病因.臨床検査.非外科的治療法
外反母趾の病因論と正しい治療法については.整形外科の文献で非常に多く論じられています。 外反母趾の外科治療に関連する豊富な情報は.治療の手順や原則と呼ばれるものをモデルにしています。 これらの手順や原則は.症状のある外反母趾の治療を統一的に行うためのものですが.外反母趾の治療に対するアプローチが多様であるため.形式的なものにとどまってしまっているのが現状です。 本稿では.外反母趾の病態.検査.治療を考慮し.現代的な治療観のレビューを行う。 レビューはボリュームがあるため.2回に分けて掲載しています。 第1部では.背景.病因.病態.代表的な臨床試験.非外科的治療について解説しています。 第2部では.外科的治療と起こりうる合併症に焦点を当てます。
ここで.外反母趾は複雑な変形であり.我々の理解が不完全であることを再認識していただきたい。 外反母趾の外科的治療は困難です。 外反母趾の外科的治療は進化しているという考え方は誤りであり.今日.私たちが確実に言えることは.外科的アプローチは依然として可変的であるということです。 確立された治療プロセスには合意がありますが.この記事では.外反母趾の外科的資本治療は.特定の患者さんのために個別化されるべきであると提案しています。
歴史的考察と病因
バニオンとは.ラテン語で巨頭を意味するBunionを語源とする言葉で.病気の定義が明確ではありません。 私たちの知る限り.外反母趾を最初に発表したのは1870年のCarl Hueterです。外反母趾は.合わない靴が原因で発症する.進行性の疾患です。 この見解には裏付けがありますが.合わない靴が外反母趾の原因因子であるとする根拠は十分ではありません。 逆に.合わない靴を長年履いていても外反母趾にならない人が多いということは.外反母趾の素因の定義が不十分であることを示唆しています。 また.他の研究では.靴を履いていない人の外反母趾の発症が報告されており.先天性要因が素因であることが示唆されています。 思春期や男性の足は尖った靴では圧迫されないが.バニオンが発生することから.先天性因子の存在が示唆される。 また.外反母趾の一般的な素因として.女性の性別との関連性が指摘されています。 外反母趾の正確な原因はまだ解明されておらず.複数の要因が絡み合っている可能性があります。 しかし.外反母趾は時間の経過とともに悪化する傾向があり.これは第1中足趾節関節への反復的なストレスと関連していると思われます。
病態の解明
解剖学的要因
外反母趾のない人の場合.外反母趾と中足趾節関節のアライメントは.1）歩行周期で関節に反復的なストレスがかかっていても.第1指骨近位関節面と第1中足骨頭の関節面が対称に配置されている.2）第1中足骨茎の軸に対して第1中足趾節関節遠位関節面が正常な生理的位置にある.3）第1中足趾節関節周囲の軟組織が安定していてバランスがよい.4）第1中足骨骨関節の安定性がある.である。 第1中足骨頭には筋肉や腱の接合部がないため.これらの生理的要因の変化により外反母趾になることがあるのです。
特に体重負荷や歩行時に外反母趾を押す力が繰り返しかかると.最終的には第1中足趾節関節が外反母趾になります。 地面からの反力と筋活動の力が集約され.内側関節包の弱化と外側関節包.バニオン腱の収縮が起こり.それに伴い第1中足骨頭が内側に変位する（バニオンとなる）のである。
外反母趾が徐々に形成されていくのには.地面からの反力が関係していると思われます。 前足部には.一歩踏み出すごとに体重以上の地面反力がかかる。 これらの力が外反母趾の弱点である中足骨に伝わると.第1中足指は生理的な可動域を移動します。 外反母趾の内側面に力が伝わると.これらの構造が第1中足趾節関節の内側面を制限し.その後.弱くなります。 このモデルでは.外反母趾の内側面に作用し.体重負荷の非対称性を引き起こすあらゆる要因が.外反母趾を誘発する可能性があります。 狭い靴と第1中足趾節関節の弛緩の両方がこの状況を作り出します。
