糖尿病は.高血糖によって組織や臓器の機能や構造に異常をきたす疾患群である。 組織や臓器に障害が生じた時点で病態を診断すべきであるが.それでは遅すぎる。 血糖値によって引き起こされる特徴的な病変を診断に用いるのが合理的である。 しかし.血糖値は連続的な変数であるため.単一の血糖値を病気の診断の切り口とするのは妥当ではない。 したがって.糖尿病の診断基準は相対的なレベル.すなわち.血糖状態によって引き起こされる特徴的な高血糖病変の統計的に有意な増加が現れ始める点以上として確立されている。 集団においては.血糖値のカットオフポイントは.民族.年齢.性別.生活環境などの要因によって.集団間である程度異なることがある。 正常な高血糖状態と異常な高血糖状態との間のカットオフポイントは人為的に定義されるが.臨床管理にとっては重要である。 糖尿病診断のカットオフポイントは.主に網膜症に対する血糖値の影響に基づいている。 同時に.医療経済や住民の疾患概念への対応能力も考慮され.糖尿病とその合併症の予防と治療の必要性も考慮される。 糖尿病における高血糖の診断基準は.糖尿病が症状を呈する血糖値ではなく.微小血管系に障害を引き起こす高血糖の値に基づいている。 血糖値検査が不完全であると.糖尿病の過少診断率が高くなる。 もし糖尿病の診断基準の原点が「三多一少」の症状に基づくものでないとすれば.症状がないために正常集団の中にどれだけの糖尿病患者が隠れていることになるのだろうか。 1986年の中国大慶糖尿病調査および1994年の全国糖尿病有病率調査の結果では.新規に糖尿病と診断された人が全体の70％を占めており.すなわち糖尿病の過小診断率が高いことが示されている。 つまり.糖尿病の過小診断率は70％と高い。 これは.糖尿病の初期の段階では.明らかな症状がないために.血糖値がすでに生体に有害な高血糖の段階に達していることが発見されないことを示している。 先進国の糖尿病調査でも.糖尿病の過小診断は約50％と高い。 糖尿病の症状と診断基準のギャップは血糖値である。 3増1減」の患者は症状が進んでおり.糖尿病の症状がある血糖値と血糖コントロールの目標値との距離が大きいため.その値を知るためには血糖値をモニターする必要がある。 臨床治療では.多くの患者が症状だけで治療され.慢性高血糖が放置されて時間を失うが.これは非常に間違ったアプローチである。 多くの糖尿病患者は.早期に血糖モニタリングを行わず.自己判断で高血糖を長期間放置してきた経緯がある。また.健康管理状態は良好でも.血糖コントロールの意味を理解していないだけで.血糖値を長期間良好な範囲に保てない患者もいる。 血糖モニタリングの指標とその意義 軽度から中等度の高血糖は明らかな自覚症状がないため.血糖値を把握する唯一の方法は血糖モニタリングである。 血糖モニタリングの指標には.長期血糖を表すものと.点血糖を表すものとに大別される。 前者には糖化ヘモグロビン（HbA1c）と糖化血清蛋白があり.後者には食前.食後.就寝時の多点血糖がある。 HbA1c HbA1cは.血糖と赤血球中のヘモグロビンによって形成されるタンパク質糖化産物を指す。 成人期のヘモグロビンはHbAが主体で全体の97％を占め.糖化された画分をHbA1と呼び.HbA1cは糖化されたHbA1画分が主体であることを表している。 赤血球の寿命は120日なので.糖化ヘモグロビンの形成は血液中の赤血球の平均寿命を表している。 血糖値があまり変動しない場合.約3ヵ月間の平均血糖値とHbA1c値の間には良好な相関関係があり.これはおそらく測定前の2～3ヵ月間の平均血糖値を表している。 しかし.糖尿病患者の血糖値は不安定であり.HbA1c値の50％は主に測定前1ヵ月の平均血糖値の糖化の結果であることがわかり.臨床治療における治療薬の変更に役立つ糖化ヘモグロビンの形成には.直近1ヵ月の平均血糖値が重要な影響を及ぼすことが示唆された。 DCCT研究では.1441例の1型糖尿病患者から多点血糖値.