腹膜透析の概要
腹膜透析関連腹膜炎は、腹膜透析中に腹痛、発熱、透析液の濁りなどの腹膜炎症状が出現する合併症です。 腹膜炎は腹膜透析の最も一般的な合併症であり、腹膜透析不能の一般的な原因でもあります。 腹膜炎は、細菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化学性腹膜炎などに大別されます。 細菌性腹膜炎は腹膜透析の主な合併症です。
原因
1.最も重要な病因は汚染であり、腹膜透析液交換時にしばしば発生する。
2.外部からの感染により、トンネルや腹膜炎を起こすことがあり、最も一般的な原因菌はコアグラーゼ陰性黄色ブドウ球菌とグラム陰性菌である。
3.菌の抵抗力の低下。
4.便秘や浣腸は腸性腹膜炎を誘発する。
5.菌血症、歯科治療、大腸内視鏡検査、腹膜透析カテーテルのチタン製コネクターの脱落やその部位の破裂も原因となる。
症状
1.症状
腹膜透析液の濁りと腹痛が主な症状です。 腹膜透析液の混濁は最も一般的で最も早い症状であり、腹痛は程度の差はありますが、ほとんどが急性症状です。 少数の患者では吐き気、嘔吐、腹部膨満感、発熱、悪寒などを伴うことがある。
2.身体的徴候
最も一般的な徴候は腹部圧迫痛と反跳痛である。
検査
1.検査
(1)腹膜滲出液のルーチン検査：多くの場合、排液は濁った外観で、蛋白含有量と白血球数は増加し、白血球数は100×106/L以上、好中球の割合は50％以上である。
(2) 腹膜透析液の塗抹：50～100mlの透析液を遠心分離し、沈渣をグラム染色にかける。 酵母の存在を示すことができるので、迅速な抗真菌治療を開始し、適時抜管する。
(3)腹膜透析液の細菌培養：腹膜炎の症状が疑われる場合、直ちに腹水培養と薬剤感受性検査を行う必要があり、正しい培養方法は病原細菌を決定するために非常に重要である。
2.画像検査
腹膜透析関連腹膜炎の診断には、X線検査、超音波検査、CT検査などが必要である。
診断方法
1.腹膜透析患者は、透析液の濁り、腹痛、発熱、吐き気、嘔吐を認める。
2.透析液培養で病原体が検出される。
3.定期検査で透析液の白血球数が100×106/Lを超え、好中球の割合が50％以上である。
上記3項目のうち2項目を満たせば診断は確定する。 腹膜透析患者に腹膜透析液の濁りを認めた場合には腹膜炎を強く疑うべきであるが、腹膜透析液の濁りの非感染性の原因を特定することが重要である。
鑑別診断
腹膜への化学的刺激、さまざまな原因による腹腔内出血、アレルギーによる好酸球増多、胸管閉塞による腹水、腹腔内腫瘍など、腹膜透析液の濁りの原因となる非感染性因子を特定することが重要です。
治療
1.初期治療
(1)腹膜炎の原因をできるだけ早く突き止め、腸管習慣の変化の有無、腹膜炎や腹管関連感染症の既往の有無などを詳細に把握する。
(2)排液に濁りが生じたら、すぐに広域スペクトルの強力な抗生物質を投与する。 排液に濁りのある患者では、腹膜透析液にヘパリンを添加することで、フィブリンが管を閉塞するのを防ぐことができる。 経験的抗生物質はグラム陽性菌とグラム陰性菌の両方をカバーしなければならない。 グラム陽性菌にはバンコマイシンやセファロスポリンが、グラム陰性菌には第三セファロスポリンやアミノグリコシドが使用される。 腹膜炎の治療では、抗生物質の腹腔内投与は静脈内投与よりも好ましく、間欠投与も持続投与も同様に有効である。 腹膜透析の初期には、表皮ブドウ球菌による腹膜炎のような軽度の腹膜炎にはセファロスポリンの経口投与が有効であるが、重度の腹膜炎には適応とならない。 感染性ショックや腹膜透析排液の濁りが強い患者には、通常、持続的腹膜洗浄が行われる。
2.経過観察
培養結果と薬剤感受性が得られたら、抗生物質療法を適切な狭いスペクトラムに調整する。 初回治療から48時間以内であれば、ほとんどの患者は14～21日間の抗生剤使用で臨床的に大きく改善する。 排液が透明になるかどうかを毎日観察すべきである。 48時間後に改善が見られない場合は、細胞数検査と再度細菌培養を行う必要がある。 検査室では、可能な限り最良の培養結果を得るために、排液に抗生物質のクリアランス技術を施すことができる。 真菌性腹膜炎の患者は、多くの場合、直ちに抜管し、少なくとも10日間は抗真菌療法を継続する必要があり、1～2ヵ月後に再抜管を考慮することが推奨される。 難治性腹膜炎の患者もできるだけ早く抜管し、全身性抗生物質で感染をコントロールし続け、必要であれば血液透析の助けを借りて透析治療を維持すべきである。
腹水白血球数が6/Lの腹膜炎再発患者は、抜管して新しいチューブを留置することで、多くの患者で血液透析への移行を回避することができる。
予後
腹膜透析関連腹膜炎は、早期に発見して治療すれば、一般に予後は良好です。 しかし、腹膜炎の再発は腹膜の癒着や肥厚を引き起こし、重症例では腹膜不全や腹膜透析の失敗につながることがあります。
予防策
1.モニタリングとトレーニングの強化
透析センターにおけるすべての腹膜透析関連感染症について、原因菌の可能性と培養結果を注意深くモニターし、腹膜炎の再発頻度を調査する。 腹膜炎の再発を予防するために、病因分析を行い、必要な介入を行う。
2.腹膜透析の方法
傷害や血腫の形成を避けるため、カテーテル留置時および手技時に予防的抗生物質を投与する。 カテーテルは傷口が完全に治癒するまで留置され、出口は清潔で乾いた状態に保つ必要がある。 感染を避けるため、カテーテルは出口を引っ張ったり傷つけたりしないように固定する。
3.腸管感染の予防
透析患者は規則正しい排便を維持し、便秘を避ける。
4.予防的抗生物質の使用
すべての腹部や骨盤の手術などの間に腹膜透析液を空にし、予防的に抗生物質を使用する。
5.真菌性腹膜炎の予防
真菌性腹膜炎の発生率が高い施設では、真菌性腹膜炎の予防に経口フルコナゾールまたはマイコトキシンを使用することができる。