1.定義と仕組み
1.1 現象
発症期は.気道に由来する「可逆的」な呼吸困難が特徴である。
寛解期は.様々な複合的な特異的または非特異的な内外の要因に対する感受性または過敏症が特徴である。
1.2 自然
寛解期には.様々な気道固有細胞（ネイティブ細胞）や炎症性浸潤細胞.およびそれらに関連するサイトカインが関与する気道の慢性非特異的炎症として現れます。
上記の気道の局所病変に対するアレルギー反応として広く指摘されていることは.見落とされやすい。アレルギー反応は.むしろ全身性の疾患である。なぜなら.（i）喘息は.しばしばアレルギー性鼻炎.湿疹.クッシング熱を併発する。 (ii) 喘息患者は.しばしば好酸球の機能が活発で.血清IgEの上昇を示す。 (iii) 気道と皮膚は同じアレルゲンを共有していることが多い。 重症喘息患者においては.全身治療薬（ロイコトリエン ブロッカー.IgEモノクローナル抗体.グルココルチコイド）の追加により大きな効果が得られます。 喘息の増悪は.軽いストレスや刺激に対する過剰反応として現れる。
2.病態の変化
2.1 基本的な病態
粘膜炎症性浮腫：可逆性
平滑筋スパズム：可逆的
粘膜過形成 非可逆性
2.2 特定の病態
気道再建（Reconstruction or Restructure）：平滑筋の過形成.肥大.線維組織の増殖が認められる。
全身性炎症反応症候群（SIRS）：喘息発作を呈した場合。
3.診断
3.1 予備診断（疑い）： ①喘息患者は.アレルギー性鼻炎.湿疹.咳熱の個人歴または家族歴を持つことが多い ②咳や喘鳴のエピソードを反復する。 誘因は.アレルゲン.感染症.運動などが多い（3歳以上の方に多い）。 (iii) 再発性の上気道感染症は.肺に進行する可能性が高く.一度に10日以上続く咳を引き起こし.抗生物質に鈍感で.気道拡張剤.コルチコステロイドが有効である。
3.2 格付けと等級付け： ①エピソード：等級付け（軽度.中等度.重度）等級付けは.教科書に多くの徴候や症状が掲載されており.おおよそ次のような提示レベルに対応できる。
(a) 純粋気道症状：気管支痙攣がある場合のみ.咳.喘ぎ.クループなどの呼吸器症状；低酸素血症を伴う.または伴わない。
呼吸筋の補助呼吸を伴う：年長児や成人が特定の姿勢で呈する三叉神経.うなずき呼吸.鼻翼炎などの上記の症状に加え.一般に低酸素血症を伴う。 精神症状は.イライラや癇癪など興奮性のものが主体です。
CO2貯留（II型呼吸不全）や意識障害では.著しい低酸素血症が必要である。
2.レリーフ段階：グレーディング
単位時間（月.週.日）あたりの喘息発作回数と夜間発作回数を基に.気道過敏性と炎症反応の程度を合わせて反映し.早期の治療計画の基礎とする。
4.治療
4.1 根拠
増悪期：一刻も早い肺機能の回復と救命のため（短時間作用型気道拡張剤の吸入が主体で.必要に応じて全身ホルモンや酸素吸入などの支持療法を行う）。
寛解期：気道の非特異的炎症を抑え（できれば除去）.その再発を防ぐ（ホルモン局所吸入）.肺機能を可能な限り正常に戻す（長時間作用型気道拡張剤の追加）.不可逆的な気道病変の発生を予防する。すなわち.非特異的な炎症反応に対しては.グルココルチコイド.IgEブロッカー（IgEモノクローナル抗体）.サイトカイン様ブロッカー（ロイコトリエンブロッカー.PDGFブロッカー.IL-4モノクローナル抗体）などがあります。 気管支平滑筋痙攣の場合：気管支拡張剤.β受容体刺激剤.M受容体遮断剤。 粘液腺の過形成と肥大に対して：コリン作動性遮断薬.グルココルチコイド。 気道リモデリングについて：CDPPの産生や喘息コントロール困難の重要な原因であり.早期かつ適切な治療により予防することができる。
薬の副作用が最小限（できればゼロ）であること。
最小限の治療費で済む
4.2 喘息治療の薬理学。
