乳房の腫れを伴わない乳頭過多。
妊娠や内分泌疾患では.乳汁を伴う両側性乳頭分泌を除外する必要があります。 40歳未満の女性で両側乳頭溢流症の場合.乳房を圧迫しないこと.溢流の性質に変化があった場合は直ちに相談することなどのアドバイスとともに.臨床的なフォローアップで十分である。 マネジメントを行う。
持続する自発的な片側乳頭-単管の分泌物は.臨床的に注意が必要です。 オーバーフローの形状（透明.血漿.血性など）にかかわらず.グアイアクトテストと細胞診が必要です。 マンモグラフィーは全患者に推奨され.BI-RADS分類に従って管理される。 超音波検査も可能です。 BI-RADS1.2.3の病変に対しては.マンモグラフィを実施し.その所見に基づいて術式を選択します。 BI-RADSカテゴリー4.5の病変に対しては.乳がんの標準的な治療方法を実施します。 良性と診断された場合.あるいは良性・悪性の判断がつかない場合は.乳管内視鏡検査を行い.その結果に基づいて切除術を選択することになります。 悪性と診断された場合は.乳がんの治療プロトコールに従います。 マンモグラフィーの結果が陰性であれば.診断手術を検討する必要があります。
3.非対称性肥厚。
乳房の局所的な肥厚.結節性感覚.非対称性.乳房腫瘤などが区別され.マンモグラフィー検査では病変の範囲を特定することが困難です。 30歳未満で乳がんの危険因子がない場合は.まず超音波検査を行います。 また.悪性腫瘍を除外する臨床的な必要性がある場合には.マンモグラフィーが実施されることもあります。 乳房密度の実証が困難であること.乳がんのリスクが低いことから.現時点では診断用マンモグラフィーが必要になることはほとんどありません。
30歳以上の患者さんでは.まずマンモグラフィーを行い.乳房超音波検査と併用することもあります。 乳房の肥厚.結節.非対称性は.マンモグラフィーの所見に基づいて評価されます。
マンモグラフィーと超音波検査で異常が見られない場合は.3～6ヶ月後に臨床評価を繰り返します。 病変に変化が少ない場合は.年1回の検診をお勧めします。 病変が進行した場合.あるいは悪性と思われる場合.マンモグラフィでBI-RADSカテゴリー4-5の病変が示唆された場合には.組織検査を行うことが推奨されます。
4.肌の変化
乳房の皮膚の異常な変化は危険信号であり.臨床評価が必要です。 マンモグラフィーが最初に行われ.超音波検査と併用することもあります。 マンモグラフィーの結果によって.次のステップの管理が決定されます。 マンモグラフィーで異常所見がなくても.さらに詳しい検査が必要です。
BI-RADSカテゴリー1.2.3の病変で.超音波検査で重大な異常がない場合.または単純な嚢胞を示唆するだけの場合は.穿刺生検または乳頭生検が必要である。 抗生物質の投与は.臨床症状に基づいて決定されるが.抗生物質投与中に病変のさらなる診断を中止してはならない。 生検で良性病変が示唆された場合は.再度病歴聴取とマンモグラフィーを行い.その後組織検査を行い.必要に応じて乳腺専門医の診察や乳房のMRI検査を行います。BI-RADS4.5の病変や超音波検査で単純嚢胞以外の病変が示唆された場合は.組織検査が必要となります。 この場合.粗針吸引や外科的生検により組織検査が行われます。 壁が厚くなった嚢胞や嚢胞性固形病変は切除生検が必要です。 皮膚の組織学的検査で悪性腫瘍が示唆された場合は.乳癌の治療プロトコールに従った治療を行う必要があります。
5.まとめ
乳房病変の臨床的判断は.最適な治療法を選択する上で重要なポイントです。 乳房の身体検査.画像所見.病理所見が互いに矛盾している場合.臨床医は問題の可能性を再確認し.さらなる管理で患者さんに利益をもたらす必要があります。