喀血とは.咳をしたときや口からすぐに排出される.喉頭や肺組織以下の気道からの出血を指し.肺の中にあるものです。 血を吐くという症状は肺がんの代表的な症状で.肺がん患者の約50～70％に血を吐くという症状があり.肺がん患者の約40％が血を吐くことを初発症状として来院しています。
I. 臨床症状
臨床的には.血を吐く.真っ赤な血を吐く.あるいは痰と血を吐く.泡が混じる.急激に発症する.発作を繰り返す.重症の場合は大量の血を吐く.あるいは口から噴き出すなどの特徴があります。 重症の場合は出血性ショックを起こし.白い顔.滴る汗.冷たい失神する手足.脈が弱くなった青白い舌などで確認できます。 出血した血栓が気道を塞いで窒息状態になると.患者は死亡することもある。
血を吐く肺がん患者さんには.次のような特徴があります。
1.喫煙歴の長い40歳以上の男性に多く見られる。
2.初期は刺激性の咳が多い。
3.痰に血が混じることが連続的または断続的に繰り返され.色は鮮やかな赤色で.まれに血が混じった大きな咳をすることがある。
4.X線で肺の近くや肺野に腫瘤や丸い形の影があり.ほとんどが小葉状やバリ状で.時に閉塞性無気肺や閉塞性肺炎を伴うことがあります。 気管支断層撮影では.気管支の圧迫が見られることがあります。
II. 診断
咳血の量は.痰に含まれる血.軽度.中等度.重度の咳血に分けられ.少量と中等度の咳血は多く.大量の咳血は患者の生命に関わることが多いです。
軽度：少量の血液で.1日100ml以下.または1回の咳で50ml以下である。
中等度：1日に100～500mlの血液を吐く.または1回の咳で50～100mlの血液を吐くなど.中程度の咳をする。
重度：大量の喀血.1日の出血量が500ml以上.または1回の喀血量が100ml以上.脈拍が100回/分程度.または前回の喀血時と比較して10～20回/分増加.ヘモグロビンが100g/L以下.または前回の喀血時と比較して2％以上減少.血圧低下.息切れ.喀血によるチアノーゼなど。
III.鑑別診断
(a) まず.血を吐くということは.口.鼻.咽頭からの出血や上部消化管からの出血による吐血と区別する必要があります。
1.鼻出血の多くは前鼻孔から流れ.前鼻中隔の下に出血巣が見られることがあり.診断は困難ではありません。 後鼻出血では.後鼻孔から咽頭壁に沿って血液が流れ落ちるのが確認でき.咽頭の異物感を感じるため.経鼻咽頭鏡検査で診断が可能です。
2.嘔吐血は.上腹部の不快感.吐き気.嘔吐などの症状を伴う.血液はほとんどが酸性であり.色はほとんどが暗赤色コーヒー残渣様.食品残渣や胃液と混合し.塊に凝固しやすく.数日以内に血を吐くしばしば放電タール状の黒い便.患者はしばしば消化性潰瘍または肝硬変.急性びらん性出血性胃炎や他の病歴があります。
3.血を吐く：血が咳き込み.喉のかゆみ.胸の圧迫感.咳などを伴う。血は弱アルカリ性で真っ赤.泡と痰が混じることが多く.血痰は出血後数日間まだ咳き込んでいる.通常黒い便がない.患者は肺や心臓病の既往があることが多い。
(2) 肺癌の吐血は.以下の疾患による吐血と鑑別する必要がある。
1.肺炎：肺がんの約1/4は初期に肺炎として現れるため.一般の肺炎と区別する必要があります。 がん性肺炎は.発症が遅い.中毒症状がない.抗生物質治療で炎症の吸収が遅い.同じ部位で肺炎を繰り返す.特に分節性肺炎や小葉性肺炎.気管支枝に応じた扇状の分布が多く.体積減少を伴う.肺がんによる閉塞性肺炎に注意すべきです。 非がん性肺炎は.通常.悪寒.高熱などの中毒症状から.咳.痰などの呼吸器症状が現れ.抗生物質治療が有効で.病巣は速やかに安全に吸収されることが多い。
2.炎症性偽腫瘍：肺の慢性炎症が腫瘤や楕円形の炎症性偽腫瘍を形成することがあり.末梢性肺癌と混同しやすくなっています。 X線では.炎症性偽腫瘍はほとんどが右肺にあり.円形または楕円形.時に不規則な形をしているが.縁は滑らかで.肺葉やバリがなく.肺門や縦隔リンパ節腫大はなく.時折石灰化病巣や半透明な部分が見られる。 周辺は斜交や横裂に近く.胸膜を侵すことが多いため胸膜肥厚を伴い.経時的に良性に変化する。 67 ガリウムスキャン。 識別に便利です。 診断を確定するために開胸検査が必要なこともあります。
3. 慢性気管支炎：咳が長引き.痰に時々血が混じる慢性気管支炎は肺癌との鑑別が必要です。X線検査では主に両肺に肥厚した感触が見られ.通常は腫瘤陰影や結節陰影はありません。 急性期のエピソードは.抗生物質による治療で緩和されることがあります。 しかし.咳が慢性的に変化する方は.肺がんの可能性があるので注意が必要です。 喀痰剥離細胞診と経線維性生検により.通常.確定診断が可能です。