4.2.1 グルココルチコイド吸入療法。
研究の歴史。
グルココルチコイドは1950年代に抗喘息作用が発見され.今日まで中等度から重度の喘息患者のほとんどに最も有効な抗喘息炎症剤であるが.長期の全身投与に伴う深刻な副作用が存在する。
1960年代にはグルココルチコイド（ヒドロコルチゾン.プレドニゾロンなど）のネブライザー吸入が試みられたが.ネブライザーの技術が低く.薬剤の脂溶性.浸透性.活性が悪いこと.選択性が悪いこと.吸入量が内服量に達して初めて効果があることなどが原因で全身投薬より優れているとは言い難かった。
1970年代半ばにベクロメタゾンジプロピオン酸エステル（BDP）が登場し.喘息治療の新時代が到来し.80年代から90年代にかけてブプロピオン（Pramipexole.PUL）や塩酸フルチカゾン（Fosfomycin.FP）が登場し.ホルモン外用剤の地位が確固たるものとなった。
グルココルチコイド吸入薬の薬理作用。
気道過敏症の根本的な原因は気道の慢性炎症であり.グルココルチコイドはこの炎症を効果的に抑制・除去することで効果を発揮しますが.BDPの吸入では1週間で効果が現れ.3カ月で効果のピークを迎えます。
アレルゲンによる二相性喘息反応の抑制：特異的気管支誘発試験のためのアレルゲン吸入は.頻脈性喘息反応と遅発性喘息反応を引き起こす。 頻脈性反応は喘息の急性期（IgE関連またはI型メタプラシス）に.遅発性反応は喘息の慢性期（気道の慢性非特異炎症）に特徴的である。 グルココルチコイドの吸入により.1週間後には両者が抑制され.喘息症状の軽減または消失.FEV1またはPEFの改善により.肺換気と臨床症状の著しい改善が認められる。
グルココルチコイド吸入剤の一般的な種類とその違い。
ベクロメタゾンジプロピオネート.プラミペキソール.プロピオン酸コルチコステロイドは臨床で最もよく使われる吸入ホルモン剤である。 その効果や副作用の違いは.対応する脂溶性.受容体親和性.初回通過効果による。脂溶性が高いほど薬剤が細胞膜を通過して核のグルココルチコイド受容体に強い作用を与えやすく.受容体親和性は強いほど薬効の持続性が強く.長くなり.初回通過効果は高いほどホルモン分子は大きくなりやすい。 初回通過効果が高いほど.肝臓でホルモン分子が破壊され.全身的な副作用が出にくくなります。
初回通過効果や抗炎症効果が最も低いのがBPP.最も高いのがFPであるため.特に大量投与（800ug/d以上）を必要とする方にとっては.比較的副作用の少ない最強の抗炎症薬として人気があります。
外用吸入ホルモンの副作用について
剤形の改良（エアゾール→粉末）.脂溶性の向上.吸入方法の改善により.副作用は大幅に軽減され.吸入ホルモンの全身副作用は.同じ効能でもすでに全身薬より大幅に低くなっているのです。 吸入ホルモンの全身的な副作用は.同じ効能の全身投与に比べて著しく低い。 主に局所的なものであるが.高用量（800ug/日以上）では全身的な副作用も発生する。
全身性の副作用：主なものは視床下部-下垂体-副腎軸（HPA）の抑制であり.重症例では薬剤の中止が困難となることがある。
局所的な副作用
真菌性口腔・咽頭・喉頭炎（1～20％）は.吸入後に口をすすがない.またはすすぐのが間に合わない.保存容器を使用しない.吸入方法が不適切.治療期間が長い.体調不良の量が多い人などにみられます。
嗄声：声帯収縮機能が本剤の影響を受け.これ以上の予防法はない。
口腔内の小さな血腫：粘膜下毛細血管のうっ血と出血によるもの。
顔面刺激：注射薬や薬剤のにおいによるもの。
有効性を確保するためには.正しい吸入方法が不可欠です。
