世界では.毎年30万人以上の膀胱がんが新たに発生し.人体で7番目に多い腫瘍.8番目に死亡率の高い腫瘍であり.人命安全に対する深刻な脅威となっています。欧米の治療ガイドラインや中国の治療ガイドラインの策定特性から.エビデンスに基づく医療が十分に認識され.実施されています。エビデンスに基づく医療の本質は.微妙な臨床症状から出発し.一歩一歩.まず単純.次に複雑.早期診断.早期介入を行うことである。腫瘍性疾患の診断と治療の原則は.予防志向.早期診断.早期治療であるべきである。早期診断では.早期の膀胱鏡下生検と術後2回目の経尿道的膀胱腫瘍電気外科的生検を重視する。早期治療方針は.外科的切除.膀胱灌流.放射線治療の組み合わせである。
I. 予防の問題
膀胱癌の原因は様々であり.膀胱癌の発生は複雑で多因子多段階の病態であり.内因性の遺伝因子と外因性の環境因子がある。明確な危険因子としては.喫煙と工業化学製品への長期暴露の2つが挙げられる。喫煙は膀胱癌の最も確実な危険因子であり.膀胱癌の約30％から50％は喫煙が原因であり.喫煙によって膀胱癌の危険率は2倍から4倍になり.危険率は喫煙の強さと期間に比例すると言われています。職業的要因は.膀胱がんの危険因子として最初に知られているもので.膀胱がんの約20％は.繊維.染料製造.ゴム化学.医薬品・農薬製造.塗料.皮革.アルミニウム・鉄・鋼鉄製造に関わる職業的要因によるものである。疫学的証拠によると.化学発がん物質が膀胱がんの原因因子であり.特に2-シング・ナフチルアミンや4-シング・アミノビフェニルなどの芳香族アミンはタバコや各種化学工業に広く含まれていることが示唆されている。タバコの代謝物は尿から排泄され.尿中の発がん性成分は膀胱上皮細胞の悪性化を誘導する。したがって.これらのタバコや工業用化学発がん物質の発生源因子における予防を強化することが.悪性変化を防ぎ.膀胱がんの発生率を低下させるために重要である。正常な膀胱上皮細胞の悪性化は.細胞のDNAの変化から始まる。膀胱癌の病因に関する現在の研究のほとんどは.遺伝子の変化に焦点を当てたものである。癌遺伝子と癌遺伝子の研究は.治療の入口だけでなく.予防の分野も豊かにする。
膀胱癌の早期診断について
血尿は膀胱癌の最も一般的な初期症状であり.特に再発性の無痛性血尿は.肉眼的血尿と顕微鏡的血尿のどちらで現れるかわからない。膀胱癌患者はまた.頻尿.尿意切迫.排尿痛.すなわち膀胱刺激徴候および骨盤痛を初発症状とし.これも膀胱癌によく見られる症状で.しばしばびまん性in situ癌または浸潤性膀胱癌に合併し.積極的な診断的膀胱鏡検査と病理生検が必要とされます。我々は.膀胱癌を考えるすべての患者に対して.早期の膀胱鏡検査と病理学的生検または診断的経尿道的切除術（TUR）を行うべきであることを強調する。非浸潤癌が疑われ.明確な粘膜異常がなく尿剥離性細胞診が陽性の場合は.ランダム生検を考慮する必要がある。筋層浸潤性膀胱癌の患者には.病変の範囲と重症度を判断するために.必要に応じて骨盤CT/MRIと骨シンチを選択することができる。診断手段としては.身体検査.定期的な尿検査.超音波検査.尿剥離細胞診.静脈内腎盂造影（IVU）.胸部X線の両方がある。また.尿中腫瘍マーカー検査も臨床的選択肢の一つである。腫瘍マーカーは感度が高いが.特に低悪性度膀胱癌の場合.尿剥離細胞診よりも特異度が低いのが一般的である。複数のマーカーを合理的に組み合わせて使用することで.互いに補完し合いながら感度・特異度を向上させることができ.早期診断や術後フォローアップの有力な根拠となる.非常に有効な非侵襲的膀胱癌検出法となり得る。
上記の画像診断.細胞診.病理診断の総合的な方法を応用することで.腫瘍の早期臨床診断.病理学的分類.臨床病期決定に貢献し.早期治療のための十分な根拠を提供することができるのです。
膀胱癌の早期治療について