また.第1中足趾節関節を介して変化する筋力も.外反母趾の変形に関与している。 内反作用構造物.特にバニオン腱の引っ張り力が中足骨面に向いてしまうと.バニオンリトラクターに対する力が失われてしまいます。 長母指伸筋（EHL）と長母指屈筋（FHL）は.次第に関節の外側に作用する力のグループとなります。 中足骨腱膜（ストランド機構）も短母指屈筋腱と同様に側方に変位しています。 この収縮力により.第1中足骨骨頭下の隆起は.種骨の正しい軌道を維持できなくなります。 中足趾節関節を挟む筋肉の力が.外反母趾を変形させる力となるのです。
外反母趾の形成には.1）偏平足.2）第1中足楔状関節の弛緩.3）近位指骨に対する第1中足骨頭の形状.4）内側関節包の病変など.他の多くの要因も関与しています。
偏平足と外反母趾
扁平足は前足部外転により.踵を上げる際に中足骨側面内側にかかる非生理的ストレスが増大し.外反母趾の原因となることがあります。 扁平足と外反母趾の相関関係については.賛否両論があります。 扁平足の人は.正常なアーチの人よりも外反母趾になりやすいと指摘する著者もいます。 しかし.他の人たちの研究は.この見方を支持していない。 この一連の論争は.レベルIIIからVのエビデンス基準.すなわちレベルIのエビデンスでは.扁平足と外反母趾の問題で正誤を判断するには不十分であることを示しています。
第1中足楔状関節の緩み
第1中足楔状関節（TMT）の可動性は.矢状面と断面面のいずれかで見ることができます。 一方.外反母趾患者における内側柱の過可動性の有病率については.依然として大きな議論の余地がある。 理論的には.弛緩による外反母趾の発生は2通りあり.1つは第1中足骨の背側亜脱臼が生理的範囲を超えると扁平足様パターンとなり.前足部外転が大きくなり.踵を上げると外反内側で非生理的荷重がかかるようになります。 次に.第1中足骨の生理的範囲以上の内側亜脱臼は.第1中足骨と第2中足骨の間の角度を大きくし.中足骨の反転の出現を促進させます。 足趾外科医は.Mortonによって広められた.第1中足骨楔状関節の弛緩や足趾内側柱の安定不良が外反母趾とそれに伴う痛みの原因であるという見解を今でも持っており.Lapidus自身もこの見解を支持して.第1中足骨楔状関節を固定する外科治療を提案しています。 しかし.この説は説得力があるものの.そのような相関関係の存在を裏付ける証拠はなく.実際に他の研究者は.第1中足骨楔状関節の弛緩は外反母趾と直接関係がないことを発見しています。 第1中足楔状関節の弛緩と外反母趾の関係については.エビデンス（レベルⅢ～Ⅴ）が不十分であり.肯定的な研究も否定的な研究もない（レベルⅠ）。
第1中足骨頭の特徴
モルフォロジー
第1中足趾節関節が扁平であれば.外反母趾の力に抵抗し.外反母趾の発生を抑えることができますが.中足趾節関節が丸く.同心円状になっていると.外反母趾の力がかかり続けるため.外反母趾になりやすくなります。 私たちの知る限り.中足骨頭の形状が外反母趾に寄与しているかどうかはまだ不明であり.中足骨頭の形状と外反母趾との相関を裏付ける証拠はありません。
中足骨遠位部関節面角度（DMAA）
richardsonらは.外反母趾患者のDMAAが6.3度から18度であり.この角度が大きくなると外反母趾になりやすいと記録している。 10歳未満の思春期外反母趾ではDMAAが大きく.10歳以上の思春期患者さんではDMAAが大きくなります。 RichardsonはDMAAをX線で正確に測定できることを示唆しましたが.他の研究者は測定結果に観察者間のばらつきがあることを発見しています。
内側関節包の完全性
最近.内山らは.外反母趾の足が正常な足と比較して異なるコラーゲン線維組織構造を持つことを死体モデルで示した。 これは.関節リウマチの患者さんが外反母趾になりやすいように.関節包のこの部分に繰り返し異常なストレスがかかっていることと関係があるのではないかと考えられます。
クリニカルプレゼンテーション
病歴