平均血糖値.HbA1cに関する多くのデータが提供され.HbA1cと平均血糖値の相関は非常に良好であり.統計学的計算により両者の関係が推論された。 HbA1cと平均血糖値との相関は非常に良好であり.両者の関係は統計計算によって推測される。 以下の表は.臨床医が単純HbA1cの結果を用いて最近の平均血糖値を計算するために用意したものである。 表 平均血糖値とHbA1cの関係 HbA1c MPG（血漿グルコース） MPG（全血グルコース） mg/dl(3) mg/dl&mmol/L(1,2) 4 65=3.5mmol/L (60) 5 100=5.5mmol/L (80) 6 135=7.5mmol/L (120) 7 170=9.5mmol/L (150) (150) 8 205=11.5mmol/L (180) 9 240=13.5mmol/L (210) 10 275=15.5mmol/L (240) 11 310=17.5mmol/L (270) 12 345=19.5mmol/L (300) HbA1c=6%の場合の平均血糖値7.5mmol/Lと単純に覚えればよい。 HbA1c=6%が約7.5mmol/Lの平均血糖に相当するとすれば.HbA1cが1%上昇するごとに平均血糖は約2mmol/L上昇することになる。 HbA1cは現在.糖尿病患者の長期血糖モニタリングに広く用いられており.血糖が慢性合併症に及ぼす影響に関する研究においても.各種血糖降下薬の効果判定においても「ゴールドスタンダード」となっている。 HbA1cの測定は.病状が安定している人では年2回.病状が不安定な人では年4回行うのが良い選択であり.そのような病状のない地域では空腹時血糖や食後血糖をHbA1cの代用として用いることができる。 糖化血清蛋白（GSP） 血糖値が正常範囲内で変動すると.グルコースも血清中の少量の蛋白と結合して糖化血清蛋白を形成する。 血清蛋白の平均寿命は約4週間.半減期は2週間なので.GSPは2週間の血糖値の平均値を表します。 HbA1cよりも最近の平均血糖値を表し.治療にも有用であるが.測定が難しいため.臨床ではあまり用いられていない。 スポット血糖 スポット血糖は.糖尿病の診断基準であるだけでなく.糖尿病治療における薬物使用の指針となる良い指標である。 空腹時高血糖と食後高血糖は臨床的に重要であり.それぞれ異なる糖尿病におけるインスリンに対する異なる臓器の感受性と高血糖の程度を表している。 空腹時血糖は.主に肝の糖新生とグリコーゲン産生量.およびインスリンの肝グリコーゲン産生抑制能を表し.非食事の状態であるため.肝のインスリン抵抗性に加えて内因性の膵機能を大きく反映する。 初期の糖尿病患者や糖調節障害のある糖尿病患者の大部分は.空腹時血糖が比較的低く.食後または血糖上昇後の高血糖が主体である。 空腹時血糖が単純に上昇する人は全体の4分の1程度である。 進行した糖尿病患者では.内因性の膵島機能の低下が進行する。 空腹時血糖も徐々に上昇するが.食後血糖の絶対値は空腹時血糖の上昇に伴って非常に高くなる。 空腹時血糖の上昇に伴い食後血糖の絶対値は非常に高くなるが.上昇幅は比較的一定である。 空腹時血糖と食後血糖の治療の焦点は個人に合わせる必要がある。 グルコメーターは常に更新されるため.特に中〜高グルコース領域では静脈血糖値とよく相関する。 超高値または超低値領域では.相関性は低い。 スポット血糖値は主に.特にインスリンを使用している患者の治療薬の投与量を調節するために使用される。 また.HbA1cと比較することで.多点にわたる長期間のスポット血糖測定が可能である。 一般に.血糖が安定している患者には1～2週間に1日.血糖が不安定な患者にはその状態に応じてスポット血糖を測定すればよい。 HbA1cとスポット血糖の関係 数年前.糖尿病患者における空腹時血糖と食後血糖の重要性について論争が起こったが.それは主に高血糖集団のサブセットにおける食後または負荷後高血糖が将来の心血管イベントのリスクと関連するという知見によるものであった。 