膀胱癌の臨床病期によって.膀胱癌の治療は非筋肉浸潤性膀胱癌治療と筋肉浸潤性膀胱癌治療に分けられる。筋層非浸潤性膀胱がんや表在性膀胱がんは膀胱がん全体の75％～85％を占め.そのうちTaが70％.T1が20％.Tisが10％を占めています。経尿道的電気的膀胱腫瘍切除術（TUR sing BT）は.筋層非浸潤性膀胱上皮癌に対する主要な治療法である。経尿道的電気切除術には2つの目的がある：第1に.肉眼で見える腫瘍全体を切除すること.第2に.病理学的な等級付けと病期決定のために組織を除去することである。経尿道的除電は.正常な膀胱壁の筋組織が露出するまで腫瘍を完全に除去する必要がある。腫瘍切除後は.病理学的な病期分類と次の治療計画の決定を容易にするために.基底組織生検が推奨される。T1期膀胱癌の場合.2～6週間後に再度経尿道的切除術を行うことで.術後再発の確率が下がり.早期診断.早期治療が可能になることを確認した報告もあります。
非筋層浸潤性膀胱癌の早期髄腔内薬物注入療法は.低リスクの非筋層浸潤性膀胱尿路上皮癌では.維持膀胱注入療法をせずに術直後の膀胱注入化学療法を単回投与すればいいのである。中・高リスクの非筋層浸潤性膀胱尿路上皮癌に対しては.術後単回投与即時膀胱注入化学療法を行った後.フォローアップ化学療法剤またはBCG維持灌流療法が必要である。高リスクの非筋肉浸潤性膀胱尿路上皮癌に対しては.BCG膀胱灌流療法が望ましく.少なくとも1年間は維持する。
膀胱癌の早期かつ積極的な治療のもう一つの側面は.腫瘍の進行.複数の腫瘍の再発.およびTURBTと膀胱灌流療法に反応しなかったステージTisとT1G3腫瘍などの膀胱灌流療法に反応しなかった非筋層浸潤膀胱上皮癌に対する即時根治的全嚢切除の推奨によって示されています。現在の根治的膀胱摘出術の方法は.開腹手術と腹腔鏡手術に分けられる。腹腔鏡手術は開腹手術に比べ.出血量が少なく.術後疼痛が少なく.回復が早いのが特徴である。近年では.ロボット支援腹腔鏡下根治的膀胱摘出術により.より精密で迅速な手術が可能となり.出血量も少なくなっています。
膀胱の筋層浸潤性尿路上皮癌に対しては.リンパ節郭清を同時に行う根治的膀胱摘出術が望ましいとされています。尿道切除術を行うかどうかは.標本マージンに基づいて決定することができる。特殊な症例で膀胱を温存する手術は慎重に選択しなければならず.放射線療法や化学療法を併用し.綿密なフォローアップが必要である。
IV. 根治的膀胱全摘出術に対する尿路変向術
泌尿器科医は患者と十分にコミュニケーションをとり.合意を得た上で.腎機能の保護と患者のQOLの向上に留意して尿路変向術を決定する必要がある。尿路変向術には標準的な治療方針はありません。非制御式尿流転換.制御式尿流転換.膀胱再建など.いくつかの選択肢がある。
この10年間は.術後の患者さんの生活の質が高いことから.多くの治療センターで人工尿道の選択術として.人工膀胱切除術または膀胱再建術が用いられています。この術式の主な利点は.腹壁ストーマを必要とせず.腹圧や間欠的な洗浄カテーテルで尿を排泄できることである。デメリットは.夜間失禁と間欠的自己カテーテル挿入の必要性である。in situ新膀胱摘出術には回腸を使用することが推奨される。術前に男性では前立腺尿道組織の生検.女性では膀胱鏡下生検または術中凍結切片をルーチンに行い.術後は尿道鏡検査と尿剥離細胞診を定期的に実施することが望ましい。蓄尿式膀胱を用いた管理尿流転換が推奨される。in situ新生児摘出術の適応がない場合は.管理貯留膀胱も選択肢のひとつである。制御式膀胱は.大容量低圧膀胱への腸管脱血.逆流防止.排尿制御.および自己カテーテル挿入機能の原則を満たしている必要がある。制御不能な尿路変向術には回盲部膀胱切除術が推奨される。回盲部膀胱切除術は.簡単で安全かつ効果的な手術である。主な欠点は.腹壁ストーマと生涯にわたって採尿バッグを装着する必要があることである。