外反母趾の患者さんは.全員が症状を訴えるわけではありません。 明らかな美容上の変形に加え.患者さんは靴の着用による痛み.特に先の尖った靴を履いたときの痛みを抱えることになります。 よくある訴えは.内側隆起部の痛みと第1中足趾節関節を動かしたときの痛みです。 また.第2中足骨の頭の下にある第2中足趾節関節に痛みがある場合もあり.外反母趾によって第2趾が圧迫されている場合もあります。 外反母趾に伴う痛みであることを立証するためには.靴の制限と変形による動きの制限を医師が認識する必要があります。
身体検査
体重をかけて外反母趾の変形の度合いや扁平足の度合いを調べます。 靴のフィット感を観察し.医師は靴の輪郭と比較して患者さんの足の輪郭を記録する必要があります。 患者の座位で.内側の痛み.第1中足趾節関節の動き.第1中足楔状関節の弛緩を確認する。 第1中足趾節関節の動きが制限され.擦過音を伴うことがあるため.第1中足趾節関節の変性の可能性を患者に警告する必要があります。
第1中足楔状関節の正常な可動性の明確な定義はなく.第1中足楔状関節の動きを調べる方法はいくつかあるが.第1中足列の過可動性は議論のある所見で診断が難しい。Klaueメーターは第1中足列の動きを測定できるが外来では特に有用ではない。 TMTに適した臨床検査は.内側中足骨列の可動性を調べる程度であろう。 第2中足趾節関節の滑膜炎.中足骨への過度の体重負荷.第2趾の変形など.外反母趾に関連することがないかどうかを確認します。
イメージング
外反母趾の適切な検査には.体重をかけた前方および側方の足全体のレントゲン撮影が必要です。 これらのフィルムで角度を測定し.この角度関係から外反母趾の骨と関節の変形度合いを判断します。 その他.足の他の部分の関節の不安定性.関節症.アライメント不良などの状態や.血管.神経.全身疾患の兆候にも注意する必要があります。 足の斜位はこれらの検査に役立ちますが.角度のようなパラメーターの測定には使用されないため.日常的に撮影されることはありません。 加重種骨画像は.術前計画に有用である。 正常な足の種子骨が対応する関節面内にあるのに対し.体重のかかる起立位では種子骨が横方向にずれているように見えることがある。
外反母趾患者における画像測定
起立位でのバニオン変形のパラメータは.変形の基本的な判断材料になります。 第1中足骨茎部の軸と近位指骨の軸のなす角として定義されるバニオンアングル（HVA）は.第1中足趾節関節の変形の程度を示すのに用いられる。 正常なバニオン角度の最大値は15度と考える著者もいる。 中足骨間隙（IMA）とは.第1中足骨と第2中足骨の体幹軸が成す角度のことです。 この角度は.中足骨の倒立の度合いを表しています。 正常値の上限は9度です。 指節間関節角.外反母趾の遠位端と近位指節軸の成す角度で.外反母趾の指節間外反の程度（HVI）を表しています。 正常値の上限は10度です。 遠位関節面角（DMAA）は.中足骨骨頭関節面と第1中足骨骨幹の角度関係を評価するものである。 正常値の上限は10度です。 HVA角とIMA角の術前複数観察者測定対観察者間測定の信頼性は非常に良い（5度以下.95％信頼区間内）のに対し.DMAA角は判定が難しく信頼性が低いことが文献で指摘されています。
いわゆるリラックスX線測定の存在を示唆
第2中足骨幹の過形成.第1中足骨楔状関節の内方位.第1中足骨楔状関節の傾きは.いずれも第1中足骨列の過可動性を間接的に示すと考えられています。 第2中足骨結節の過形成.特に内側皮質の過形成は.第1中足骨列の弛緩の兆候である。 第2中足骨の画像変化が過活動と関連することを示す研究はないが.ある研究では.外反母趾患者においてIMAとTMT関節背側の可動性にわずかな相関があることが判明している。 また.第1中足楔状関節の内側への傾きは過活動の指標と考えられていたが.Brageらは撮影時に地面に対する光線の投射方向を変えることで.第1中足楔状関節の傾きの度合いの測定値が変化することを示した。 この知見に基づき.Brageらは.第1中足楔状関節の傾きは.外反母趾に対して第1中足楔状関節固定術を用いるかどうかの判断材料としては信頼できないと結論づけた。 また.中等度から重度の外反母趾患者では.第1中足楔状関節の著しい背側への変位と背屈が認められるという最近の報告もあります。 しかし.中足楔状関節の足底側に欠損部があることは.突出角度と関係があり.可動性亢進のサインとは考えられません。 現在.画像異常がTMT弛緩の臨床症状の有無を示すとする研究はない。