4.肺膿瘍：感染による二次的な癌性空洞は.原発性肺膿瘍と鑑別する必要がある。 前者は.まず慢性的な咳や再発性の血痰などの肺がんの症状があり.その後発熱や咳などの二次感染の症状がある。レントゲンでは.がん腫はほとんどが偏心腔で.内壁が厚く凹凸があり.ほとんどが液面をもたないことがわかる。 腫瘤が肺葉の縁に生じた場合は.肺葉の腔に限局し.肺葉を横断しないことが多く.小葉間のうっ血が認められる。 原発性肺膿瘍は.激しい中毒症状を伴い急速に発症し.しばしば悪寒.高熱.咳.多量の膿性痰を伴う。レントゲンでは.薄壁の空洞と液量を伴う大きな均一な炎症性陰影を示し.内部は滑らかであることがわかる。 慢性肺膿瘍は線維化と瘢痕形成により収縮し.小葉間裂を引き.肺膿瘍周囲にはより線維性の筋状変化.隣接肺組織内にしばしば不規則なねじれた細い縞状の陰影.あるいは胸膜肥厚を伴う癒着が見られる。 急性期には白血球と好中球が増加する。
5.肺アスペルギルス症：肺アスペルギルス症の多くは.結核性空洞症.気管支拡張症.肺膿瘍.肺嚢胞に続発する。 特徴としては.①痰に血が混じる.咳き込むなどの臨床症状が繰り返されるが.他の症状は軽微である。 (2) X線検査では.静脈瘤は上葉に認められ.下葉にはほとんど認められません。 桿菌と腔壁の間に半月状の半透明な帯が見られ.患者の体位によって動くことがあります。 (3) 喀痰顕微鏡検査でアスペルギルス胞子と病原性アスペルギルスによる多重培養を確認。 病理学的生検は診断に役立ちます。
6.ニューモシスチス：主に畜産地帯で流行し.若・中年の農民や牧民に多く.痰に血が混じったり咳をしたり.嚢胞が破裂して多量の血液やピンク色の皮膚様の角質を吐いたり.肝臓などにも嚢胞の兆候が見られます。
7.肺結核
(1)結核球：末梢性肺癌との鑑別が必要である。 結核球症は若い患者に多く見られ.通常は無症状である。 病変は結核が最も多く発生する部位.すなわち上葉の中央部.肺の上葉と下葉の前部に多く存在します。 病変は線維性の包膜をもつため境界が明瞭で.濃厚なエンドプラズムを有し.しばしば同心円状の環状.包膜下の円形または弧状の石灰化.斑状の小結節性石灰化.線維性の結節性または浸潤性衛星病変に囲まれ.長年にわたって変化しないことが多い。 空洞がある場合は.ほとんどが中心部で.壁は規則正しく.薄く.直径3cmを超えることはほとんどなく.ツベルクリン皮膚反応で陽性となることもあります。
(2) Cornular Tuberculosis：びまん性気管支肺胞癌との鑑別が必要で.患者が若く.発熱などの全身毒性症状があるが.呼吸器症状が明らかでない場合である。 中肺野から下肺野にかけて.境界が明瞭で密度が濃い大小さまざまな結節性播種病変が見られ.進行性に発育・拡大し.時に片側に塊状の病巣があり.ある部分は密.ある部分は疎と偏在しています。 全身症状は明らかではないが.進行性の呼吸困難が見られることがある。 フィブリノスコープ肺生検での喀痰剥離細胞が確定診断につながることもある。
(3) その他の結核性病変：結核の浸潤性病変や肺葉混濁は.肺癌の閉塞性肺炎混濁と鑑別される。 肺結核の浸潤性病変は鎖骨の上下に多く見られ.上葉頂部の後区に位置することが多く.通常6～12カ月で発症し.対応する葉の根元に腫瘤は見られず.内腔は閉塞せず.病変周辺の胸膜肥厚や癒着がより広範囲に見られることが多いのに対し.癌性肺混濁は急速に進行し2～3カ月で混濁を形成し.内腔は完全閉塞し.対応する葉根元に腫瘤がしばしば見られ胸膜癒着はほとんど認められない。 診断には気管支鏡検査と喀痰細胞診が有効である。
(4) 肺門リンパ節結核は中枢性肺癌と混同しやすい。 肺門リンパ節結核は小児や若年者に多く.発熱.寝汗などの中毒症状がある。 一方.肺がんは中年以上の成人に多く.発生が早く.呼吸器症状が顕著です。 喀痰剥離細胞診やフィブリノスコピーが診断の助けになります。
8.奇形腫瘍：肺の奇形腫瘍は.結合組織.脂肪.腺.骨.リンパ組織に加え.軟骨を主構造とする混合型の良性腫瘍であります。 この腫瘍は年齢に関係なく発生しますが.主に若年層や中年層に多く見られます。 通常は無症状ですが.少数の患者さんに胸痛.咳.痰に血が混じるなどの症状が見られます。X線写真では.病変は肺の末梢の胸膜下にあり.境界は明瞭で滑らか.均質な塊で.時に石灰化斑を認めます。 腫瘍がより多くの脂肪組織で構成されている少数の症例では.腫瘤内に低密度領域が認められ.腫瘤の一部は葉状で.縁に複数の小さな結節が見え.時に典型的な “ポップコーン “の形の薄片状石灰化があり.識別が困難な場合は外科的検査を行う必要があります。