V. 化学療法と放射線療法は.主に膀胱癌の補助療法として使用されます。
全身化学療法は.転移性膀胱癌に対する標準的な治療法である。化学療法は白金製剤を含む化学療法レジメンを併用することが望ましく.MVACやGCレジメンが第一選択の化学療法レジメンである。化学療法や放射線療法は根治手術の選択的代替療法として用いられることがあるが.根治手術に比べると効果は低い。放射線治療の併用は膀胱温存の可能性を高める可能性があるが.注意深く経過観察する必要がある。
膀胱癌の経過観察について
膀胱がん患者の治療後のフォローアップの目的は.局所再発や遠隔転移をできるだけ早期に発見し.適応があり可能であれば早期に改善治療を開始することである。膀胱癌のフォローアッププロトコルは.予後評価と採用する治療法（TURBT.膀胱摘出術.尿路変向術など）によって決定されるべきである。膀胱鏡検査は.筋層非浸潤性膀胱癌のフォローアップにおけるゴールドスタンダードであり.泌尿器科医は患者が恐怖心を克服し.可能な限り膀胱鏡検査を受けられるように支援するべきである。異常が認められた場合は.病理学的生検を行うべきである。超音波検査.尿細胞診.IVUも非筋層浸潤性膀胱癌のフォローアップに有用であるが.膀胱鏡検査の位置づけや役割に完全に取って代わることはできない。筋層非浸潤性膀胱癌の患者はすべて術後3ヵ月目に最初の膀胱鏡検査を受けなければならないが.外科的切除が不完全な場合.外傷部位にインプラントがある場合.腫瘍が急速に進行している場合には.より早期の検査が必要である。その後の経過観察は.再発と腫瘍の進行のリスクによって決定されるべきである。患者が再発した場合は.治療後のフォローアッププログラムを再開する必要があります。根治的膀胱摘出術後の患者さんは.生涯にわたってフォローアップを受けるべきである。経過観察の間隔：pT1期では1年ごと.pT2期では6ヵ月ごと.pT3期では3ヵ月ごと。経過観察には.身体検査.血液生化学検査.胸部X線検査.超音波検査（肝臓.腎臓.後腹膜などを含む）を含むべきである。pT3期の患者には.6ヶ月ごとに骨盤内CT検査を選択することができる。尿管狭窄や上部尿路腫瘍の存在を除外するため.上部尿路の画像検査は任意である。尿路変向術後のフォローアップは.手術関連合併症.代謝性合併症.尿路感染症.二次腫瘍に重点を置いて行われる。
VII. 非尿道管上皮性膀胱癌の診断と治療
膀胱の非尿路上皮細胞癌は.膀胱の悪性腫瘍の中で比較的小さな割合を占めるが.一度診断されると治療がうまくいかないことが多い。膀胱の非ウロ上皮細胞がんには.扁平上皮がん.腺がん.小細胞がん.混合細胞がんなどがあります。膀胱の非ウロ上皮癌の治療の原則は.根治的な膀胱摘出術を選択することである。高悪性度.高病期の扁平上皮癌に対する術前放射線療法は予後を改善する可能性がある。膀胱臍部尿管腺癌に対しては拡大部分膀胱切除術を選択し.非臍部尿管腺癌に対しては根治的膀胱切除術の後に補助的
非臍帯尿管腺癌に対する根治的膀胱摘出術の後.補助放射線療法または（および）化学療法を選択することができます。病理学的病期がT3またはT4の膀胱小細胞癌は.術後補助化学療法を行うことができます。膀胱がんは不均一で予測不可能な生物学的挙動を示すため.臨床診断と治療は困難です。現在.筋層非浸潤性膀胱癌の早期診断.早期TURBTと膀胱灌流療法の併用による腫瘍の進行・再発防止.膀胱の温存.長期膀胱鏡によるフォローアップ.QOLの向上が国際的に強調されています。進行性尿路上皮膀胱癌.筋層浸潤性尿路上皮膀胱癌.非上皮細胞性膀胱癌に対しては.根治を目指し.腹腔鏡下膀胱全摘術.in situ新膀胱切除術にネオアジュバント化学療法または放射線療法を併用することが推奨されています。また.術後の経過観察も重要である。