画像に関連する身体所見
Thordarsonらは.外反母趾の手術を受けようとしていた平均年齢49歳の女性285人を対象に調査を行った。 AAOS foot data summary questionnaire を使用した。 術前の画像データ（HVAとIMA）を用いて患者をグループ分けした。 年齢別の比較は.SF-36スケールを用いて収集し.健常者と比較した。 足と足首の総合得点と靴の履き心地の得点を健常者と比較した。 術前の重症度は基礎スコアと相関があった。 外反母趾患者の身体疼痛スコアは健常者より有意に高く.足部・足首スコアと靴の履き心地スコアは健常者より有意に低かった。 また.この研究では.SF-36スケールの身体疼痛スコアが.バニオン手術を受ける患者が経験する痛みの鋭敏な指標であることが判明しました。 しかし.術前の変形の重症度はスコアと相関がなかった。
厳しさ
画像診断では.HVAとIMAにより.バニオン変形の程度を定義することができます。 これらの結果は.外科医が別の手術方法を選択する際によく利用されます。 文献上では.バニオンは軽度.中等度.重度と定義されています。 グレーディングにおけるHVAは比較的一貫しているが（軽度.30度未満.中等度.30～40度.重度.40度以上）.IMAのグレーディングにはばらつきがある（軽度.10.15度未満.中等度.10～15度.重度.15.20度以上）。 我々は.これらの尺度の等級付けはかなり恣意的であり.外反母趾の重症度定義に絶対的な画像尺度を用いることを支持する最近のエビデンスはないと考えている。
非外科的治療
外反母趾の非外科的治療は.症状を緩和し.外科的治療で生じる可能性のある合併症を回避することができます。 外反母趾の非外科的治療を患者さんに合ったものにするためには.患者さんの具体的な訴えは何かを見極めることが重要です。 審美的な問題や.靴の履きにくさなどが主訴になることが多いです。 外反母趾の手術は回復に時間がかかり.合併症の可能性もあるため.必ずしも外科的治療が必要とは限りません。
靴を変えたり.動き方を変えたりすることで.痛みが和らぐこともあります。 また.内側骨隆起部のパッドを厚くしたり.靴の内側の幅を変更したりすることも効果的である。 しかし.手術以外の治療では外反母趾の変形を変えることはできず.手術が成功しなければ機能的な問題を改善することはできません。 フィンランドの4つの地域病院で治療を受けた症候性外反母趾患者209名を対象に.無作為化比較試験を実施した。 最低12ヶ月の追跡調査により.装具による短期的な症状緩和と.外反母趾の外科的治療では装具よりも術後の足の機能改善が良好で患者満足度が高いことが明らかになりました。 外科的矯正後に機能性が向上し.患者の満足度が高くなることから.症候性外反母趾の自然経過は自然寛解のプロセスではないことが示唆されました（レベルI標準エビデンス）。 この前向き無作為化試験は.外科的治療と非外科的治療の利点を示しているが.この単一試験は.矯正外科的治療が非外科的治療方法よりも確実に推奨されるという声明を支持するには十分ではない（信頼水準レベルI）。
追跡調査結果の解析と解釈
AOFASスコアは.治療結果のデータを標準化することを目的としているが.依然として医師主導の尺度である。 後肢のスコアリングに対する有効性が疑問視され.前肢のスコアリングの欠点が明らかにされています。 この欠点は.AOFASに限ったことではありません。 ButtonとPinneyによる足関節の手術成績に関する最近のメタ分析では.患者の足関節の状態を点数化する49の評価システムのうち.信頼性が高く.有効で.真の状況に敏感なものはないと結論付けられている。AOFASのメンバーが一生懸命作った成績点数システムは.生活の質を適切に評価できない臨床点数システムであると言える。 SooHooらは.足関節のスコアリングシステムの感度がSF-36よりも高いことを示したが.足関節の術後に関しては.身体疼痛と身体局所評価の2つの下位尺度の評価において.AOFASと足機能評価尺度の結果に近い感度レベルであったという。 このことは.外反母趾手術後の患者評価を含む有効なアウトカム尺度の作成が急務であることを示唆しています。