空腹時血糖はこれらの集団における将来の心血管イベントのリスクとは関連しておらず，したがって食後高血糖のコントロールは糖尿病性大血管疾患の予防と治療における最も重要な側面の1つであると考えられた。 この結論は初期の糖尿病患者や糖調節障害のある患者には当てはまるが.すべての糖尿病患者集団において食後血糖の治療が最も重要であるとは言えない。 フランスの学者Monnierの研究では.290例の糖尿病患者を対象に.多点血糖測定とHbA1cの関係を通して.HbA1c<7.3%の時.食後血糖がHbA1cに寄与する部分が70%まで増加し.7.3%~8.4%の時.空腹時血糖と食後血糖の寄与が半分になり.HbA1c>8.4%の時.空腹時血糖と食後血糖の寄与が半分になることを計算した。 HbA1c＞8.4％以上では.空腹時血糖の寄与が食後血糖の寄与を上回っただけでなく.HbA1c値の上昇に伴って寄与が増加し.HbA1c＞10.2％以上では空腹時血糖の寄与が70％に達した。 糖化ヘモグロビン値が異なる患者では空腹時血糖と食後血糖の影響が異なるため.本研究ではHbA1cの違いによる空腹時血糖と食後血糖の寄与の違いを取り上げた。 空腹時血糖と食後血糖のそれぞれの寄与は.患者が中等度高血糖から重度高血糖に進行するにつれて徐々に変化し.中等度高血糖以下では食後血糖ドリフトの寄与が大きく.HbA1cに対する空腹時血糖の影響は中等度高血糖以上で徐々に増加し.糖尿病が悪化するにつれて空腹時血糖がより重要な役割を示すようになった。 この研究はまた.臨床医がHbA1cのレベルに応じて.スポット血糖治療の順序や異なる期間の焦点を個別に設定すべきことを示唆している。 HbA1cの生理的変動 HbA1cは糖尿病患者の長期グルコースモニタリングのゴールドスタンダードであり.グルコースレベルがHbA1cの重要な決定因子であることは間違いない。 DCCTデータベースの1441人の被験者で四半期ごとに測定された平均血糖値とHbA1c値が.予測HbA1c（計算値）と一緒に分析された。平均血糖値が予測HbA1cとよく相関するのであれば.測定されたHbA1c値は予測HbA1cと大きく異なるはずだという仮定に基づいている。 各患者の実測HbA1c-予測HbA1cを用いて.ヘモグロビン指数（HGI）と呼ばれるHbA1cの差を導き出した。 HGIは高.中.低の3群に分けられ.7年間の追跡調査後.平均グルコース.年齢.治療群.層別化.糖尿病罹病期間を調整すると.高HGI群の網膜症および腎症のリスクは低HGI群の3倍および6倍であった（p<0.001）。 このことは.HbA1cの個体間生理的変動が少なくとも糖尿病合併症の予測因子であり.平均血糖によって生じるHbA1cの影響に加えて未知の因子が働いていることを示唆している。 結論として.糖尿病の診断基準は.疾患の状態を判定する手段として微小血管疾患の有無に意味のある血糖値に基づいている。 しかし.軽度から中等度の高血糖は明らかな症状を欠き.血糖値を良好な範囲に保つためには長期的な血糖値のモニタリングが必要である。HbA1cは現在のところ長期的な血糖コントロールのよい指標であるが.個人間の生理学的なばらつきに注意すべきである。2005年のIDFの糖尿病治療ガイドラインでは.糖尿病の血糖コントロールの目標はHbA1cが6.5％未満であるとしている。 HbA1c測定ができない地域では.代わりにスポット血糖を用いることができる。 HbA1c＜6.5％に相当する点状血糖は.空腹時血糖＜6.0mmol/L.食後1～2時間血糖＜8.0mmol/Lである。 血糖測定器 現在の臨床用血糖測定器は操作が簡単で.正確な結果が得られる。 血糖測定器を選択する際には.その特性と患者にとっての使いやすさ（例えば.視力.右利きでないこと）を考慮すべきである。 測定器の大きさ.必要な血液量.測定速度.測定結果の保存方法.測定器と検査ストリップの価格はさまざまである。 