2型糖尿病の治療において.頻繁な薬の変更はよくある誤解の一つである。 血糖値があまり下がらないのに.短期間で血糖降下薬を変更するよう要求する患者がいるが.これは望ましくない。 グルコース低下薬が効くにはある程度の期間が必要で.頻繁に薬を変えていると自分に合った薬を見つけるのが難しくなり.血糖コントロールが宙に浮いた城になってしまいます。 実のところ.薬の重さは血糖コントロールの30％しか占めていない。 経口血糖降下薬を服用している患者さんで.血糖コントロールが悪い場合は.まずこの間の食事コントロールはどうなっているか.定期的な運動は行っているか.他の病気はないか.家庭や生活.仕事などに大きな変化はないかなどをよく分析し.これらの要因がすべて除外されれば.血糖コントロールの悪さは薬が関係している可能性が高く.この時点で治療方針の変更を検討することができます。 薬の適合性はどのように評価するのですか？ 一般的に.ある薬が特定の患者に適しているかどうかの評価は.次の4つの側面から行う必要がある。 血糖降下薬が血糖値を基準値に到達させることができない.すなわち血糖値を正常範囲まで下げることができない.あるいは血糖値の変動が大きく.糖化ヘモグロビンを正常範囲にコントロールさせることができない場合.薬剤の投与量を最大有効量まで増やしてもなお大きな効果が得られない場合には.他の糖降下薬への変更.あるいは他の糖降下薬の追加を検討する必要があります。 例えば.スルホニル尿素薬の使用において.1～3年後に5～10％の患者で二次障害が発生した場合.治療後にトリガーを除去しても血糖コントロールが良好でない場合は.他の血糖降下薬への追加や切り替えを検討すべきである。 例えば.糖尿病の罹病期間が長い患者では.徐々に膵臓の機能が低下し.インスリン分泌促進薬が効かなくなる可能性があり.インスリンと併用することで血糖コントロールが良好になることを考慮すべきである。 第二に.薬剤の副作用の側面からの評価である。 薬の効き目は良いが.患者にとって副作用が大きすぎる場合は.その薬は慎重に使用するか.使用しない方が良い。 例えば.肝機能障害や腎機能障害がある場合には.ビグアナイド系薬剤やインスリン抵抗性改善薬などは使用しない方がよく.速やかに肝機能や腎機能に影響の少ない他の血糖降下薬に切り替える必要がある。 第三に.患者のコンプライアンスという側面から検討する。 仕事が忙しい.記憶力が悪いなど.服薬アドヒアランスが悪く.時間通りに服薬せず.血糖コントロールが困難で.服薬指導を行っても効果が得られない場合は.患者の状態が許す限り.1日の投与回数が少ない.あるいは投与経路や投与時間がこの患者にとって都合のよい他の血糖降下薬への切り替えを検討する。 第四に.患者の年齢.罹病期間によって適切な薬剤を選択する。 患者が70歳以上など高齢の場合は.低血糖の発生に注意しながらスルホニル尿素薬を使用すべきである。 また.このような患者では.ビスフォスフォネート系薬剤は乳酸アシドーシスなどを起こす危険性があるため.使用しないこと。 薬の自己判断は絶対に禁物 広告や患者の意見を鵜呑みにして.他の血糖降下薬を勝手に変更・追加して.もともと安定していた血糖値に変動を生じさせ.高血糖よりも糖尿病の合併症を引き起こしやすく.病状を悪化させ.目的を逸脱してしまう患者がいる。 また.血糖降下剤を無許可で追加すると.肝臓や腎臓の負担が増えたり.胃腸の反応が強くなったり.特に低血糖のリスクが高まるなど.悪影響の方が大きくなる可能性があり.高血糖は体に害が出るのが遅いのに対して.低血糖は即座に命に関わるため.高血糖以上に恐ろしい。 このことから.血糖値を上手にコントロールし.合併症を予防するためには.特に糖尿病患者は自己判断で血糖降下剤の使い方を頻繁に変えてはいけないことがわかる。 つまり.糖尿病患者は定期的に内分泌科で経過観察を受け.専門の医師の指導のもとでのみ血糖降下剤の使用を変更すべきである。