定量噴霧式吸入器（MDI）は.ガス（フロンなど）をブースターとして使用し.等量の薬剤を噴出する二相または三相エアゾールである。 できるだけ気道を広げ.吸入と噴霧を同期させ.薬剤保持時間（10S）を十分に確保することが必要である。 これが全身的な副作用の主な原因であり.フォグキャニスターを追加することで.この部分の副作用を軽減・除去することができます。
乾燥粘性吸入製剤：プラミペキソール.スルフォラファンなど.乾燥粉末薬剤を気道に吸入するために.比較的速い吸入を必要とする。MDIエアゾールは.幼児（5～6歳未満）または正しく吸入できるように訓練された人に使用すること。 利点としては.口腔咽頭での薬剤の気道沈着率が高いこと（15～20％）.口すすぎによる分泌物の除去が容易なことなどがあげられます。
ネブライザー吸入：電動ネブライザー（ネブライザー粒子径5～7μm）を用いて薬剤を気道に送り込む。 適応と原則はMDIと同様である。 中等度または重度の喘息や毎月再発するような場合には.治療開始から2～3ヶ月はまずこの方法で再発を抑え.徐々にMDIまたは乾燥粉末製剤に移行していくと良いだろう。
4 , 2.2 β-受容体刺激薬。
作用時間により.短時間作用型.中時間作用型.長時間作用型に分類される。
短時間作用型（≦6hr）なので.ブトルファノール（Ventolin.Salbutamol）。
中時間作用型（＞6時間≦10時間）.例：テルブタリン（ボリカム）。
大きな利点は.作用の発現が速いことです。 (吸入後数分で作用発現） 強い気管支拡張作用（サルブタモールはアミノフィリンの1000倍の作用）.喘息発作時の使用に適する。
長時間作用型製剤（≧12hr）.一般的に使用されるサルメテロール（Sulmeterol）.ホルモテロール（Formeterol別名Antonek）.約12hrの作用時間.17〜18hrのヘルパー（Bambuterolまたはbambec）作用時間.だから前者が毎日2回の投与に適しています.後者は毎日1回.長時間作用型のために好適です。 長時間作用型製剤の気管支拡張作用は短時間作用型製剤より弱いが.それでもアミノフィリンより強い。 長時間作用型製剤の最大のメリットは.肺機能の改善とホルモンの使用量を減らすことができることです。
スルフォラファンなどの制御放出型テオフィリンも.子供が錠剤を全部飲み込めるようであれば試してみるのも効果的です。
β作動薬の副作用と予防法 – 1つは心血管系の副作用で.心疾患の既往がある人や薬剤過敏症の人は.不整脈や心筋虚血として現れ.特にアミノグリコシド系薬剤と併用すると.頻脈がほとんど見られ.中・短時間作用型が最も顕著なので.近年は中・短時間作用型はほとんど使用されなくなっています。 第二は.気道炎症の悪化による喘息の悪化である。1970年代から1980年代にかけて.海外での喘息による死亡率の増加は.同時期の中・短時間作用型の気道拡張薬の長期常用と関連しており.おそらくグルココルチコイドの塗布が軽視されていることと関係があり.短時間作用型製剤が分子レベルで炎症メディエーターの産出を促進していることさえ示唆されている。
長時間作用型β受容体刺激薬の抗炎症作用は.in vivoでの動物実験や分離標本で観察されているが.この抗炎症作用は副腎皮質ホルモンと比較してごくわずかで.治療上ほとんど意味がなく.その存在があったとしても.喘息治療に長時間作用型薬剤を使用する薬理上の理由とはならない。
β刺激薬（特に中短時間作用型）の長期投与によるβ受容体のダウンレギュレーションは.β受容体をリン酸化して内部化するため.気道拡張作用が低下するか消失し.一般的に使用される薬剤では1〜2週間で発現するが.中止すると1週間で回復することがある。
その他.骨・腸骨筋の震え.逆流性気管支痙攣.血糖値上昇など。
5.喘息に対する伝統医薬の効能について
伝統医学.特に漢方薬は各国で評価され.否定的な評価が多いので.その治療には注意が必要です。 少なくとも.抗炎症治療に使われる外用ホルモンの代用にはならない。