グルコース測定器の中には.上腕.前腕.大腿など.指先以外から採血できるものもある。 しかし.腕から採血した血液は.低血糖や高血糖を反映する速度が指先ほど速くないことが一般に認められている。 あるいは.指先は他の部位よりも血糖値の変化を早く示すかもしれない。 グルコースメーターには.自動計時.エラーコード.信号.較正のためのテストストリップのロット番号の読み取りなどの他の機能がある場合がある。 視覚障害のある患者のために.音声プロンプトや大きなディスプレイを備えたグルコースメーターもある。 正確さの重要性 患者のSMBG測定値の信頼性は.糖尿病管理における課題である。 血糖値を報告する際.患者は理想値との差を縮めるために測定値の高低を調整することがある。 このため.患者教育では.患者の1日の血糖値を正常値に近づけるためには血糖値のモニタリングが重要であることを強調することが重要である。 グルコースメーターにはメモリー機能があることを患者に認識させることは.SMBG測定の信頼性向上に役立つ。 1型糖尿病の集中治療に関する研究では.グルコースメーターのメモリー機能とコンピューター支援分析が.グルコースメーターから日記形式よりも血糖コントロールを改善することが明らかになった。 集中治療では.月1回のグルコース測定.グルコースコントロールと治療アドヒアランスをモニターする看護師との面接.必要時の治療プログラムの調整が行われた。 全患者は.記憶型グルコースメーターを開始する1年前からインスリンポンプまたは1日4回のインスリン注射を受けていた。 測定頻度は1日4.59回から5.25回に増加したが.その差は有意ではなかった。 しかし.HbA1c値の変化は血糖測定頻度と相関していた。 この研究により.血糖測定と体系的な解釈が.患者がコンプライアンスに向けたセルフケア行動を維持するのに役立つことが確認された。 患者には.自己測定技術と精度を向上させるために.その場で自己測定ができるグルコースメーターを受診予約時に持参するよう伝えるべきであり.検査技術に関する教育を頻繁に行うことで精度を確保することができる。 HbAlcモニタリング HbA1c値は.過去3ヵ月間の空腹時および食後グルコース値の組み合わせを表す。ADAは.コンプライアンスを遵守している糖尿病患者には年2回.コンプライアンスを遵守していない患者や治療レジメンを変更した患者には年4回.HbA1cを測定することが望ましいと推奨している。 HbA1cを迅速に測定できる機器は血糖コントロールの改善に役立つ。 ランダム化前向き対照研究では.インスリン治療時に即座に結果が得られる検査法と比較した。 ベースラインのHbA1cは8.67％と8.49％であり.1日のインスリン投与量と注射頻度は同等であったが.6ヵ月後と12ヵ月後のHbA1cは.対照群（-0.11％と-0.19％）に比べて即時に結果が得られる群では有意に改善した（-0.57％と-0.40％；p＜0.01）。 行動特異的な変化はみられなかったものの.HbA1cの結果がすぐに出た群ではインスリン注射の頻度が増加した（p<0.001）ことが判明し.測定結果が患者の注射レジメンの変更につながったことが示唆された。 この結果は.臨床治療において検査結果を迅速に利用することが最適な血糖コントロールの達成に有益であるという仮説を支持するものである。 HbAlcは長期的な血糖コントロールの標準的な指標であるが.ヘモグロビン血症や失血症など赤血球寿命の短い糖尿病患者には適さない。 このような場合には.糖化ヘモグロビンの測定よりも.平均血糖値やフルクトサミン値の測定が血糖コントロールの指標となる。 血糖値上昇に対するHbAlcの反応には個人差があり.この個体差の62％は遺伝的影響であるという証拠がある。 最近のデータでは.HbA1c値の生物学的変動が1型糖尿病患者における網膜症や腎症の予測危険因子であることが示唆されている。 しかし.そのばらつきの原因はわかっていない。