Thordarsonらは.AAOS Lower Extremity Follow-up Data Collection QuestionnaireとFoot and Ankle Follow-up Data Collection Questionnaireを用いて.バニオン手術後の患者体験に焦点を当てた最初の研究を行った。AOFASメンバーによるバニオン手術後の患者311人を対象に.有効なLower Extremity Scale SF-36でスコアを付け.満足度.痛み.機能において良好な改善を示した。 さらに.バニオン手術の結果をより正確に判断するために.AOFASバニオン-中足趾節間関節スコアを前向きに.術前に実施する必要があります。 術後のデータ収集は.術前の判断を誤らせたり.治療成果を過大評価することになる。
最近.Thordarsonらは.外反母趾の手術を受けようとする平均年齢49歳の女性285人を対象に調査を行った。 今回も.有効なAAOS足部特異的転帰データ収集質問票を使用した。 術前画像のHVAとIMAを角度の大きさでグループ分けした。 SF-36のデータをもとに年齢別グループ分けを行い.健常者のSF-36と比較した。 また.足と足首の総合スコア.靴の履き心地のスコアも健常者と比較した。 術前の変形の程度を標準化した。 外反母趾患者の身体疼痛スコアは健常者より悪く.足部・足首の総合スコアと靴の履き心地スコアは健常者より有意に低かった。 この研究では.外反母趾の外科的治療を必要とする患者を検査する場合.SF-36身体疼痛スコアは.患者が術前に経験した痛みに敏感であることを発見した。 変形の重症度を評価するための術前X線測定は.どのスコアリングシステムとも相関がなかった。
Thordarsonらは.これらの患者の転帰スコアとAOFASバニオンスコアを報告し.3種類のバニオン手術（modified McBride, distal Chevron osteotomy, Lapidus procedure）の転帰を比較する研究を実施した。 AAOS下肢スコアは.足と足首の総合スコア.靴の履き心地.体力.痛み.患者満足度.症状スコアについても有意に高い値を示しました。 術前の変形の程度，術後の変形の程度，矯正された変形の量はいずれのスコアとも相関がなく，手術手技は術後成績に影響を与えなかった．
外反母趾のX線測定値の解析と解釈
観察者間と複数の観察者による測定の信頼性は.HVAとIMAでは信頼できるが（5度未満.95％信頼区間）.遠位中足趾節関節角（DMAA）の画像測定では信頼性が低く.診断上難しくなる。Vittetoeらの死体実験では.観察者自身のDMAA角の測定では誤差は小さいが.観察者間で測定すると信頼性は Thordarsonらは.バニオン手術後.骨切りによって術前に測定した解剖学のマーカーポイントが変化し.画像表示が患者の機能表示と一致しなくなったと報告している。また.reschらは.すべてのバニオン所見に対して.X線測定ではなく.臨床検査が第一に重視されるべきと報告している。 文献を解釈する際.読者はHVAとIMAの術前の測定信頼性が高いため.術後の画像所見の解釈には用いられないことが多いことに注意する必要がある。
また.画像計測における線の引き方や角度の計測方法の違いも.特に第1中足骨骨切り術後にX線計測を行った場合.結果の違いにつながることを発見した著者もいる。Schneiderらは5つの計測方法を比較し.Millerが記録した方法（第1中足骨頭を中心に第1中足骨基底部の中心まで）が最も観察者間の変動を抑え.また.第1中足骨基底部の中心を中心にした方法は観察者間の変動を抑えることができると結論付けた。 オブザーバーエラーです。